PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN DIAGNOSA TUMOR LABIYA MAYORA

Tanggal Masuk : 15-01-2019 Jam Masuk : 10.48 WITA

Ruang/Kelas : Mutiara/III B No Bed :5
Tanggal Pengkajian : 15-01-2019 Jam Pengkajian: 12.00 WITA

1. Identitas
1.1 Nama Klien : Ny. R Nama Suami : Tn. S
1.2 Umur : 35 Tahun Umur : 42 Tahun
1.3 Suku Bangsa : Mandar/Indonesia Suku/Bangsa : Mandar/Indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SD Pendidikan : SD
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Muara Kintap Alamat : Muara Kintap
1.8 Status Perkawinan : Menikah Lama perkawinan : ± 7 Tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada bagian kemaluan dan terdapat benjolan sebelah
kiri, nyeri dirasakan ketika klien berjalan dan ketika buang air kecil. Klien
juga mengatakan tidak mengetahui tentang benjolan yang terdapat pada
kemaluannya.

2.2 Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada pengkajian tanggal 15 Januari 2019 pada jam 12.00 WITA, Klien
mengatakan nyeri pada daerah kemaluannya sejak 5 bulan yang lalu. Terasa
benjolan sebesar biji kacang dan terdapat nyeri tekan. Klien tidak tahan
dengan sakitnya dan inisiatif memeriksakan ke RS. Sesampai di RS klien
mendatangi Poli Kandungan jam 09.00 WITA, dan dianjurkan untuk MRS
untuk dilakukan tindakan operasi yaitu rencana Kauterisasi + Biopsi.
 Pengkajian skala nyeri sesuai PQRST

P : Nyeri bertambah ketika berjalan

Q: Seperti diiris-iris
R : Nyeri pada bagian labiya mayora
S : Skala 4 (Kategori skala sedang)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul ketika berjalan dan BAK

2.3 Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan sudah memiliki benjolan pada kemaluan sebelah kiri ±5
Tahun yang lalu namun tidak disertai rasa nyeri. Klien juga memiliki riwayat
ADHF ± 5 bulan yang lalu. Klien juga memiliki Dekubitus, dikarenakan klien
pernah dirawat di ruang ICU RSUD Hadji Boejasin Pelaihari selama ± 8 hari
lamanya karena penyakit ADHF yang dialami dan hampir membuat klien
meninggal dunia.
.
2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada memiliki penyakit yang serius seperti
Hipertensi, DM, Asma dan penyakit menular lainnya.

3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 Tahun Siklus Menstruasi : 28 Hari
Lamanya : 7 Hari Gangguan Menstruasi : Aminorhea

4. Riwayat Kontrasepsi
Klien memiliki riwayat penggunaan kontrasepsi suntik 3 bulan selama 7 tahun,
selama penggunaan kontrasepsi klien tidak mengalami keluhan apapun.

5. Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Gordon

5.1 Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Eye 4, Verbal 5, Motorik 6 (Composmentis)
TD : 100/70 mmHg Nadi : 64 x/menit
Suhu : 36,2ºc RR : 18 x/menit
5.2 Persepsi Terhadap Penyakit Dan Managemen Kesehatan
Klien dapat bersabar, klien menerima keadaan kondisi yang dialaminya dan
klien yakin dapat di sembuhkan dengan bantuan tenaga kesehatan.

5.3 Kognitif dan Perseptual

Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab dari kondisi yang dialaminya.

5.4 Persepsi Diri dan Konsep Diri

Klien berharap setelah sembuh nanti akan menjaga kesehatan dengan baik
dan menjaga gaya hidup sehari-hari.

5.5 Peran dan Hubungan

Hubungan klien dengan keluarga, Bidan, Perawat dan Dokter terjalin baik,
namun terkadang klien dalam hal berkomunikasi mengalami diorientasi ,
tetapi klien kooperatif dengan pengobatan yang diberikan.

5.6 Seksualitas Dan Reproduksi

Pada saat pengkajian klien mengatakan seksualitas masih bagus.

5.7 Koping Dan Mekanisme Stress

Harga diri klien tidak terganggu, klien percaya diri dan lebih tabah dalam
menghadapi keadaan yang saat ini dihadapi.

5.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit

Klien beragama islam, klien meyakini bahwa penyakit yang di derita cobaan
dari Allah SWT.

5.9 Kepala dan leher

Rambut : Keadaan rambut bersih, distribusi rambut merata, warna
rambut hitam bercampur putih (uban).
Mata : Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik
dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, sklera tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis, tampak hitam di bawah mata
 klien,tampak kantung mata.
Hidung : Fungsi penciuman klien baik, klien mampu membedakan
alkohol dan bau minyak kayu putih dan tidak adanya sekret di
hidung.
Mulut : Mulut tampak bersih, kebersihan gigi bersih dan tidak
menggunakan gigi palsu.
Telinga : Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan
telinga cukup bersih, fungsi pendengaran baik.
Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
5.10 Dada
Jantung
Inspeksi : Pergerakan dada tampak simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Pada dada kiri dan kanan terdengar sonor
Auskultasi : Bunyi jantung s1 dan s2, tidak ada suara jantung tambahan (s3
& s4)

Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada tampak simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil premitus seimbang
Perkusi : Pada dada kiri dan kanan terdengar sonor
Auskultasi : Pada saat auskultasi terdengar suara vesikuler

Payudara
Inspeksi : Ukuran payudara tampak simetris, Tidak tampak adanya
benjolan pada kedua payudara
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada kedua payudara

Putting Susu
Warna: Hiperpigmentasi
5.11 Abdomen
Inspeksi : Keadaaan umum abdomen baik, klien tidak
menggunakan alat bantu nafas seperti oksigen, dan
warna kulit hitam.
Palpasi : Tidak terdapat massa, turgor kulit elastis, dan tidak
terdapat asites dalam rongga perut.
Perkusi : Tidak terdapat bunyi tympani, hipertimpani, dan tidak
ditemukan pekak.
Auskultasi : Peristaltik usus 20x/ menit dan isi sesuai quadran
abdomen.

5.12 Fungsi Pencernaan

Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan : Nafsu makan klien baik
Antropometri : BB 46 kg TB : 150 cm
Asupan cairan : asupan cairan klien sehari 1500 ml

5.13 Istirahat Dan Kenyamanan

Pola Tidur
Dirumah : 13.00 WITA – 14.00 WITA
22.00 WITA – 05.00 WITA
Di RS : 12.30 WITA – 13.30 WITA dan 21.00 WITA
Pola Tidur Saat Ini : Klien tidur seperti biasanya, sesekali terbangun
ketika petugas kesehatan datang untuk
memberikan terapi pada jam tidur.

Keluhan Ketidaknymanan : Klien tidak bisa berbaring dikarenakan luka

dekubitus yang terdapat pada bagian pantat,
namun keadaan lukanya sudah membaik dan
kering.
5.14 Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi:
Klien tidak mengalami gangguan mobilisasi apapun, namun karena klien
terpasang infus sehingga membuat klien mengalami keterbatasan ketika
melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi untuk BAK ataupun BAB.
Klien dibantu oleh suami ketika ke kamar mandi.
 Skala aktivitas klien 3.
Ket :
Tingkat 0:Mampu merawat diri secara penuh / mandiri
Tingkat 1:Memerlukan menggunakan alat
Tingkat 2:Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3:Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan alat
Tingkat 4:Sangat tergantung total.

5.15 Ekstrimitasital
Varieses : Tidak ada variese pada semua ektremitas klien
Edema : Tidak terjadi edema pada klien

5.16 Perinium dan Genital

Vagina : Integritas kulit (+), Edema (+), Memar (-),
hematom (-)
Perinuem : Utuh
Tanda-tanda REEDA :
R (Kemerahan) : tidak
E (Bengkak) : tidak
E (Echimosis) : tidak
D (Discharge) : tidak
A (Aprproximate) : tidak
Kebersihan : Tidak tampak adanya darah pada vagina
Hemoroid : Tidak terjadi hemorrhoid pada klien
Nyeri : Ya

5.17 Eliminasi
BAK (Dirumah) : Dirumah BAK klien lancar tergantung banyaknya
minum
BAK saat ini : Klien ketika BAK lancar dengan frekuensi ± 4-5x,
tergantung banyaknya minum.
BAB (Dirumah) : BAB klien normal 1-2x sehari
BAB saat ini : Klien BAB normal seperti biasanya 1-2x sehari
6. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan 15 Januari 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,7 g/dl 12,00-17,00 g/dl
Leukosit 4,6 ribu/ul 4,00-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,91 juta/ul 4,00-5,30 juta/ul
Hematokrit 34,4 vol% 37,00-47,00
Trombosit 280 ribu/ul 150-450 ribu/ul
RDW-CV 13,7% 12,1-14,0%
RDW-SD 46,5 fL 35,0-56,0 fL
MPV 7,3 fL 6,5-12,0 fL
PCT 0,204% 0,108-0,282%
PDW 15,2 9,0-17,0
MCV 88,2 fL 75,0-96,0 fL
MCH 29,9 pg 28,0-32,0 pg
MCHC 34,0 33,0-37,0%
Gran% 30,8% 50,0-70,0%
Limfosit% 57,9% 25,0-40,0%
MID% 11,3% 4,0-11,0%
Grand# 1,4 ribu/ul 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 2,7 ribu/ul 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,5 ribu/ul 0,1-1,5 ribu/ul
Golongan Darah A

Pemeriksaan Radiologi Tanggal 15 Januari 2019

Rontgen Thorax

Hasil : Cor: Besar & bentuk normal

Pulmo: Tak tampak infiltrat
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Trachea tengah
Tulang-tulang tampak baik
Hemidiafragma kanan kiri normal
Kesimpulan: Secara radiologi cor & pulmo tak tampak kelainan.
7. Terapi
Obat Dosis Rasional
Sebagai penambah cairan dan elektrolit tubuh untuk
RL 20 tpm mengembalikan keseimbangan dan juga sebagai
jalur pemberian obat melalui IV.
Cefotxime adalah obat antibiotik sefalosporin yang
Cefotaxime 2x1 g berfungis untuk membunuh bakteri yang memicu
infeksi

8. Analisis Data
No Data Masalah keperawatan
1. DS: Nyeri akut b/d
1) Klien mengatakan nyeri pada bagian Agen cedera biologis
kemaluan dan terdapat benjolan sebelah kiri (00132)
2) Nyeri dirasakan ketika klien berjalan dan
ketika buang air kecil
P : Nyeri bertambah ketika berjalan
Q: Seperti diiris-iris
R : Nyeri pada bagian labiya mayora
S : Skala 4 (Kategori skala sedang)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
ketika berjalan dan BAK
DO:
1) Klien meringis ketika berjalan menuju
kamar mandi
2) Klien tampak menahan rasa sakitnya
3) Klien tampak tidak nyaman
2. DS Kerusakan integritas kulit b/d
1) Klien mengatakan terdapat luka dekubitus Kerusakan mekanis
pada bagian pantat (00046)
2) Klien mengatakan tidak bisa telentang
dikarenakan nyeri pada luka dekubitusnya
3) Klien mengatakan terganggu untuk
berbaring karena nyeri yang dirasakan pada
luka dekubitusnya

DO
1) Luka klien tampak membaik dan kering
2) Luka klien berdiamater ± 3 cm
 3) Klien tampak tidak nyaman ketika
berbaring
3. DO Resiko tinggi terhadap penurunan
1) Klien memiliki riwayat ADHF ± 5 bulan curah jantung b/d peningkatan
yang lalu afterload, vasokonstriksi, hipertrofi
2) Klien pernah mengalami koma dan dan iskemia miokard
dirawat diruang ICU karena penyakit (00029)
yang dalami
3) TTV
TD :100/70 mmHg
Nadi :64 x/menit
RR :18 x/menit
Suhu :36,2º C

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan cedera biologis
b. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi dan iskemia miokard
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis
9. Perencanaan Keperawatan
No.
Diagnosa
No. Diagnosa Nursing outcome Nursing intervention Rasional
Keperawatan
keperawatan
1. Nyeri 1. Kaji dengan 1. Untuk
00132 berhubungan Setelah melihat PQRS mengetahui
dengan agen dilakukan asuhan 2. Observasi reaksi tingkat nyeri
cedera keperawatan ketidaknyaman pasien
biologis dalam waktu 1x5 secara nonverbal 2. Untuk
menit nyeri mengetahui
terkontrol 3. Ajarkan teknik tingkat
relaksasi ketidaknyama
Kriteria Hasil: (menarik nafas nan dirasakan
a. Melaporkan dalam) oleh pasien
nyeri 3. Agar klien
berkurang 4. Kolaborasikan mampu
b. Penurunan dengan menggunakan
aktivitas pemberian teknik
nyeri analgetik nonfarmakolo
c. Ekspresi gi dalam
wajah rileks memanageme
nt nyeri yang
dirasakan.
4. Pemberian
analgetik
dapat
mengurangi
rasa nyeri
pasien

2. Resiko tinggi Setelah 1. Observasi 1. Mengetahui

00029 terhadap dilakukan tanda-tanda keadaan
peningkatan tindakan vital klien umum klien
curah jantung keperawatan 2. Auskultasi 2. Untuk
berhubungan diharapkan bunyi jantung mencegah
dengan penurunan curah (jika diduga ada terjadinya
peningkatan jantung tidak suara jantung curah jantung
afterload, terjadi tambahan) 3. Menurunkan
vasokonstriksi Kriteria Hasil : 3. Berikan stress dan
, hipertrofi dan 1. Tekanan lingkungan ketegangan
iskemia darah dalam yang tenang yang
miokardia batas normal dan nyaman mempengaruh
4. Lakukan tekanan darah
/terkontrol perekama EKG 4. Untuk
2. Irama dan mengetahui
frekuensi irama jantung
jantung klien
stabil
3. Akral hangat
4. Kulit tidak
pucat
5. CRT < 2
detik
6. Oedema
tidak ada
3. Kerusakan Setelah 1. Anjurkan pasien 1. Untuk
00046 integritas kulit dilakukan untuk mengurangi
berhubungan tindakan menggunakan penekanan
dengan pakaian yang pada luka
keperawatan
 kerusakan kerusakan longgar 2. Mencegah
mekanis integritas kulit 2. Anjurkan untuk terjadinya
membaik menjaga infeksi
kebersihan kulit berkepanjanga
Kriteria Hasil :
agar tetap bersih n
1. Integritas dan kering 3. Mengurangi
kulit baik 3. posisi yang tekanan pada
2. Tidak ada mengurangi luka
luka/lesi tekanan pada luka
pada kulit
3. Perfusi
jaringan baik
4. Menunjukka
n terjadinya
proses
penyembuha
n luka

10. Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal: Selasa, 15 Januari 2019
Nomor
Jam Paraf
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi tindakan
tindakan
keperawatan
1 1. Kaji dengan melihat
12.00 00132 PQRS 1. Klien mengatakan
Tindakan: nyeri yang dirasakan
Melakukan menganggu
WITA pengkajian PQRST 2. Klien tampak
P : Nyeri bertambah meringis
ketika berjalan 3. Klien tampak
Q: Seperti diiris-iris mengikuti arahan
R : Nyeri pada bagian yang diberikan
labiya mayora
S : Skala 4 (Kategori
skala sedang)
T : Nyeri dirasakan
hilang timbul
ketika berjalan dan
BAK

2. Observasi reaksi
ketidaknyaman secara
nonverbal
Tindakan:
Mengetahui tingkat
ketidaknyamanan
yang dirasakan oleh
pasien, yaitu dengan
melihat ekspresi yang
ditunjukkan oleh
pasien, dan
didapatkan hasil
ekspresi klen meringis
 3. Ajarkan teknik
relaksasi (menarik
nafas dalam)
Tindakan:
Mengajarkan nafas
dalam dengan
meminta klien untuk
menarik nafas dan
tahan selama 3 detik
kemudian hembuskan
lewat mulut secara
perlahan
2 1. Observasi tanda-tanda 1. Hasil TTV
12.10 00029 vital klien
TD :100/70 mmHg
Tindakan:
WITA Memantau tanda- Nadi :64 x/menit
tanda vital klien agar
RR :18 x/menit
keadaan umum klien
terkontrol Suhu :36,2º C
2. Tidak terdapat
2. Auskultasi bunyi
bunyi jantung
jantung (jika diduga
tambahan
ada suara jantung
3. Klien tampak
tambahan)
nyaman dan rileks
Tindakan:
4. Hasil EKG
Melakukan auskultasi
Sinus rhytm
untuk mengetahui
suara jantung
tambahan

3. Berikan lingkungan
yang tenang dan
nyaman
Tindakan:
Memberikan
ketenangan seperti
menganjurkan
keluarga klien yang
lainnya untuk tidak
membuat keributan
didalam ruang
perawatan

4. Lakukan perekaman
EKG
Tindakan:
Lakukan perekaman
EKG untuk
mengetahui irama
jantung klien

3 1. Anjurkan pasien
12.20 00046 untuk menggunakan Klien tampak memahami
pakaian yang longgar dengan instruksi ataupun
WITA Tindakan: informasi yang
Menganjurkan untuk disampaikan
menggunakan pakaian
yang longgar seperti
 baju kaos, daster
ataupun baju tidur

2. Anjurkan untuk
menjaga kebersihan
kulit agar tetap bersih
dan kering
Tindakan:
Memberikan
informasi tentang
perawatan luka agar
mencegah terjadinya
infeksi

3. posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
Tindakan:
Menginstruksikan
untuk melakukan
miring kanan dan
miring kiri

11. EVALUASI KEPERAWATAN ( CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari/Tanggal: Selasa, 15 Januari 2019
Respon Respon Analisis Perencanaan
Jam Nomor Paraf
No. Subjectif Objektif Masalah Selanjutnya
Evaluasi Diagnosa
(S) (O) (A) (P)
1. 1. Klien Klien Masalah Intervensi
13. 00 00132 mengatakan tampak teratasi dihentikan
nyerinya rileks
WITA berkurang
dari skala 4
menjadi 3
2. Klien
mengatakan
mulai
nyaman
2. 1. Klien Klien Masalah Intervensi
13.00 00029 mengataka tampak teratasi dihentikan
n nyaman nyaman dan
WITA dengan rileks
lingkungan
yang
tenang
sehingga
memudahk
an klien
untuk
beristirahat
 Pelaihari, 17 Januari 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Yuliani Budiarti, Ns.,M.Kep,.Sp.Mat) (Yenni Roneka Sari, S.Kep., Ns)