BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. Ulfa

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 6 bln

Alamat : Sungai Batang, Mandiangin

Pekerjaan : -

MRS : 24 Agustus 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama : BAB berdarah

Riwayat Penyakit Sekaran : Pasien datang diantar oleh ibunyadengan keluhan BAB berdarah
sejak kemarin dan sudah terjadi -/+5x. Ibu pasien juga mengatakan anaknya muntah-muntah
sejak kemarin. Muntah berwarna kehijauan. Pasien sudah diberi bubur sun sejak usia 1 bulan.

Riwayat ANC : Puskesmas, 4x

Riwayat kelahiran : lahir aterm, spontan, ditolong bidan

Riwayat Imunisasi : ibu pasien lupa

Kebiasaan penderita : Minum alkohol (-), Merokok (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 150 cm

Tanda vital : Tekanan darah: 100/60 mmHg Nadi: 100 x/menit

Respirasi: 28x/menit Suhu rectal : 36,5°C

Kepala : Conj. Anemis (-), Sklera ikterik (-), Pupil bulat isokor Ø 3 mm, Refleks cahaya
+/+ normal

Leher : Tidak ada kelainan

Thorax :

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri = kanan

Auskultasi : Suara napas vesikuler kiri = kanan

Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Abdomen : Tidak ada kelainan

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri = kanan

Auskultasi : bising usus

Palpasi : distensi (+), teraba massa di abdomen, NT (+)

Perkusi :

Tulang belakang : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Status neurologis : Tidak ada kelainan

Rectum/Anal : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Rectal : terdapat lender darah berwarna merah muda

Genitalia : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium tanggal 24 Agustus 2015:

- Hb : 10,6 gr/dl
- Eritrosit : 3,85 x 1012/l
- Leukosit : 25 u/L
- Trombosit : 355 x 109/l
- Hematocrit : 27,9%
- Gol Darah :O
- Ct/Bt : 5’/3’

DIAGNOSA: Intususepsi

Tindakan/Pengobatan :

- IVFD RL
- Pemasangan NGT
- Ro. Abdomen 3 posisi
- Konsul Bedah

FOLLOW UP

Tgl 21.05.2011

S : Benjolan dan luka pada payudara kiri

O : TD 110/70 mmHg N : 88 x/m R : 24 x/m S : 37, 00C
 ® mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna
kulit kemerahan, pembesaran KGB: ® supraclavicula (S), fixed.

A : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx)

P : IVFD RL

Ranitidin 2 x 1 amp

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

Metronidazole 3 x 500 mg

Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 22.05.2011

S : Benjolan dan luka pada payudara kiri

O : TD: 110/80 mmHg N : 90 x/m R : 24 x/m S : 36, 80C
® mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna
kulit kemerahan, pembesaran KGB: ® supraclavicula (S), fixed.

A : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx)

P : IVFD RL

Ranitidin 2 x 1 amp

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

Metronidazole 3 x 500 mg

Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 23.05.2011

S : Benjolan dan luka pada payudara kiri

O : Vital sign dalam batas normal
 ® mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna
kulit kemerahan, pembesaran KGB: ® supraclavicula (S), fixed.

A : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx)

P : IVFD RL

Ranitidin 2 x 1 amp

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

Metronidazole 3 x 500 mg

Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 24.05.2011

S : Benjolan dan luka pada payudara kiri

O : TD: 80/50 mmHg N : 92 x/m R : 28 x/m S : 370C
® mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna
kulit kemerahan, pembesaran KGB: ® supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif
(+).

A : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx)

P : IVFD RL

Ranitidin 2 x 1 amp

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

Metronidazole 3 x 500 mg

Transamin 3 x 1

Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 25.05.2011

S : Luka di payudara kiri

 O : TD: 100/60 mmHg N : 80 x/m R : 24 x/m S : 37,10C
® mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna
kulit kemerahan, pembesaran KGB: ® supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif
(+).

A : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx)

P : IVFD RL

Ranitidin 2 x 1 amp

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

Metronidazole 3 x 500 mg

Transamin 3 x 1

Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 26.05.2011

S : (-)
O : Vital sign dalam batas normal
® mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna
kulit kemerahan, pembesaran KGB: ® supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif
(+).

A : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx)

P : IVFD RL

Ranitidin 2 x 1 amp

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

Metronidazole 3 x 500 mg
 Transamin 3 x 1

Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 27.05.2011

S : (-)
O : Vital sign dalam batas normal
® mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna
kulit kemerahan, pembesaran KGB: ® supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif
(+)

A : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx)

P : IVFD RL

Ranitidin 2 x 1 amp

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

Metronidazole 3 x 500 mg

Transamin 3 x 1

Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 28.05.2011

S : (-)
O : Vital sign dalam batas normal
® mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna
kulit kemerahan, pembesaran KGB: ® supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif
(+).

A : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx)

 P : IVFD RL

Ranitidin 2 x 1 amp

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

Metronidazole 3 x 500 mg

Transamin 3 x 1

Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 29.05.2011

S : (-)
O : Vital sign dalam batas normal
® mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna
kulit kemerahan, pembesaran KGB: ® supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif
(+)

A : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx)

P : IVFD RL

Ranitidin 2 x 1 amp

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

Metronidazole 3 x 500 mg

Transamin 3 x 1

Rencana kemoterapi neoadjuvant

Tgl 30.05.2011
S : (-)
O : Vital sign dalam batas normal
® mamae sinistra: benjolan uk. 8 x 5 cm, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), warna
kulit kemerahan, pembesaran KGB: ® supraclavicula (S), fixed, perdarahan aktif
(+)

A : Ca Mammae sinistra (T4N3Mx)

P : IVFD RL

Ranitidin 2 x 1 amp

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

Metronidazole 3 x 500 mg

Transamin 3 x 1

Rencana kemoterapi neoadjuvant