KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS TANJUNGPURA
JL.Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561)576242, Fax (0561) 576251

pelaksana (Instalasi atau ruang) :

LAPORAN EDUKASI Petugas :
RUTIN BULANAN Tgl-bulan-tahun :
Ruangan/tempat edukasi :
Jumlah peserta :
Hambatan Belajar
4. Kognisi terbatas 7. Keterbatasan fisik
1. Tidak ada
5. Pandangan terbatas 8. Pertimbangan budaya dalam perawatan
2. Pandangan terbatas
6. Hambatan emosi 9. Tidak bisa membaca
3. hambatan bahasa
Gaya Belajar Yang disukai 2. tertulis Tanggal dan tanda tanagn
Verbal 3. dan lain-lain…….

Penerima edukasi Tingkat Metode pembelajaran Evaluasi

1. Pasien Pendidikan: 1. Diskusi pembelajaran
2. Pasangan (suami/istri) 1. Tidak sekolah 2. Tertulis/makalah 1. Pemahaman
3. Orang tua 2. SD 3. Demonstrasi secara verbal
4. Saudara kandung 3. SMP 4. Video 2. Demonstrasi
5. Anak 4. SMA 5. Lain-lain …. ulang
6. Lain-lain …. 5. PT 3. Butuh
evaluasi pembelajaran penguatan
Penerima edukasi
Hambatan belajar

Metode prmbrlajaran
Gaya Belajar Yang

Tingkat Pendidikan
Tanda
Tanda
Nama tangan/
tangan/ Ket
Topik edukasi pasien/keluarga nama
disukai

nama
(perwakilan) penerima
edukator
edukasi
 Gaya Belajar Yang

evaluasi pembelajaran
Penerima edukasi
Hambatan belajar

Metode prmbrlajaran
Tanda
tangan/ Tanda
Nama pasien/keluarga

disukai
Topik 3dukasi nama tangan/nama Keterangan
(perwakilan)
penerima edukator
edukasi