ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah perawatan luka kotor
Nama klien : Ny. J
Diagnosa medis : Diabetes Mellitus Tipe 2

2. Diagnosa keperawatan:
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan agen cedera kimiawi (412 NANDA
2018-2020)

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

Tindakan Keperawatan Rasional
a. Persiapan alat  Setiap tindakan yang akan dilakukan
1. Set instrumen (2 pinset: anatomis oleh seorang perawat harus disiapkan
dan sirurgis), kom steril, kassa peralatannya terlebih dahulu.
steril  Mencegah dan meminimalkan
2. Handscoon bersih dan steril penyebaran mikoorganisme
3. Nacl 0,9%
4. Perlak
5. Hipafiks
6. Gunting

b. Tahap pra interaksi  Menerapkan etika keperawatan

1. Verifikasi order  Mencegah transmisi mikroorganisme
2. Mencuci tangan  Memudahkan perawat melakukan
3. Mendekatkan alat tindakan

c. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan  Menerapkan komunikasi teraupetik
memperkenalkan diri  Mencegah kecemasan pada klien
2. Menjelaskan tujuan dan kontrak ketika akan dilakukan tindakan
 waktu  Mengetahui tingkat pemahaman klien
3. Memberikan kesempatan klien  Klien dapat bersedia ketika akan
untuk bertanya dilakukan tindakan karena mengetahui
4. Menanyakan kesediaan klien tujuan tindakan tersebut
untuk dilakukan tindakan

d. Tahap Kerja  Menutup sampiran

1. Menjaga privasi klien  Klien merasa nyaman dan rileks ketika
2. Mengatur posisi klien senyaman dilakukan tindakan
mungkin  Menjaga kesterilan agar perawat
3. Memakai sarung tangan bersih maupun klien tidak terkontaminasi
 Menjaga kebersihan tempat tidur
4. Pasang perlak/pengalas
5. Melepas perban yang menempel di
luka klien  Mengetahui kondisi luka
6. Kaji kondisi luka klien
7. Masukan cairan Nacl ke dalam
kom  Menerapkan etika keperawatan
8. Lepaskan hanscoon bersih dan
pakai sarung tangan steril
9. Masukkan kassa steril ke dalam
kom yang berisi cairan Nacl  Membersihkan luka agar
10. Irigasi luka dengan cairan Nacl mikroorganisme berkurang
11. Bersihkan luka dengan kassa yang  Luka harus dibersihkan dengan teknik
sudah dibasahi dengan Nacl aseptik agar tetap terjaga
12. Keringkan luka dengan kassa steril kebersihannya
13. Tutup luka dengan kassa steril dan  Agar luka tetap lembab dan tidak
hipafiks basah
14. Rapikan pasien
15. Rapikan alat
16. Lepas sarung tangan
17. Cuci tangan 6 langkah
 e. Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil dari tindakan
 Mengetahui perasaan klien setelah
yang telah dilakukan
dilakukan tindakan
2. Menanyakan respon klien
3. Berpamitan dengan pasien dan
 Dokumentasikan setiap tindakan yang
keluarga
dilakukan
4. Mencatat kegiatan yang telah
dilakukan dicatatan keperawatan

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:
a. Terjadinya infeksi akibat kontaminasi dari perawat ke klien
b. Klien merasa nyeri akibat tekanan yang dilakukan perawat saat perawatan luka

Pencegahan :
a. Sebelum melakukan tindakan dan kontak dengan pasien perawat harus mencuci
tangan 6 langkah dan memakai sarung tangan
b. Lakukan teknik distraksi pada saat melakukan tindakan perawatan luka

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

a. Mempercepat penyembuhan luka
b. Mencegah meluasnya infeksi
c. Mengurangi gangguan rasa nyaman nyeri

6. Hasil yang didapat dan maknanya:

Hasil: Setelah dilakukan perawatan, luka klien membaik dan bersih
Makna: klien merasa nyaman setelah dilauan perawatan luka dan tidak terjadi tanda-tanda
infeksi pada luka tersebut

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah/ diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi):
Mandiri: memberikan edukasi tentang perawatan luka
Kolaborasi: memberikan antibiotik ceftriaxone 2x1 g IV dan metformin 500 mg
 Banjarmasin, 27 September 2018

Ners muda,

(Hadijatul Jannah)

Preseptor klinik,

(Muthaharah, S.Kep.,Ns)