Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST

OP TYMPANOPLASY DI RUANG KANA A
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Dosen Pembimbing:

Popy Siti Aisyah, S.Kep., Ners., M.Kep.

Oleh
Alfiansyah Saepul Haqiem
012015004

Untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2018

0
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
POST OP TYMPANOPLASY DI RUANG KANA A
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. A
Tanggal Lahir : Bandung, 23 Maret 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp,Sindangwargi
Pekerjaan :
Agama : Islam
Pendidikan :
Status : Belum Kawin
Nomor RM : 0001677713
Diagnosa Medis : Membran Timpani Perporasi
Tanggal Pengkajian : 24 April 2018
Tanggal Masuk RS : 20 April 2018

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki –laki
Pendidikan : -
Hubungan dengan Pasien : Kaka
Alamat : Kp,Sindangwargi

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri di telinga sebelah kanan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sudah merasakan nyeri telingan sebelah kanan sekitar 4
tahun yang lalu akibat tertendang bola, 2 bulan SMRS klien mengatakan

1
 nyeri dengan keluarnya cairan dari telinga, neyri di rasakan seperti tertusuk-
tusuk, skala nyeri 2 (0-10), nyeri di rasakan pada saat klien melalukan
aktivitas,klien tidak tau penyebab datangnya nyeri, dan klien ke RS
CIBABAT dan meminta rujukan untuk di operasi di RSHS.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi, HIV/AIDS atau penyakit
turunan lainya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan ayah klien mempunyai hipertensi dan kaka klien
mengalami operasi yang sama.
4. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Data Psikologis
Status Emosi
Klien dapat menerima keadaan dirinya sekarang
penyakitnya sekrang.
b. Data Sosial
Klien dapat berinteraksi dengan keluarga,dan petugas kesehatan
c. Data Spiritual
Klien adalah seorang muslim. Keluarga klien menganggap penyakitnya
sebagai cobaan dari Allah SWT. Dan selama sakit proses ibadah klien jadi
terhambat.

d. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebiasaan Di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi, sayur, daging, buah- 
buahan
 Frekuensi  2-3x sehari  3x sehari
 Porsi  1 porsi  I porsi
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada

2
 Minum
 Jenis  Air putih  Air putih
 -
 Frekuensi  1500 cc  -
 Jumlah (cc)  Tidak ada  1000 cc
 Keluhan  Tidak ada

2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1-2x/hari  1-2x/hari
 Warna  Kuning , kecoklatan  Kuning , kecoklatan
 Konsistensi  Lembek berbentuk  Lembek berbentuk
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
BAK
 Frekuensi  -  -
 Warna  Kuning jernih  Kuning jernih
 Jumlah (cc)  - 
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur  23.00  22.00
o Malam, pukul  Klien jarag tidur siang  Klien jarag tidur siang
o Siang, pukul  7-8 jam  5-6 jam
 Lamanya  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
 Keluhan
4 Kebiasaan diri
 Mandi  2x sehari  2x sehari
 Perawatan kuku  1x minggu  Belim gunting kuku
 Perawatan gigi  2x sehari  2x sehari
 Perawatan rambut  2 hari 1x  Belum keramas
 Ketergantungan  Mandiri  Dibatu keluarga da
perawat

e. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum : Lemas
Kesadaran : Compos Mentis - GCS 15 (E4M5V6)
Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg
HR = 82 kali/menit
RR = 21 kali/menit
3
 S = 36,4OC
Status Antopometri : BB = 45kg
TB = 152cm
IMT =

b. Sistem Pernapasan
Suara napas vesikuler, ronchi (-), Wheezing (-) , pengembangan dada
simetris, PCH (-), RR 21 kali/menit,tidak ada retraksi dada, tidak memakai
otot bantu nafas, irama reguler.
c. Sistem Kardiovaskular
Edema (-), Asites (-), Kardiomegali (-), suara jantung S1 dan S2, peningkatan
JVP (-) nadi 82x/ menit, TD 120/80 mmHg, akral hangat, CRT < 2 detik,
irama jangtung reguler.
d. Sistem Pencernaan
Bentuk abdomen Supel, tidak ada nyeri di 4 kuadran, mual (-), muntah (-),
Bising usus (+), mukosa bibir lembab, defekasi lancar, Konsistensi feses
lembek berbentuk, warna feses kuning kecoklatan.
e. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
f. Sistem Perkemihan
Warna urin kuning jernih, tidak ada massa pada kandung kemih.

g. Sistem Persarafan
Nomor Nama Jenis Fungsi
I Olfaktorius Sensori Fungsi penciuman klien baik
II Optik Sensori Klien bisa melihat jarak dekat dengan
jelas
III Okulomotor Motorik Bentuk pupil isokor, Refleks cahaya
(+/+), dapat menggerakan bola mata
IV Troklearis Motorik Klien dapat membuka dan menutup

4
 mata
V Trigeminus Gabungan Klien dapat membuka dan menutup
mulut
VI Abdusen Motorik Klien dapat menggerakan pundak
VII Fasialis Gabungan Fugsi pengecapan klien baik, pasien
VIII Vestibulokoklearis Sensori Fungsi pendengaran klien baik
IX Glosofaringeus Gabungan Uvula ada di tengah
X Vagus Gabungan Refleks menelan (+)
XI Aksesorius Motorik Klien dapat membuat ekspresi wajah
XII Hipoglossus Motorik Lidah klien dapat menjulurkan dan
menggerakan lidahnya

h. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot klien pada ekstremitas atas (5/5) ekstremitas bawah (4/4),
refleks patella (+/+)
i. Sistem Integumen
Turgor kulit normal elastis,pertumbuhan bulu merata,tidak di temukan viting
edema,terdapat luka jahitan post Op tympanoplasty bagian telinga kanan.

f. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Nilai interpretasi
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Tanggal 12 April 2018
Hematologi
- Hemoglobin 16,3 13,5 ~ 17,5 g/dL Normal
- Hematokrit 48,2 40 ~ 52 % Normal

5
 Nilai interpretasi
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
- Eritrosit 5,49 4,5 ~ 6,5 juta/uL Normal
- Lekosit 6,85 4400 ~ 11300 /mm3 Normal
- Trombosit 208000 150000 ~ /mm3 Normal
450000
Index Eritorsit
- MCV 87,8 80 ~ 100 fL Normal
- MCH 29,7 26 ~ 34 pg Normal
- MCHC 33,8 32 ~ 36 % Normal
Hitung Jenis Lekosit
- Basofil 0 0~1 % Normal
- Eosinofil 2 1~6 % Normal
- Batang 0 3~5 % Rendah
- Segmen 46 40 ~ 70 % Normal
- Limfosit 44 30 ~ 45 % Normal
- Monosit 8 2 ~ 10 % Normal
Kimia Klinik
- Ureum 18,0 15 ~ 50 mg/dL
- Kreatinin 0,94 0,7 ~ 1,2 mg/dL
- Natrium (Na) 143 135 ~ 145 mEq/L
- Kalium (K) 5,61 3,6 ~ 5,5 mEq/L

b. Program Terapi
Tanggal 24 April 18
 Ceftriaxone 1xgr IV Ranitidin 2x1 mg IV
 Ketorolak 2x1 mg IV

B. ANALISA DATA
No. Data Subjektif Etiologi Masalah
1. DS: Prosedur bedah Nyeri akut
 Klien mengeluh
nyeri seperti Terdapat luka post OP
ditusuk –tusuk tympanoplasty
jarum

6
 DO: Keluaranya mediator kimiawi nyeri
 Skala nyeri 2
(0-10) Rangsangan di terima reseptor
 Terdapat luka
Nyeri di ujung sarap perifer
4cm post op
Tympanoplasty
 TD : 120/80 Rangsangan nyeridi presepsikan di
mmHg cortex serebri
 HR : 82 x/menit
 RR : 21 x/menit
 S : 36,4OC nyeri akut
4 DS: Prosedur bedah Resiko infeksi
DO:
 Terdapat luka
Jaringan rusak
4cm post op
Tympanoplasty
 TD : 120/80 Mudah terpajan agen infeksi
mmHg
 HR : 82 x/menit resiko infeksi
 RR : 21 x/menit
 S : 36,4OC
 Leukosit 6,85
 Hb : 16,3
 Ht : 48,2

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (Prosedur Bedah)

2. Resiko infeksi

7
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.. A Ruangan : Kana A
No. Medrek : Diagnosa Medis : Membran Timpani
0001677713 Perporasi

Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor tanda – tanda vital setiap 8 jam 1) Perubahan tanada- tanda vital
cedera fisik (Prosedur keperawatan selama 3 x 24 jam adalah salah satu indikator adanya
2) Monitor skala nyeri setiap 4 jam
Bedah) nyeri berkurang dengan kriteria: dari nyeri
a. Nyeri skala 1-2 (0-10) 3) Berikan lingkungan yang tenang untuk
2) Untuk mengetahui efektivitas dari
b. Tanda tanda vital dalam
beristirahat
program terapi yang diberikan
rentang normal 4) Posisikan klien dalam posisi yang
c. Klien megatakan nyeri 3) Lingkungan yang tenang dapat
nyaman
berkurang 5) Ajarakan klien teknik relaksasi (tarik menguragi potensi stressor
d. Klien mampu beristirahat
napas Dalam) 4) Posisi yang nyaman dapat
e. Klien mampu mengontrol
mengurangi timbulnya nyeri
nyeri
5) Teknik tarik napas dalam memicu
6) Lanjutkan kolaborasi pemberian
adanya vasodilatasi pembuluh
analgetik keterolak 2 x 1 ampul (IV)
darah shingga dapat mengalirkan
7) Lanjutkan kolaborasi pemberian lebih banyak oksigen dan
ranitidin 2 x 1 ampul meningkatkan rasa rileks
6) Keterolak dapat megurangi
persepsi nyeri langsung di saraf

8
 pusat (otak)
7) Ranitidin dapat mengurangi mual
yang ditimbulkan dari efek
samping tramadol

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan i. Monitor adanya tanda – tanda infeksi 1. Mengetahui tanda – tanda
keperawatan selama 3 x 24 jam (pus, bau, kemerahan, bengkak)
ii. Monitor tanda – tanda vital stiap 8 jam
tidak ada tanda – tanda infeksi 2. Tanda – tanda vital yang abnormal
kriteria: adalah suatu indikator adanya
a. Suhu tubuh tetap dalam iii. Lakukan perawatan luka dengan NaCl 0.9
infeksi
rentang normal (36.5 % dan ganti balutan luka setiap 2 hari
3. Keadaaan luka yang kering
0
-37,5 C) sekali
meminimalisir resioko terjadinya
b. Tidak ada pembengkakan di iv. Pertahankan teknik aseptik pada saat
pajanan agen infeksi
area luka perawatan luka
c. Tidak ada pus di area luka v. Ganti linen setiap hari 4. Teknik aseptik mengurangi resiko
d. Tidak ada bau di area luka
pajanan agen infeksi
e. Leukosit (44 ~ 11 10^3/uL) vi. Jelaskan kepada klien dan kelarga tetang
f. Hb (13,5 ~ 17,5 g/dL) 5. Untuk mempertahankan lingkungan
tanda - tanda infeksi
vii. Lanjutkan kolaborasi pemberian yang bersih
cefriaxone 1 x 1 gr (IV) 6. Agra klien dan keluarga
mengetahui tanda –tanda infeksi
7. Cefriaxone menghambat sintesis
pertumbuhan bakteri

9
10
11