BUPATI KEBUMEN
PROVINSI JAWA TENGAH
TENTANG
BUPATI KEBUMEN,
MEMUTUSKAN:
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
3
4
23. Pelayanan Day Care adalah pelayanan pasien untuk observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan/atau upaya
pelayanan kesehatan lain yang menempati tempat tidur selama maksimal 12
(dua belas) jam.
24. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang
diberikan kepada pasien dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi
wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta
rehabilitasi lainnya.
25. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk
konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
26. Pelayanan Mediko-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan
kepentingan hukum.
27. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang
menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
28. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa
pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.
29. Tindakan Medik Cito adalah tindakan pelayanan kesehatan yang bersifat segera
untuk menghindari seseorang dari kematian atau cacat.
30. Instalasi Gawat Darurat adalah tempat pelayanan medik yang menangani
kasus-kasus kedaruratan medik dan kegawatan medik.
31. Ruang Perinatal adalah tempat merawat bayi baru lahir dari ibu yang
melahirkan secara normal maupun melahirkan dengan tindakan, dengan berat
badan lahir normal (lebih dari 2.500 gram) maupun bayi berat lahir rendah
(kurang dari 2.500 gram).
32. Ruang Pemulihan (Recovery Room) adalah tempat khusus bagian anesthesi
yang merawat pasien bedah dengan pembiusan dalam sampai tanda-tanda vital
membaik.
33. Instalasi Rawat Intensif adalah suatu tempat yang melaksanakan pelayanan
medik dan perawatan intensif.
34. Perawatan dan Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan perawatan jenazah yang
dilakukan oleh RSUD untuk kepentingan pelayanan jenazah dan pemakaman
diluar kepentingan proses peradilan.
35. Ambulance Care Unit adalah pelayanan dengan menggunakan mobil ambulan
penjemputan atau pengantaran rujukan pasien menggunakan kendaraan
ambulance.
36. Penjamin adalah instansi atau lembaga atau badan hukum atau seseorang
sebagai penanggung jawab atas pembayaran Retribusi terhadap seseorang yang
menggunakan atau mendapat pelayanan di RSUD.
37. Wajib Tarif adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan
perundang-undangan tarif diwajibkan untuk melakukan pembayaran tarif.
BAB II
Pasal 2
Pasal 3
BAB III
PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 4
(1) Kegiatan pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokkan berdasarkan
tempat pelayanan dan jenis pelayanan.
(2) Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas palayanan
rawat jalan, pelayanan rawat inap, dan pelayanan rawat darurat.
(3) Tempat pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi
poliklinik, medical check-up, pelayanan Hemodialisa.
(4) Tempat pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
meliputi ruang perawatan, kamar operasi, ruang perawatan intensif, ruang
bersalin, ruang perawatan sehari (one-day care), dan ruang perawatan
siang hari (day care).
(5) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas
pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan pelayanan non medis.
Pasal 5
(1) Jenis pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (5)
meliputi :
a. Pemeriksaan dan konsultasi.
b. Visite dan konsultasi.
c. Tindakan medis operatif.
d. Tindakan medis non-operatif.
e. Persalinan.
(2) Pemeriksaan dan konsultasi merupakan pelayanan medis yang dilakukan di
rawat jalan dan rawat darurat.
(3) Visite dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan
pelayanan medis yang dilakukan di ruang rawat inap, dan rawat intensif.
(4) Tindakan medis operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
c merupakan tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum,
regional atau pembiusan lokal yang meliputi :
a. Tindakan medis operatif kecil.
b. Tindakan medis operatif sedang.
c. Tindakan medis operatif besar.
d. Tindakan medis operatif khusus.
(5) Tindakan medis non-operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
d merupakan tindakan medis tanpa pembedahan yang meliputi:
a. Tindakan medis non-operatif kecil.
b. Tindakan medis non-operatif sedang.
c. Tindakan medis non-operatif besar.
d. Tindakan medis non-operatif khusus.
(6) Jenis pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e terdiri
atas persalinan normal atau persalinan dengan tindakan per-vaginam dan
pelayanan bayi baru lahir.
Pasal 6
5
6
Pasal 7
(1) Pelayanan laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a
terdiri atas:
a. Pemeriksaan patologi klinik;
b. Pemeriksaan patologi anatomi;
c. Pemeriksaan mikrobiologi klinik.
(2) Pelayanan rehabilitasi medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat
(2) huruf e terdiri atas:
a. Pelayanan rehabilitasi medis;
b. Pelayanan rehabilitasi psikososial; dan
c. Pelayanan ortotik/prostetik.
(3) Pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf g
terdiri atas:
a. Pelayanan farmasi klinis;
b. Pelayanan farmasi non-klinis.
(4) Jenis pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat
(2) huruf j terdiri atas:
a. Perawatan dan penyimpanan jenazah;
b. Konservasi jenazah;
c. Pelayanan jenazah lainnya.
(5) Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf b, huruf
c, huruf d, huruf f, huruf h, dan huruf i, masing-masing merupakan satu
kesatuan pelayanan.
Pasal 8
6
7
operasional.
BAB IV
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 9
BAB V
PELAYANAN DENGAN PENJAMIN
Pasal 10
Pasal 11
Ditetapkan di Kebumen
pada tanggal
WAKIL BUPATI KEBUMEN,
YAZID MAHFUDZ
Diundangkan di Kebumen
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KEBUMEN
7
8
TENTANG
BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PREMBUN
JASA JASA
TARIF
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
B. Administrasi Pendaftaran
JASA JASA
TARIF
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Kartu Pasien Baru PVC 5.000 2.000 7.000
2 Billing Sistem 2.000 1.000 3.000
Adminitrasi pendaftaran 2.500 2.000 4.500
3
pasien baru
2.500 1.000 3.500
Administrasi pendaftaran
4
pasien lama
D. Besaran tarif sehari/one day care bagi pasien oleh karena penyakit yang
diderita dan/atau kondisi kesehatan harus dilaksanakan observasi
kesehatan selama 12 (dua belas) jam sampai dengan sehari ditetapkan sebesar
tarif rawat inap Kelas I.
E. Besaran tarif day care bagi pasien oleh karena penyakit yang diderita
dan/atau kondisi kesehatan harus dilaksanakan observasi kesehatan
maksimal selama 12 (dua belas) jam sampai dengan sehari ditetapkan sebesar
50% (lima puluh persen) tarif rawat inap Kelas I.
8
9
(Rp.)
1 Kelas III 36.000 9.000 45.000
Keterangan:
a. Akomodasi meliputi: kamar, listrik, air dan tidak termasuk makan, obat
dan tindakan.
b. Biaya Akomodasi Perawatan bayi normal adalah ½ (setengah) kali Tarif
kelas yang ditempati ibunya.
c. Biaya Akomodasi Perawatan bayi tidak normal adalah sama dengan Tarif
kelas ibunya.
JASA
JASA SARANA TARIF
NO URAIAN PELAYANAN
(Rp.) (Rp.)
(Rp.)
Keterangan:
Biaya Administrasi Rekam Medis Pasien Rawat Inap dikenakan satu kali
selama perawatan.
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
A.1. Tarif Visite atau Konsultasi Dokteruu
Dokter Spesialis
9
10
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
3 Kelas I 10.000 50.000 60.000
Dokter Umum
Sederhana
Kecil
Sedang
10
11
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
3 Kelas I 30.000 182.000 212.000
Khusus
Punctie Pleura/Ascites
Pterigium
Detoksifikasi Opiat
CVP
11
12
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
2 Kelas II 27.000 108.000 135.000
Resusitasi di OK/VK
12
13
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
3 Kelas I 35.000 301.000 336.000
Keterangan:
a. Visite oleh dokter umum maka jasa pelayanan diperhitungkan sebesar 50%
(lima puluh persen) dari jasa pelayanan dokter spesialis.
b. Tindakan/visite dokter spesialis/umum di Ruang Rawat Instensif sebesar
150% (seratus lima puluh persen) tindakan/visite di asal kelas pasien.
c. Jasa pelayanan konsultasi via telepon tanpa kehadiran dikenakan 50% (lima
puluh persen) dari Tarif konsultasi langsung dan maksimal dikenakan 3 (tiga)
kali dalam sehari untuk dokter yang sama.
d. Tarif tindakan anastesi sebesar 45% kali tindakan dokter bedah.
e. Tarif pelayanan tindakan Cyto adalah 150% dari tarif tindakan normal.
14
15
15
16
16
17
Besar
Khusus
Recovery Room
Pelayanan CSSD
Keterangan:
a. Tindakan kategori Tindakan Medis Operatif Kecil yang dikerjakan dengan
Anastesi Spinal atau Anastesi Umum minimal menjadi kategori Tindakan
Medis Operatif Sedang.
b. Tarif Pelayanan CSSD berlaku untuk semua kelas perawatan, dikenakan satu
kali selama operasi.
c. Pelayanan CSSD dari pasien rawat inap maupun rawat jalan diperhitungkan
½ (setengah) dari CSSD Kategori Kecil.
17
18
d. Tarif pelayanan tindakan Cyto adalah 150% dari tarif tindakan normal.
e. Tarif tindakan anastesi sebesar 45% kali tindakan dokter bedah.
18
19
19
20
25
26
26
27
27
28
29
30
30
31
31
32
Endoscopi
Operasi Khusus
CAPD
Keterangan:
Rincian tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokkan ke
tindakan yang sejenis.
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Kecil.
32
33
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Sedang
Besar
Khusus
33
34
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
e. Resusitasi Neonatus
g. Manual Placenta/Eksplorasi
34
35
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
h. Memasang Laminaria
i. CTG
k. Memasang Pesarium
35
36
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
m. Papsmear
p. Visum
36
37
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
r. Rehidrasi Ketat
t. DC Syok/Cardioversi
v. Sampling Bga
37
38
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
y. Sircumsisi
38
39
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
ee. Krikotiroidektomy
39
40
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
40
41
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
mm Fototherapi
.
1 Kelas III 22.000 101.000 123.000
41
42
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
tt. Flebotomi
42
43
JASA JASA
KATEGORI TARIF
NO SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Keterangan:
a. Jasa tindakan di Instalasi Rawat Intensif sebesar 150% (seratus lima puluh
persen) tindakan di bangsal, bila pasien berasal dari IGD di setarakan kelas II.
b. Jasa Tindakan khusus berlaku untuk semua kelas perawatan.
44
45
47
48
Keterangan:
a. Rincian tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokkan ke
tindakan yang sejenis.
b. Tindakan yang sama pada satu pasien, maksimal dibilling tiga kali per
hari.
48
49
441.00
2 Kelas II 77.000 518.000
0
77.000 606.00
3 Kelas I 683.000
0
77.000 772.00
4 VIP 849.000
0
Keterangan:
a. Pertolongan persalinan abnormal/patologis ditetapkan sebesar 150% (seratus
lima puluh persen) Tarif persalinan normal.
b. Persalinan abnormal/patologis meliputi:
1. Partus dengan vacum ekstraksi;
2. Partus dengan forcep ekstraksi;
3. Partus dengan induksi;
4. Partus dengan kelainan letak presentasi; dan
5. Partus dengan embriotomi.
c. Untuk Tarif pelayanan bayi baru lahir normal ditetapkan ½ (setengah) dari
Tarif sesuai kelas pelayanan rawat inap ibu.
d. Untuk Tarif pelayanan bayi baru lahir tidak normal ditetapkan sama dengan
Tarif pelayanan kelas II.
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Sederhana
Kecil
Sedang
49
50
JASA JASA
NO KATEGORI TARIF
SARANA PELAYANAN KETERANGAN
TINDAKAN (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Kelas III 43.000 52.000 95.000
Besar
Khusus
50
51
Hematologi lengkap
1 16.500 17.000 20.500 25.000 29.000 33.000
(Analyser)
Sedang
Gula darah
11 4.000 10.000 12.000 14.000 16.500 19.000
sewaktu
52
53
Morfologi Darah
27 13.000 60.000 71.000 82.500 94.000 106.000
Tepi
Elektrolit (Na, K,
35 15.000 36.500 43.000 50.000 58.000 65.000
Cl)
Khusus
Sampling Darah
11 4.500 4.000 5.000 6.000 7.000 7.500
Kapiler
Sampling Darah
12 5.000 5.000 6.000 6.500 7.000 7.500
Vena
Keterangan:
a. Untuk Tindakan Khusus nomor 13 sampai dengan nomor 19 Jasa Sarana
sudah mencakup Bahan Medis Habis Pakai.
b. Untuk tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokkan ke
tindakan yang sejenis.
54
55
55
56
Abdomen 2
2 69.000 54.000 70.000 87.500 105.000 105.000
posisi
Abdomen
3 37.000 27.500 35.000 43.500 52.500 52.500
polos
Antebrachii
4 58.500 103.000 131.500 164.000 197.000 197.000
AP/Lat D/S
Antebrachii
5 40.000 43.500 56.000 70.000 84.000 84.000
AP/Lat D
Antebrachii
6 40.000 43.500 56.000 70.000 84.000 84.000
AP/Lat S
Ankle joint
7 58.500 103.000 131.500 164.000 197.000 197.000
AP/Lat D/S
Ankle joint
8 39.000 43.500 56.000 70.000 84.000 84.000
AP/Lat D
Ankle joint
9 39.000 43.500 56.000 70.000 84.000 84.000
AP/Lat S
Artic.Cubiti
10 75.000 67.500 90.000 112.500 135.000 135.000
D/S
Artic Cubiti
11 40.000 34.000 45.000 56.000 67.500 67.500
D
Artic.Cubiti
12 40.000 34.000 45.000 56.000 67.500 67.500
S
BNO
(abdomen
15 37.000 24.000 33.000 42.000 50.000 50.000
dgn
persiapan)
Clavicula
16 69.000 53.000 70.000 87.000 105.000 105.000
D/S
Cruris AP/
20 70.000 87.500 111.500 139.500 167.500 167.500
Lat D/S
56
57
Cruris AP/
22 40.000 45.000 56.000 70.000 84.000 84.000
Lat S
Dental
23 38.000 50.000 56.000 63000 72.000 72.000
Panoramic
Digitatae
24 Manus/Pedi 28.000 25.000 33.000 42.000 50.000 50.000
s
Genu AP/Lat
25 75.000 87.500 111.500 139.500 167.500 167.500
D/S
Genu AP/Lat
26 40.000 45.000 56.000 70.000 84.000 84.000
D
Genu Ap/Lat
27 40.000 45.000 56.000 70.000 84.000 84.000
S
Humerus
28 75.000 105.000 140.000 175.000 210.000 210.000
AP/Lat D/S
Humerus
29 46.000 53.000 70.000 87.500 105.000 105.000
AP/Lat D
Humerus
30 46.000 53.000 70.000 87.500 105.000 105.000
AP/Lat S
Kepala 3
31 94.500 87.500 111.500 139.500 167.500 167.500
posisi
Kepala 2
32 69.000 53.000 70.000 87.500 105.000 105.000
posisi
Femur
33 75.000 82.500 110.000 137.500 165.000 165.000
Bilteral
Femur
34 40.000 42.000 55.000 68.500 82.500 82.500
AP/LAT
Scoliosis
51 117.000 100.000 133.000 167.000 201.000 201.000
Program
Shoulder
53 42.000 52.500 56.000 70.000 84.000 84.000
joint D/S
Shoulder
54 37.000 27.000 35.000 43.500 52.500 52.500
joint D
Shoulder
55 37.000 27.000 35.000 43.500 52.500 52.500
joint S
Temporoandi
56 48.000 55.000 62.000 84.000 100.000 100.000
bula joint
Thoraks
59 69.000 52.500 70.000 87.500 105.000 105.000
PA/Lat
Thoraks
60 38.000 27.500 33.000 42.000 50.000 50.000
Oblik D
Thoraks
61 38.000 27.500 33.000 42.000 50.000 50.000
Oblik S
Vert.cervical
62 55.000 50.000 65.000 81.000 97.500 97.500
AP/Lat
Vert.cervical
63 AP/Lat/Obli 95.000 100.000 131.500 164.000 197.000 197.000
k
Vert.Thoraca
l
64 95.000 100.000 131.500 164.000 197.000 197.000
AP/Lat/Obli
k
58
59
Vert.Lumbal
66 55.000 50.000 65.000 81.000 97.500 97.500
AP/Lat
Sedang
Appendicogr
1 135.000 112.500 150.000 187.500 225.000 225.000
am
Cephalometr
3 28.000 25.000 33.000 42.000 50.000 50.000
i
Pelvis
5 dengan 50.000 45.000 58.000 72.000 87.000 87.000
sonde
Canggih
Lopografi
7 133.000 112.500 150.000 187.500 225.000 225.000
distal
Lopografi
8 133.000 112.500 150.000 187.500 225.000 225.000
proksimal
Uretrocystog
12 160.000 473.000 582.000 691.000 797.500 797.500
rafi
Khusus
CT Scan
1 Tanpa 390.000 650.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.200.000
Contras
59
60
CT Scan
3. Abdomen 3 738.000 650.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.200.000
phase
USG
4. 45.000 65.000 80.000 100.000 120.000 120.000
Abdomen
USG
6. Mammae 95.000 325.000 400.000 500.000 600.000 600.000
doppler
USG Tyroid
8. 95.000 325,000 400.000 500.000 600.000 600.000
doppler
USG
9. 95.000 325.000 400.000 500.000 600.000 600.000
Inguinal
Keterangan:
1. Jasa Sarana sudah mencakup Bahan Medis Habis Pakai, Pelayanan
Radio Diagnostik canggih belum termasuk obat.
2. Pelayanan Radio Diagnostik Sedang N0.1 dan Khusus No.2 belum
termasuk obat.
60
61
JASA JASA
TARIF
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Jasa Interprestasi Resep
Telaah resep, telaah obat,
1 identifikasi pasien (per lembar 500 1.500 2.000
resep)
Jasa Teknis Kefarmasian
1 Obat Jadi (per resep) 1.000 1.000 2.000
Obat Racikan Pulveres/ pulves
2 1.000 1.000 2.000
(per bungkus)
Obat Racikan Kapsul (per 1.000
3 1.500 2.500
kapsul)
4 Obat Racikan Salep (per resep) 1.500 2.500 4.000
Penanganan Aseptic Dispensing
1 Penanganan Aseptic Dispensing 10.000 10.000 20.000
61
62
JASA
JASA SARANA TARIF
NO URAIAN PELAYANAN
(Rp.) (Rp.)
(Rp.)
1 Kelas III 35.000 10.000 45.000
2 Kelas II 42.000 13.000 55.000
3 Kelas I 60.000 15.000 75.000
4 VIP 64.000 16.000 80.000
5 VVIP 72.000 18.000 90.000
JASA
JASA PELAYANAN TARIF
NO URAIAN SARANA
(Rp.) (Rp.)
(Rp.)
1 VIP VVIP 2.000 22.000 24.000
Instalasi Rawat 2.000 22.000 24.000
2
Intensif
3 Kelas I 2.000 15.000 17.000
4 Kelas II 2.000 11.000 13.000
5 Kelas III 2.000 10.000 12.000
6 Rawat Jalan 2.000 11.000 13.000
Rawat Jalan dari 2.000 15.000 17.000
7
Luar
Keterangan:
a. Tarif konsultasi gizi pasien rujukan dari rawat jalan disamakan dengan
pasien rawat inap kelas II.
b. Tarif konsultasi gizi pasien rujukan dari luar RSUD disamakan dengan
pasien rawat inap kelas I.
c. Pasien ICU dikenakan dikenakan tarif 1,5 (satu setengah) kali kelas asal
perawatan.
VIII. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIS DAN MENTAL
62
63
Personal 245.000
7 5.000 327.000 408.000 490.000 575.000
Development
Assesment
9 Centre level 25.000 490.000 653.000 816.000 980.000 1.150.000
manajer
Assesment
Centre level
10 30.000 943.000 1.180.000 1.415.000 1.661.000
manajer Level 707.000
II
JASA
JASA SARANA TARIF
NO KATEGORI TINDAKAN PELAYANAN
(Rp.) (Rp.)
(Rp.)
Assesment
1
Kelas III 5.000 8.000 13.000
Kelas II 5.000 10.000 15.000
Kelas I 5.000 15.000 20.000
VIP 5.000 20.000 25.000
VVIP 5.000 25.000 30.000
IR Kecil
2
Kelas III 6.500 5.500 13.000
Kelas II 6.500 7.500 14.000
Kelas I 6.500 8.500 15.000
VIP 6.500 9.500 16.000
VVIP 6.500 13.500 20.000
Vibrator
3
Kelas III 6.000 7.000 13.000
Kelas II 6.000 8.000 14.000
63
64
JASA
JASA SARANA TARIF
NO KATEGORI TINDAKAN PELAYANAN
(Rp.) (Rp.)
(Rp.)
Kelas I 6.000 9.000 15.000
VIP 6.000 10.000 16.000
VVIP 6.000 14.000 20.000
Excercize dengan Alat
4
Kelas II 7.000 6.000 13.000
Kelas II 7.000 7.000 14.000
Kelas I 7.000 8.000 15.000
VIP 7.000 9.000 16.000
VVIP 7.000 13.000 20.000
MWD/ SWD
5
Kelas III 7.000 8.000 15.000
Kelas II 7.000 10.000 17.000
Kelas I 7.000 13.000 20.000
VIP 7.000 18.000 25.000
VVIP 7.000 23.000 30.000
IR Besar
6
Kelas III 7.000 8.000 15.000
Kelas II 7.000 10.000 17.000
Kelas I 7.000 13.000 20.000
VIP 7.000 18.000 25.000
VVIP 7.000 23.000 30.000
Massage Ringan
7
Kelas III 5.000 10.000 15.000
Kelas II 5.000 12.000 17.000
Kelas I 5.000 15.000 20.000
VIP 5.000 20.000 25.000
VVIP 5.000 20.000 30.000
Electro Simulasi
8
Kelas III 6.000 9.000 15.000
Kelas II 6.000 11.000 17.000
Kelas I 6.000 14.000 20.000
VIP 6.000 19.000 25.000
VVIP 5.000 25.000 30.000
Paratin bals
9
Kelas III 9.000 6.000 15.000
Kelas II 9.000 8.000 17.000
Kelas I 9.000 11.000 20.000
VIP 9.000 16.000 25.000
VVIP 9.000 21.000 30.000
1
Traksi Elektrik
0
Kelas III 17.500 7.500 25000
64
65
JASA
JASA SARANA TARIF
NO KATEGORI TINDAKAN PELAYANAN
(Rp.) (Rp.)
(Rp.)
Kelas II 17.500 8.500 26.000
Kelas I 17.500 12.500 30.000
VIP 17.500 17.500 35.000
VVIP 17.500 23.500 41.000
1
Ultrasound Therapy
1
Kelas III 11.000 9.000 21.000
Kelas II 11.000 11.000 22.000
Kelas I 11.000 15.000 26.000
VIP 11.000 19.000 30.000
VVIP 11.000 24.000 35.000
1
Excercize manual
2
Kelas III 5.000 10.000 15.000
Kelas II 5.000 12.000 17.000
Kelas I 5.000 16.000 21.000
VIP 5.000 20.000 25.000
VVIP 5.000 26.000 31.000
1
Message berat
3
Kelas III 5.000 10.000 15.000
Kelas II 5.000 12.000 17.000
Kelas I 5.000 16.000 21.000
VIP 5.000 20.000 25.000
VVIP 5.000 26.000 31.000
1
Khusus (Manipulasi)
4
Kelas III 10.000 14.000 24.000
Kelas II 10.000 16.000 26.000
Kelas I 10.000 22.000 32.000
VIP 10.000 30.000 40.000
VVIP 10.000 40.000 50.000
JASA JASA
TARIF
NO KATEGORI PELAYANAN SARANA PELAYANAN
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Perawatan Jenazah Normal 172.000 235.000 407.000
2 Perawatan Jenazah Rusak 205.000 353.000 558.000
3 Rekonstruksi Jenazah Rusak
Kecil 25.000 170.000 195.000
Sedang 51.000 337.000 388.000
4 Penguburan Jenazah 250.000 500.000 750.000
5 Penyimpanan Jenazah/hari 60.000 65.000 125.000
6 Transit Jenazah 25.000 70.000 95.000
65
66
JASA JASA
TARIF
NO KATEGORI PELAYANAN SARANA PELAYANAN
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Ambulan Pasien Non AC 4.500 2.000 6.500
2 Ambulan Pasien AC 6.000 2.500 8.500
3 Ambulan Jenazah 6.000 2.500 8.500
Keterangan:
Jarak minimal pelayanan ambulance dihitung 10 Km.
JASA JASA
TARIF
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Sampah Padat Non Infeksius 7.000 18.000 25.000
2 Sampah Padat Infeksius 12.000 25.000 37.000
3 Sampah Biologi/Jaringan 12.000 25.000 37.000
4 Limbah Cair Infeksius 4.000 15.000 19.000
Keterangan:
Tarif dihitung per kilogram berat sampah/limbah.
JASA JASA
TARIF
NO KATEGORI PELAYANAN SARANA PELAYANAN
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 Visum luar dokter umum 14.500 4.500 20.000
2 Visum luar dokter spesialis 23.500 6.500 30.000
3 Surat Kematian 1.000 4.000 5.000
4 Surat Kelahiran 1.000 4.000 5.000
5 Surat Calon Pengantin 1.000 4.000 5.000
6 Surat Calon Legislatif 1.000 3.000 4.000
7 Surat Calon Kepala Desa 2.000 2.000 4.000
8 Surat Bebas Narkoba 2.000 2.000 4.000
9 Surat Pemberkasan CPNS 2.000 3.000 5.000
10 Surat Pengangkatan PNS 13.000 12.000 25.000
Pengurusan Dokumen Klaim
11 2.000 23.000 25.000
asuransi
12 Surat Keterangan Sehat 5.000 15.000 20.000
Surat Kesehatan Sehat Khusus 5.000 15.000 20.000
13
(Kesehatan Jiwa)
66
67
JASA JASA
TARIF
NO URAIAN SARANA PELAYANAN
(Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Linen Non Infeksius
1 Kecil (≥ 5 pcs/kg) 2.500 4.500 7.000
2 Besar (≤4 pcs/ kg) 4.500 5.500 10.000
Linen Infeksius
1 Kecil (≥ 5 pcs/kg) 5.000 9.000 14.000
2 Besar (≤4 pcs/ kg) 9.000 11.000 20.000
Keterangan:
a. Tarif/kilogram dihitung sebelum pencucian.
b. Tarif dikenakan pada pasien yang dilakukan tindakan diluar ruang
perawatan.
c. Untuk linen infeksius dikenakan tarif 2 kali dari linen non infeksius.
d. Pelayanan meliputi pencucian dan penyetrikaan dan distribusi ke bangsal.
F. Tarif Diklat
67