PEDOMAN MENU GIZI

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS TANJUNGPURA

JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251
 Kata Pengantar

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-
Nya Pedoman Menu dapat diselesaikan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
gizi yang berkualitas bagi masyarakat. Panduan ini disusun agar tersedia acuan
bagi petugas gizi di Rumah Sakit Universitas Tanjungpura untuk memenuhi
kebutuhan gizi pasien.

Pedoman menu gizi yang baik bagi pasien yang dirawat inap di rumah sakit
sangat diperlukan untuk membantu mempercepat proses penyembuhan pasien,
memperpendek lama hari rawat, mencegah timbulnya komplikasi, menurunkan
mortalitas dan morbiditas, yang pada akhirnya dapat menghemat biaya
pengobatan. Selain itu, pelayanan gizi merupakan salah satu pelayanan yang
memiliki peranan sangat penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Akhir kata semoga dengan hadirnya Pedoman Menu ini mutu pelayanan gizi di
Rumah Sakit Universitas Tanjungpura dapat lebih ditingkatkan, sehingga proses
penyembuhan pasien dapat dilaksanakan secepat mungkin dan tujuan untuk
meningkatkan status gizi baik perorangan maupun secara umum dapat dicapai.

Pontianak, 31 Januari 2018

TIM PENYUSUN
 Daftar Isi

BAB I DEFINISI ........................................................................................ 1

BAB II RUANG LINGKUP ....................................................................... 2
BAB III TATA LAKSANA
1. Asuhan Gizi Rawat Jalan ................................................................ 3
2. Asuhan Gizi Rawat Inap ................................................................. 4
 BAB I
DEFINISI
Pelayanan gizi suatu upaya memperbaiki, meningkatkan gizi makanan,
dietetik masyarakat, kelompok, individu atau klien yang merupakan suatu
rangkaian kegiatan yang meliputi pengumpulan, pengolahan, analisis, simpulan,
anjuran, implementasi dan evaluasi gizi, makanan dan dietetik dalam rangka
mencapai status kesehatan optimal dalam kondisi sehat atau sakit.
Pelayanan gizi rawat jalan: serangkaian proses kegiatan asuhan gizi yang
berkesinambungan dimulai dari assesment/pengkajian gizi, menetapkan diagnosis
gizi, melakukan intervensi gizi dan monitoring evaluasi kepada pasien di rawat
jalan.
Pelayanan gizi rawat inap: merupakan pelayanan gizi yang dimulai dari
proses pengkajian gizi, diagnosis gizi, intervensi gizi meliputi perencanaan,
penyediaan makanan, penyuluhan/edukasi, konseling gizi serta monitoring dan
evaluasi gizi.
Konseling gizi: serangkaian kegiatan sebagai proses komunikasi 2 (dua)
arah yang dilaksanakan oleh ahli gizi/dietisien untuk menanamkan dan
meningkatkan pengertian, sikap, dan perilaku klien/pasien dalam mengenali dan
mengatasi masalah gizi melalui pengaturan makanan dan minuman.
Penyuluhan gizi: serangkaian kegiatan penyampaian pesan-pesan gizi dan
kesehatan yang direncanakan dan dilaksanakan untuk menanamkan dan
meningkatkan pengertian, sikap serta perilaku positif pasien atau klien dan
lingkungannya terhadap upaya peningkatan status gizi dan kesehatan. Penyulugan
gizi ditujukan untuk kelompok atau golongan masyarakat massal dan target yang
diharapkan adalah pemahaman perilaku, aspek kesehatan dalam kehidupan sehari-
hari.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP
Kegiatan Asuhan Gizi Rumah Sakit meliputi:
1. Asuhan Gizi Rawat Jalan
Ruang lingkupnya meliputi:
a. Poli rawat jalan
2. Asuhan Gizi Rawat Inap
Ruang lingkupnya meliputi:
a. Bangsal perawatan
b. Instalasi Gizi

2
 BAB III
TATA LAKSANA
1. Asuhan Gizi Rawat Jalan
A. Tujuan
Memberikan pelayanan kepada klien atau pasien rawat jalan atau
kelompok dengan membantu mencari solusi masalah gizi melalui nasehat
gizi mengenai jumlah asupan makanan yang sesuai, jenis diit yang tepat,
jadwal makan dan cara makan.
B. Sasaran
 Pasien dan keluarga
 Kelompok pasien dengan masalah gizi yang sama
 Individu pasien yang datang atau dirujuk
 Kelompok masyarakat rumah sakit yang dirancang secara periodik
oleh rumah sakit.
C. Mekanisme kegiatan
Pelayanan gizi rawat jalan meliputi kegiatan konseling individual seperti
konseling gizi dan dietetik di unit rawat jalan terpadu, pelayanan terpadu
geriatric, unit rawat jalan terpadu utama dan unit khusus anak.
Konseling gizi berkelompok seperti pemberian edukasi kelompok pasien
diabetes, ibu hamil dan menyusui, pasien jantung koroner, pasien kanker,
dll.
Mekanisme pasien rawat jalan sebagai berikut:
a. Konseling gizi
1. Pasien datang ke ruang poliklinik dengan membawa rujukan
dokter dari rumah sakit atau dari luar rumah sakit.
2. Dietisien melakukan pencatatan data pasien dalam buku register.
3. Dietisien melakukan assesment gizi dimulai dari pengukuran
antropometri pada pasien yang belum ada data TB, BB.
4. Dietisien melanjutkan assesment gizi berupa anamneses riwayat
makan, riwayat personil, membaca hasil pemeriksaan lab dan
fisik klinis. Kemudian menganalisa semua data assesment gizi.
5. Dietisien menetapkan diagnosis gizi.
6. Dietisien memberikan intervensi gizi berupa edukasi dan
konseling dengan langkah menyiapkan dan mengisi leaflet/brosur
diet sesuai penyakit dan kebutuhan gizi serta menjelaskan tujuan
diet, jadwal, jenis, jumlah bahan makanan sehari menggunakan
food model, menjelaskan makanan yang dianjurkan dan tidak
dianjurkan, cara pemasakan yang di sesuaikan dengan pola makan
dan keinginanan serta kemampuan pasien.

3
 7. Dietisien menganjurkan untuk kunjungan ulang untuk mengetahui
keberhasilan intervensi dilakukan monitoring dan evaluasi gizi.
8. Pencatatan hasil konseling dengan format ADIME dimasukkan ke
rekam medis pasien.
b. Penyuluhan gizi
1. Persiapan penyuluhan
 Menentukan materi sesuai kebutuhan
 Membuat susunan materi yang akan disajikan
 Merencanakan media yang akan digunakan
 Pengumuman jadwal dan tempat penyuluhan
 Persiapan ruangan dan alat bantu yang dibutuhkan
2. Pelaksanaan penyuluhan
 Peserta mengisi daftar hadir
 Dietisien menyampaikan materi penyuluhan
 Tanya jawab
2. Asuhan Gizi Rawat Inap
A. Tujuan
Memberikan pelayanan gizi kepada pasien rawat inap agar memperoleh
asupan makanan yang sesuai kondisi kesehatannya dalam upaya
mempercepat proses penyembuhan, mempertahankan dan meningkatkan
status gizi.
B. Sasaran
1) Pasien
2) Keluarga
C. Mekanisme kegiatan
1) Skrinning gizi
Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrinning gizi
oleh perawat ruangan dan penetapan order diet awal oleh dokter.
Skrinning gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko,
tidak beresiko malnutrisi atau kondisi khusus (kelainan metabolik,
anak, geriatric, pasien imunitas menurun, sakit kritis, dll). Idealnya
skrinning dilakuakn 1x24 jam setelah pasien masuk Rumah Sakit.
Metode skrinning yang digunakan untuk pasien dewasa adalah
Subject Global Assesment (SGA). Untuk pasien anak menggunakan
Modifikasi STRONG-kids. Untuk ibu hami/nifas menggnunakan
skrining ibu hamil/nifas. Bila hasil skrinning menunjukkan beresiko
malnutri maka dilakukan pengkajian gizi dan dilanjutkan dengan
proses asuhan gizi terstandar oleh dietisien. Bila status gizi atau tidak
malnutrisi dilakukan skrinning ulang setelah seminggu. Jika skrinning
ulang beresiko malnutrisi maka dilakukan proses asuhan gizi

4
 terstandar. Pasien sakit kritis atau kasus sulit yang beresiko gangguan
gizi berat lebih baik bila ditangani secara tim.
2) Proses Asuhan Gizi Tersandar (PAGT)
Proses asuhan gizi terstandar dilakukan pada pasien yang beresiko
kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi khusus
dengan penyakit tertentu. Langkah PAGT terdiri dari:
a) Assesment/pengkajian gizi
Meliputi: anamnesis riwayat gizi, data biokimia, antropometri,
pemeriksaan fisik atau klinis, riwayat personil (Riwayat obat yang
digunakan, sosial budaya, riwayat penyakit, data umum pasien
seperti umur, pekerjaan dan pendidikan).
b) Diagnosis gizi
c) Intervensi gizi
Meliputi:
1) Perencanaan intervensi, meliputi: penetapan tujuan intervensi,
preskrepsi diet, jenis diet, modifikasi diet, jadwal pemberian
diet, jalur makanan.
2) Implementasi intervensi
d) Monitoring dan evaluasi
Tiga langkah monitoring:
1) Monitoring perkembangan kondisi pasien.
2) ,engukur perkembangan yang terjadi sebagai respon terhadap
intervensi gizi
3) Evaluasi hasil
4) Pencatatan dan pelaporan

5
 STANDAR DIET MAKANAN BIASA
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

Indikasi Pemberian: Diberikan kepada pasien yang tidak memerlukan diet khusus
berhubungan dengan penyakitnya
Kelas III Kelas II Kelas I
Waktu Bahan Bahan Bahan
Berat(g) Berat(g) Berat(g)
Makanan Makanan Makanan
Beras 75 Beras 75 Beras 75
Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 50
Pagi Sayuran 50 Sayuran 50 Sayuran 50
Minyak 5 Minyak 5 Minyak 5
Buah - Buah - Buah 100
Selingan Snack - Snack - Snack 100
Beras 125 Beras 125 Beras 125
Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 50
Lauk Nabati 50 Lauk Nabati 50 Lauk Nabati 50
Siang
Sayuran 75 Sayuran 75 Sayuran 75
Buah 100 Buah 100 Buah 100
Minyak 10 Minyak 10 Minyak 10
Selingan Snack - Snack - Snack -
Beras 100 Beras 100 Beras 100
Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 50
Lauk Nabati 50 Lauk Nabati 50 Lauk Nabati 50
Malam
Sayuran 75 Sayuran 75 Sayuran 75
Minyak 10 Minyak 10 Minyak 10
Buah - Buah 100 Buah 100
Energi = 1971 kkal Energi = 2021 kkal Energi = 2246 kkal
Protein = 71 gram Protein = 71 gram Protein = 75 gram
Lemak = 51 gram Lemak = 51 gram Lemak = 51 gram
Karbohidrat = 312 gram Karbohidrat = 284 gram Karbohidrat = 416 gram

6
 STANDAR DIET MAKANAN LUNAK
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

Indikasi Pemberian: Diberikan kepada pasien sesudah operasi tertentu, pasien

dengan panyakit infeksi dengan kenaikan suhu tubuh tidak terlalu tinggi, pasien
dengan kesulitan mengunyah dan menelan, serta sebagai perpindahan dari
makanan saring ke makanan biasa.
Kelas III Kelas II Kelas I
Waktu Bahan Bahan Bahan
Makanan Berat(g) Makanan Berat(g) Makanan Berat(g)
Beras 50 Beras 50 Beras 50
Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 50
Pagi Sayuran 50 Sayuran 50 Sayuran 50
Minyak 5 Minyak 5 Minyak 5
Buah - Buah - Buah 100
Gula pasir 20 Gula pasir 20 Gula pasir 20
Selingan Snack - Snack 100 Snack 100
Beras 100 Beras 100 Beras 100
Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 50
Lauk Nabati 50 Lauk Nabati 50 Lauk Nabati 50
Siang
Sayuran 75 Sayuran 75 Sayuran 50
Buah 100 Buah 100 Buah 100
Minyak 10 Minyak 10 Minyak 10
Selingan Snack - Snack - Snack 100
Beras 100 Beras 100 Beras 100
Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 50
Lauk Nabati 50 Lauk Nabati 50 Lauk Nabati 50
Malam
Sayuran 75 Sayuran 75 Sayuran 50
Minyak 10 Minyak 100 Minyak 100
Buah - Buah 10 Buah 10
Energi = 1797 kkal Energi = 1847 kkal Energi = 1897 kkal
Protein = 66 gram Protein = 66 gram Protein = 66 gram
Lemak = 52 gram Lemak = 52 gram Lemak = 52 gram
Karbohidrat = 310 gram Karbohidrat = 282 gram Karbohidrat = 294 gram

7
 STANDAR DIET MAKANAN SARING
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

Indikasi Pemberian: Diberikan kepada pasien sesudah mengalami operasi tertentu,

pada infeksi akut termasuk infeksi saluran cerna, serta kepada pasien dengan
kesulitan menguyah dan menelan, atau sebagai perpindahan dari Makanan Cair
Kental ke Makanan Lunak.
Waktu Bahan Makanan Berat(g)
Tepung beras 30
Lauk Hewani 50
Susu 200
Pagi Gula pasir 20
Gula merah 25
Santan 100
Sayur A 100
Kacang hijau 25
Selingan
Gula Merah 25
Tepung Beras 30
Lauk Hewani 50
Lauk Nabati 50
Siang
Buah 100
Gula pasir 10
Margarin 5
Maizena 15
Selingan Gula pasir 10
Susu 100
Tepung beras 30
Lauk Hewani 50
Lauk Nabati 50
Malam
Buah 100
Gula pasir 10
Margarin 5
Energi = 1327,5 kkal
Protein = 44,8 gram
Lemak = 45 gram
Karbohidrat = 194 gram

8
 STANDAR DIET MAKANAN CAIR
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

MAKANAN CAIR PENUH

Indikasi: Diberikan kepada pasien yang mempunyai masalah untuk mengunyah,
menelan, atau mencernakan makanan padat.
1500 kkal 1800 kkal 2000 kkal
Bahan Makanan Berat(g) Bahan Makanan Berat(g) Bahan Makanan Berat(g)
Maizena 20 Maizena 20 Maizena 20
Telur ayam 150 Telur ayam 150 Telur ayam 150
Jeruk 100 Jeruk 100 Jeruk 100
Margarin 10 Margarin 20 Margarin 20
Susu penuh bubuk 120 Susu penuh bubuk 120 Susu penuh bubuk 160
Susu skim bubuk 40 Susu skim bubuk 80 Susu skim bubuk 100
Gula pasir 80 Gula pasir 100 Gula pasir 100
Glukosa - Glukosa - Glukosa 50
Cairan 1500 ml Cairan 1800 Cairan 2000

Jenis Formula Rumah Sakit (FRS) dan indikasi pemberian

No Jenis FRS
1 Dengan susu (whole/skim)
2 Makanan Blender
3 Rendah laktosa
4 Tanpa susu
Indikasi Pemberian
Lambung, usus halus dan kolon bekerja normal
Memerlukan tambahan makanan berserat
Tidak tahan terhadap laktosa (Lactose intolerance)
Tidak tahan protein susu

Jenis Formula Komersial (FK) dan indikasi pemberian

No Jenis FK
1 Rendah/bebas laktosa
2 Dengan MCT1)
3 Dengan BCAA 2)
4 Protein tinggi
5 Protein rendah
6 Protein terhidrolisa
7 Tanpa susu
8 Dengan serat
9 Rendah sisa
10 Indeks glikemik rendah
Indikasi Pemberian
Tidak tahan terhadap laktosa
Malabsorbsi lemak
Sirosis hati
Katabolisme meningkat
Gagal Ginjal
Alergi protein
Tidak tahan protein susu
Perlu suplemen serat
Reseksi usus
Diabates melitus

1)
Medium Chain Triglyceride
2)
Branched Chain Amino Acid

9
MAKANAN CAIR KENTAL
Indikasi pemberian: Diberikan kepada pasien yang tidak mampu mengunyah dan
menelan, serta untuk mencegah aspirasi (cairan masuk ke dalam saluran napas).
Bahan Makanan Berat(g)
Kentang 100
Maizena 15
Telur ayam 100
Sayuran 100
Jagung muda 85
Buah 200
Gula pasir 90
Margarin 10
Susu 800
Energi = 1385 kkal
Protein = 49 gram
Lemak = 50 gram
Karbohidrat = 199 gram

10
 STANDAR DIET MAKANAN BIASA PADA ANAK
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

Indikasi pemberian: makanan biasa diberikan kepada pasien yang tidak memerlukan diet
khusus.

1100 1700 2300

Waktu
Bahan Makanan Berat(g) Bahan Makanan Berat(g) Bahan Makanan Berat(g)
Nasi 50 Nasi 100 Nasi 150
Lauk hewani 25 Lauk hewani 50 Lauk hewani 50
Pagi
Sayuran 25 Sayuran 25 Sayuran 50
Minyak 5 Minyak 5 Minyak 5
Susu bubuk 15 Susu bubuk 15 Susu bubuk 15
Gula pasir 6,5 Gula pasir 6,5 Gula pasir 6,5
Buah 50 Kacang Hijau 20 Kacang Hijau 25
Selingan
Gula pasir 13 Gula pasir 13
Nasi 75 Nasi 150 Nasi 200
Lauk hewani 25 Lauk hewani 35 Lauk hewani 70
Lauk nabati 25 Lauk nabati 25 Lauk nabati 50
Siang
Sayuran 50 Sayuran 50 Sayuran 50
Minyak 5 Minyak 10 Minyak 10
Buah 50 Buah 50 Buah 50
Maizena 10 Maizena 10 Maizena 10
Selingan
Gula pasir 13 Gula pasir 6,5 Gula pasir 6,5
Nasi 75 Nasi 100 Nasi 150
Lauk hewani 25 Lauk hewani 35 Lauk hewani 70
Sayuran 25 Lauk Nabati 25 Lauk Nabati 25
Malam
Minyak 5 Sayuran 25 Sayuran 50
Minyak 5 Minyak 10
Buah 50 Buah 50
Biskuit 10 Biskuit 20 Biskuit 20
Selingan Gula pasir 6,5 Gula pasir 6,5 Gula pasir 6,5
Susu bubuk 15 Susu bubuk 15 Susu bubuk 15
Energi = 1139kkal Energi = 1714kkal Energi = 2356 kkal
Protein = 37 gram Protein = 60 gram Protein = 83 gram
Lemak = 37 gram Lemak = 52 gram Lemak = 72 gram
Karbohidrat = 167 gram Karbohidrat = 251 gram Karbohidrat = 335 gram

11
 STANDAR DIET MAKANAN LUNAK PADA ANAK
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK
Indikasi pemberian: Diberikan kepada pasien sesudah operasi tertentu, pasien
dengan penyakit infeksi dengan kenaikkan suhu tubuh, pasien dengan kesulitan
mengunyah.

900 1300 1900

Waktu
Bahan Makanan Berat(g) Bahan Makanan Berat(g) Bahan Makanan Berat(g)
Nais tim 50 Nais tim 100 Nais tim 200
Lauk hewani 25 Lauk hewani 50 Lauk hewani 50
Pagi
Sayuran 25 Sayuran 25 Sayuran 50
Minyak 5 Minyak 5 Minyak 5
Susu bubuk 10 Susu bubuk 20 Susu bubuk 20
Gula pasir 6,5 Gula pasir 6,5 Gula pasir 6,5
Gula pasir 6,5 Gula pasir 15 Gula pasir 25
Selingan
Susu Bubuk 15 Susu Bubuk 13 Susu Bubuk 13
Nasi Tim 75 Nasi Tim 150 Nasi Tim 200
Lauk hewani 25 Lauk hewani 25 Lauk hewani 70
Lauk nabati 25 Lauk nabati 25 Lauk nabati 50
Siang
Sayuran 50 Sayuran 50 Sayuran 59
Minyak 5 Minyak 5 Minyak 10
Buah 50 Buah 50 Buah 50
Maizena 10 Maizena 10 Maizena 15
Selingan
Gula pasir 13 Gula pasir 13 Gula pasir 13
Buah 50
Nasi Tim 75 Nasi Tim 150 Nasi Tim 200
Lauk hewani 25 Lauk hewani 25 Lauk hewani 35
Sayuran 25 Lauk nabati 25 Lauk nabati 25
Malam
Minyak 5 Sayuran 25 Sayuran 50
Buah 59 Minyak 5 Minyak 5
Buah 50 Buah 50
Susu bubuk 15 Susu bubuk 20 Biskuit 20
Selingan Gula pasir 6,5 Gula pasir 6,5 Susu bubuk 20
Gula pasir 6,5
Energi = 936 kkal Energi = 1315kkal Energi = 1931 kkal
Protein = 32 gram Protein = 48 gram Protein = 68 gram
Lemak = 35 gram Lemak = 43 gram Lemak = 59 gram
Karbohidrat = 126 gram Karbohidrat = 188 gram Karbohidrat = 283 gram

12
 STANDAR DIET ENERGI TINGGI PROTEIN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

Indikasi pemberian: Diberikan kepada pasien Kurang Energi Protein (KEP), sebelum dan
setelah operasi tertentu, multi trauma, serta selama radioterapi dan kemoterapi, luka bakar
berat dan baru sembuh dari penyakit dengan panas tinggi, serta hipotiroid, hamil, dan
post-partum di mana kebutuhan energi dan protein meningkat.
Bentuk makanan: Disesuaikan dengan kemampuan pasien.
ETPT I ETPT II
Waktu
Bahan Makanan Berat(g) Bahan Makanan Berat(g)
Beras 75 Beras 75
Lauk Hewani 100 Lauk Hewani 100
Pagi
Sayuran 50 Sayuran 50
Minyak 5 Minyak 5
Selingan Susu - Susu 200 ml
Beras 125 Beras 125
Lauk Hewani 100 Lauk Hewani 100
Lauk Nabati 50 Lauk Nabati 50
Siang
Sayuran 75 Sayuran 75
Buah 100 Buah 100
Minyak 10 Minyak 10
Selingan Susu 200 ml Susu 200 ml
Beras 100 Beras 100
Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 100
Lauk Nabati 50 Lauk Nabati 50
Malam
Sayuran 75 Sayuran 75
Buah 100 Buah 100
Minyak 10 Minyak 10
Susu 200 ml Susu 200 ml
Selingan
Telur - Telur 50
Energi = 2690 kkal Energi = 3040kkal
Protein = 103 gram Protein = 120 gram
Lemak = 73 gram Lemak = 98 gram
Karbohidrat = 420 gram Karbohidrat = 420 gram

13
 STANDAR DIET ENERGI RENDAH
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK
Indikasi pemberian: Diberikan kepada pasien yang berdasarkan perhitungan mempunyai
IMT >25 kg/m2.
Bentuk makanan: Disesuaikan dengan kemampuan pasien.
DER I DER II
Waktu
Bahan Makanan Berat(g) Bahan Makanan Berat(g)
Beras 25 Beras 50
Lauk Hewani 25 Lauk Hewani 50
Pagi
Sayuran 50 Sayuran 100
Buah 100 Buah 100
Minyak - Minyak 5
Selingan Snack 100 Snack 100
Beras 50 Beras 75
Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 75
Lauk Nabati 50 Lauk Nabati 50
Siang
Sayuran 100 Sayuran 100
Buah 100 Buah 100
Minyak 5 Minyak 5
Selingan Buah 100 Buah 100
Beras 50 Beras 50
Lauk Hewani 50 Lauk Hewani 75
Lauk Nabati 50 Lauk Nabati 50
Malam
Sayuran 100 Sayuran 100
Buah 100 Buah 100
Minyak 5 Minyak 5
Energi = 1200 kkal Energi = 1500kkal
Protein = 63 gram Protein = 80 gram
Lemak = 25 gram Lemak = 35 gram
Karbohidrat = 190 gram Karbohidrat = 233 gram

14
 STANDAR DIET GARAM RENDAH
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

DIET GARAM RENDAH I (200-400 mg Na)

Indikasi pemberian: Diberikan kepada pasien dengan edema, asites dan/atau hipertensi
berat.
Bentuk makanan: Disesuaikan dengan keadaan pasien.

DIET GARAM RENDAH II (600-800 mg Na)

Indikasi pemberian: Diberikan kepada pasien dengan edema, asites, dan/atau hipertensi
tidak terlalu berat.
Bentuk makanan: Disesuaikan dengan keadaan pasien.

DIET GARAM RENDAH III (1000-1200 mg Na)

Indikasi pemberian: Diberikan kepada pasien dengan edema dan/atau hipertensi ringan.

Waktu Bahan Makanan Berat(g)

Beras 70
Lauk hewani 50
Pagi Sayuran 50
Minyak 5
Gula pasir 10
Selingan Snack 100
Beras 140
Lauk hewani 50
Lauk nabati 50
Siang
Sayuran 75
Buah 100
Minyak 10
Beras 140
Lauk hewani 50
Lauk nabati 50
Malam
Sayuran 75
Buah 100
Minyak 10
Energi = 2230 kkal
Protein = 75 gram
Lemak = 53 gram
Karbohidrat = 365 gram

15
 STANDAR DIET PENYAKIT DIABETES MELLITUS
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

Indikasi pemberian: Digunakan sebagai bagian dari penatalaksanaan Diabetes

Mellitus dikontrol berdasarkan kandungan energi, protein, lemak dan karbohidrat.
Bentuk makanan: Disesuaikan dengan kemampuan pasien
Energi (kkal) 1100 1300 1500 1700 1900 2100 2300 2500
Pagi
Nasi 1/2 1 1 1 1 1/2 1 1/2 1 1/2 2
Lauk Hewani 1 1 1 1 1 1 1 1
Lauk Nabati - - 1/2 1/2 1 1 1 1
Sayuran A S S S S S S S S
Minyak 1 1 1 1 2 2 2 2
Selingan
Buah 1 1 1 1 1 1 1 1
Susu - - - - - - 1 1
Siang
Nasi 1 1 2 2 2 2 1/2 3 3
Lauk Hewani 1 1 1 1 1 1 1 1
Lauk Nabati 1 1 1 1 1 1 1 2
Sayuran A S S S S S S S S
Sayuran B 1 1 1 1 1 1 1 1
Buah 1 1 1 1 1 1 1 1
Minyak 1 2 2 2 2 3 3 3
Selingan
Buah 1 1 1 1 1 1 1 1
Malam
Nasi 1 1 1 2 2 2 2 1/2 2 1/2
Lauk Hewani 1 1 1 1 1 1 1 1
Lauk Nabati 1 1 1 1 1 1 1 2
Sayuran A S S S S S S S S
Sayuran B 1 1 1 1 1 1 1 1
Buah 1 1 1 1 1 1 1 1
Minyak 1 1 1 1 2 2 2 2

Nilai Gizi
Energi (kkal) 1100 1300 1500 1700 1900 2100 2300 2500
Protein (g) 43 45 51.1 55.5 60 62 73 80
Lemak (g) 30 35 36.5 36.5 48 53 59 62
KH (g) 172 192 235 275 299 319 369 396

Keterangan: S= Sekehendak

16
 STANDAR DIET PENYAKIT JANTUNG
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

DIET JANTUNG I
Indikasi pemberian: Diberikan kepada pasien penyakit jantung akut seperti Myocard
Infarct (MCI) atau Dekompensasio Kordis Berat.
Bentuk makanan: Cair

DIET JANTUNG II
Indikasi pemberian: Diberikan sebagai perpindahan dari Diet Jantung I , atau setelah fase
akut diatasi.
Bentuk makanan: Disesuaikan dengan kemampuan pasien.

DIET JANTUNG III

Indikasi pemberian: Diberikan sebagai perpindahan dari Diet Jantung II atau kepada
pasien dengan kondisi yang tidak terlalu berat.
Bentuk makanan: Disesuaikan dengan kemampuan pasien.

DIET JANTUNG IV
Indikasi pemberian: Diberikan sebagai perpindahan dari Diet Jantung III atau kepada
pasien jantung dengan keadaan ringan.
Bentuk makanan: Disesuaikan dengan kemampuan pasien.

DJ I DJ II DJ III DJ IV
Bahan
Makanan Berat Berat
urt Berat (g) urt urt Berat (g) urt
(g) (g)
3 3/4 gls
- - 100 3 gls bubur 200 4 gls tim 250
Beras nasi
Lauk Hewani - - 150 3 ptg sdg 150 3 ptg sdg 150 3 ptg sdg
Lauk Nabati - - - - 75 3 ptg sdg 125 5 ptg sdg
Sayuran - - 300 3 gls 300 3 gls 300 3 gls
2 gls sari
400 400 4 ptg sdg 400 4 ptg sdg 400 4 ptg sdg
Buah buah
Minyak - - 15 1 1/2 sdm 15 1 1/2 sdm 25 2 1/2 sdm
Margarin tidak
10 1 sdm - - - - - -
bergaram
Gula pasir 80 8 sdm 20 2 sdm 30 3 sdm 30 3 sdm
Susu skim
100 20 sdm 20 4 sdm - - - -
bubuk
Nilai Gizi
Energi (kkal) 905 1223 1662 2004
Protein (g) 40 44 60 72
Lemak (g) 10 37 40 53
KH (g) 172 186 271 317

17
 STANDAR DIET PENYAKIT GOUT ARTRITIS
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

Indikasi pemberian: Diberikan kepada pasien dengan gout dan/atau batu asam urat
dengan kadar asam urat > 7,5 mg/dl.

DPR I DPR II
Waktu
Bahan Makanan Berat(g) Bahan Makanan Berat(g)
Beras 50 Beras 75
Lauk hewani 50 Lauk hewani 50
Pagi
Sayuran 50 Sayuran 100
Minyak 5 Minyak 5
Susu skim bubuk 20 Susu skim bubuk 20
Gula pasir 10 Gula pasir 10
Selingan Buah 100 Buah 100
Beras 75 Beras 100
Lauk hewani 50 Lauk hewani 50
Lauk nabati 25 Lauk nabati 25
Siang
Sayuran 100 Sayuran 100
Buah 100 Buah 100
Minyak 5 Minyak 5
Selingan Buah 100 Buah 100
Beras 75 Beras 75
Lauk hewani 50 Lauk hewani 50
Lauk nabati 24 Lauk nabati 25
Malam
Sayuran 100 Sayuran 100
Buah 100 Buah 100
Minyak 5 Minyak 5
Energi = 1500kkal Energi = 1700kkal
Protein = 61 gram Protein = 65 gram
Lemak = 31 gram Lemak = 31,5 gram
Karbohidrat = 247gram Karbohidrat = 289 gram

18