Nomor : 002/R.3/03.18
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Dispensasi
Di Sidoarjo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan mengikuti Kejuaraan Kabupaten (Kejurkab) Sepatu Roda Sidoarjo Jatim
tahun 2018, Kami selaku pengurus dari Klub Sepatu Roda Roller Inline Skate Sidoarjo (RISS)
dengan ini mengajukan permohonan izin dispensasi untuk tidak mengikuti kegiatan belajar
mengajar atas siswa :
Nama Siswa :
Kelas :
Demikian permohonan ini Kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang Bapak/Ibu berikan
kepada Atlet Kami, Kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Ketua
Rudiyanto