Bandung, 30 Juni 2016

Hal : Permohonan Cerai Talak Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Agama
Bandung di Bandung

Assalamu’alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat kediaman di : Cikiwul RT/RW : 003/006 Des. Cikiwul Kec. Bantargebang

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon.

Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan cerai terhadap istri saya:

Nama :
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat kediaman di : Jl. Narogong RT/RW : 003/006 Des. Cikiwul Kec.Bantargebang

Selanjutnya disebut sebagai Termohon.

Adapun alasan/dalil – dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon dan Termohon adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada
tanggal 20 April 2000 dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan Sukasenang sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : 1464/215/IV/2000, tanggal 20
April 2000.

2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di Jalan
Gagak No. 321 Bandung selama 12 tahun 10 bulan dan selama pernikahan tersebut Pemohon
dengan Termohon telah rukun baik sebagaimana layaknya suami istri dan telah dikaruniai 3
orang anak masing-masing bernama:
a) Dona Ramadona lahir tanggal 11 Januari 2002
b) Doni Ramadoni lahir tanggal 21 Oktober 2005
c) Dira Ramadira lahir tanggal 17 Desember 2008

Ke 3 anak tersebut dalam asuhan Pemohon dan Termohon.

3. Bahwa pada mulanya rumah tangga Pemohon dan Termohon dalam keadaan rukun, namun
sejak bulan Februari tahun 2016 ketentraman rumah tangga Pemohon dengan Termohon mulai
goyah, yaitu antara Pemohon dengan Termohon sering terjadi perselisihan dan pertengkaran
yang penyebabnya antara lain: Termohon tidak menghargai Pemohon sebagai seorang suami
yang sah, yakni ia terlalu berani dan seringkali membantah perkataan Pemohon dalam rangka
membina rumah tangga yang baik.

4. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya sejak
tanggal 14 bulan Februari Tahun 2016 hingga sekarang selama kurang lebih 4 bulan 15 hari,
Pemohon dan Termohon telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Pemohon telah
pergi meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini
Pemohon bertempat tinggal di Jalan Sukaluyu 1 Gg. 34 No. 312 Bandung dan Termohon
bertempat tinggal di Jalan Gagak No. 321 Bandung dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi
5. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan
rumah tangga Pemohon dan Termohon tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada
harapan untuk kembali membina rumah tangga.

6. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Pemohon dan Termohon namun tidak
berhasil.

7. Bahwa atas dasar uraian diatas permohonan Pemohon telah memenuhi alasan perceraian
sebagaimana diatur dalam Undang- Undang No.1 tahun 1974 Jo. Peraturan Pemerintah No. 9
tahun 1975 pasal 19 Jo. Kompilasi Hukum Islam pasal 116. 8 Bahwa Pemohon sanggup
membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas 1
Bandung segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut :

PRIMAIR
1. Mengabulkan permohonan Pemohon
2. Memberikan ijin kepada Pemohon Asep Soleh Bin Aceng Suratman untuk menjatuhkan
talak satu raj’i kepada Ida Kamila Wati Binti Nurjaman di hadapan sidang Pengadilan
Agama Bandung.
3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum

SUBSIDAIR

Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Termohon Pemohon

( PRATIWI BIN ) ( MUHARI BIN )