LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

(information Sheet)

Kepada Yth. Jakarta,

Calon Responden
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NPM :
Fakultas :
Pembimbing :
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan
Keterlambatan Bahasa dan Bicara pada Anak Dengan Interaksi Antara Orang Tua dan
Anak di RS Hermina Bekasi Periode Mei 2017 – Juli 2017
Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian bagi saudara sebagai
responden. Peneliti akan menjaga hak-hak saudara dengan cara tidak memaksa
untuk menjadi responden untuk melakukan ……………………………………………………...
Nama maupun data pribadi responden tidak akan dicantumkan dan akan
dihilangkan setelah data diolah dan penelitian ini selesai
Saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi responden penelitian ini dengan
menandatangani lembar persetujuan dan mengikuti arahan peneliti.

Hormat saya,
Peneliti

Nur Rahmadina
 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
(information Sheet)

Kepada Yth. Jakarta,

Calon Responden
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NPM :
Fakultas :
Pembimbing :
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Antara Posisi
dan Lama Duduk Terhadap Kejadian Nyeri Punggung Bawah pada Karyawan PT.
Imerco Inter Sarana
Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian bagi saudara sebagai
responden. Peneliti akan menjaga hak-hak saudara dengan cara tidak memaksa
untuk menjadi responden untuk melakukan ……………………………………………………...
Nama maupun data pribadi responden tidak akan dicantumkan dan akan
dihilangkan setelah data diolah dan penelitian ini selesai
Saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi responden penelitian ini dengan
menandatangani lembar persetujuan dan mengikuti arahan peneliti.

Hormat saya,
Peneliti

Nadia Dwi Putri

 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
(information Sheet)

Kepada Yth. Jakarta,

Calon Responden
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NPM :
Fakultas :
Pembimbing :
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Antara
Paparan Formalin di Laboratorium Anatomi dengan Gejala Sick Building Syndrome
(SBS) pada Mahasiswa Tingkat I-II Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian bagi saudara sebagai
responden. Peneliti akan menjaga hak-hak saudara dengan cara tidak memaksa
untuk menjadi responden untuk melakukan ……………………………………………………...
Nama maupun data pribadi responden tidak akan dicantumkan dan akan
dihilangkan setelah data diolah dan penelitian ini selesai
Saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi responden penelitian ini dengan
menandatangani lembar persetujuan dan mengikuti arahan peneliti.

Hormat saya,
Peneliti

Saisabela P. Andina
 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
(information Sheet)

Kepada Yth. Jakarta,

Calon Responden
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NPM :
Fakultas :
Pembimbing :
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Posisi Belajar
Terhdapa Nyeri Leher pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi 2014
Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian bagi saudara sebagai
responden. Peneliti akan menjaga hak-hak saudara dengan cara tidak memaksa
untuk menjadi responden untuk melakukan ……………………………………………………...
Nama maupun data pribadi responden tidak akan dicantumkan dan akan
dihilangkan setelah data diolah dan penelitian ini selesai
Saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi responden penelitian ini dengan
menandatangani lembar persetujuan dan mengikuti arahan peneliti.

Hormat saya,
Peneliti

Nurhayati
 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
(information Sheet)

Kepada Yth. Jakarta,

Calon Responden
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NPM :
Fakultas :
Pembimbing :
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Antara Berat
Beban dan Posisi Mengangkut Beban Dengan Kejadian Nyeri Punggung Bawah pada
Pekerja Pengangkut Beras Perum Bulog Subdivere Cianjur
Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian bagi saudara sebagai
responden. Peneliti akan menjaga hak-hak saudara dengan cara tidak memaksa
untuk menjadi responden untuk melakukan ……………………………………………………...
Nama maupun data pribadi responden tidak akan dicantumkan dan akan
dihilangkan setelah data diolah dan penelitian ini selesai
Saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi responden penelitian ini dengan
menandatangani lembar persetujuan dan mengikuti arahan peneliti.

Hormat saya,
Peneliti

Siti Nurdianti