Anda di halaman 1dari 1

Klub Sepatu Roda

ROLLER INLINE SKATE SIDOARJO (RISS)


Sekretariat: Jalan Sultan Agung Magersari II/16, Sidoarjo
Telepon: 081222444103 Email: riss_skate@gmail.com
Sidoarjo, 20 Maret 2018

Nomor : 002/R.3/03.18
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Dispensasi

Yth. Kepala Sekolah …………….

Di Sidoarjo

Dengan hormat,
Sehubungan dengan mengikuti Kejuaraan Kabupaten (Kejurkab) Sepatu Roda Sidoarjo Jatim
tahun 2018, Kami selaku pengurus dari Klub Sepatu Roda Roller Inline Skate Sidoarjo (RISS)
dengan ini mengajukan permohonan izin dispensasi untuk tidak mengikuti kegiatan belajar
mengajar atas siswa :

Nama Siswa :
Kelas :

Kejuaraan Kabupaten 2018 , yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu 24 Maret 2018;


Waktu : 07.00
Tempat : Sirkuit Sepatu Roda GOR Delta Sidoarjo.

Demikian permohonan ini Kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang Bapak/Ibu berikan
kepada Atlet Kami, Kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua

Rudiyanto

Anda mungkin juga menyukai