LAPORAN JAGA 28

JULI 2019
Pukul: 06:00-15:00
Dokter jaga: dr. Rizky
Bedah: 2
Trauma: 2
Non trauma:
Non-Trauma Trauma

SDH
Vulnus laceratum regio
parietalis sinistra
Vulnus Laceratum regio frontalis
dextra,
regio temporalis dextra,
regio orbitalis lateralis dextra,
regio mentalis,
regio antebrachii dextra +
Multiple vulnus excoriatum
KASUS 1
 Identitas Pasien

Nama : Tn. P
Usia : 69 th
Jenis Kelamin : laki-laki

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 3 jam
SMRS
Keluhan Tambahan
luka pada kepala bagian samping
kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki-laki berusia 69 th datang bersama warga dengan penurunan kesadaran
dan luka di kepala akibat terbentur batu di tabrak mobil. Pasien di tabrak mobil 2
jam SMRS, dan warga mengaku pasien langsung tidak sadarkan diri dan gelisah.
Selama perjalanan dibawa kerumah sakit, warga mengaku pasien hanya di tutup
dengan kain agar darah tidak terus keluar

Biomekanisme Trauma
Pasien sedang mengendarai sepeda-> ditabrak dari sebelah kanan->jatuh ke kiri
-> kepala terbentur batu
 Riwayat Penyakit Dahulu
Aloanamnesis:
• Riwayat asma (-)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat HT (+) sejak tahun 2011
• Riwayat DM (-)
• Riwayat struk (+) tahun 2013
 PRIMARY SURVEY

Airway: obstruksi di jalan napas (-

TANDA VITAL
),tidak ada snoring,gurgling
Kesadaran : Delirium
Breathing: pergerakan dada simetris,
Suhu : 36,6 C
napas spontan (+), retraksi sela iga (-)
RR
: 20x/ menit
Circulation: Nadi teraba regular, kuat,
Nadi : 94X/menit
akral hangat
SpO2 : 98%
TD: 150/110mmHg
Disability: GCS: E3V1M4
 SECONDARY SURVEY

Kepala Normocephal, vulnus laceratum regio parietalis sinistra ukuran

4x2x0,2cm , kedalaman sampai mukosa, batas tegas, tepi rata, luka
kotor, hematom (+), eritema (-)
Mata Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), udem sinistra, hematom
orbita sinistra RCL +/+ RCTL +/+, isokor
Wajah normal
Leher Trakea ditengah, hematom (-)
Toraks dan Pulmo I : pergerakan dada simetris, hematom (-)
P : sonor di seluruh lapang paru
P : nyeri tekan (-)
A : VES, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Cor BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen I : Abdomen supel, perut datar, hematom (-)
A: BU (+)
P : timpani seluruh lapang abdomen
P : nyeri tekan (-) tidak teraba adanya massa
Ekskremitas Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-)
◦ Status Lokalis

Vulnus laceratum regio parietalis, ukuran 4x2x 0,2 cm, kedalamannya sampai
mukosa, batas tegas, tepi rata, luka kotor, hematom (+) eritema (-)
• Foto klinis
Pemeriksaan Lab
 Diagnosis Klinis

• Penurunan kesadaran ec SDH

• Vulnus laceratum regio parietalis sinistra
 Rencana Terapi

• Tatalaksana Surgical
Vulnus laceratum regio parietalis: Silk, 5 jahitan

• Tatalaksana Non Surgical

Tatalaksana Farmakologi

Cefixime tablet 200mg

Tatalaksana Nonfarmakologi
Memasang sufratule dan kassa pada luka setelah hecting
1.Ny.R (29thn)
Ku: luka robek pada pelipis kanan 4 jam SMRS

Keluhan tambahan: perdarahan aktif (+), memar (+),

bengkak (+) pada bibir atas, luka robek (+) pada bibir
bawah, dagu dan lengan bawah kanan

RPS: pasien rujukan dari RS Mediros datang dengan luka

robek pada pelipis kanan, dagu, bibir atas dan lengan
bawah kanan 4 jam SMRS. Keluhan disertai dengan
perdarahan aktif (+), memar (+), bengkak (+) pada bibir atas,
muntah (-), kejang (-), pusing (-), penurunan kesadaran (-)
• Biomekanisme trauma : pasien sedang
dibonceng motor. motor berjalan dalam
kecepatan cepat (kurang lebih 60km/jam).
Lalu ban depan motor masuk ke dalam
lubang besar sehingga pasien terlempar ke
depan dan bagian wajah mengenai aspal.
• Riwayat pengobatan: RS mediros  O2 dan
WT
• Riwayat imunisasi : tidak di ketahui
Riwayat penyakit dahulu:
Tidak ada alergi makanan maupun obat
Tidak ada trauma sebelumnya
 PRIMARY SURVEY

Airway: obstruksi di jalan TANDA VITAL

napas (-), berbicara jelas

Breathing: pergerakan dada Kesadaran :

simetris, napas spontan (+), komposmentis
retraksi sela iga (-) TD. : 111/62 mmHg
Suhu : 37 C
Circulation: Nadi teraba
regular, kuat, akral hangat RR : 20x/ menit
Nadi : 101x/ menit
Disability: GCS: E4M6V5
Secondary survey
Kepala: luka(+) regio frontalis kanan sampai temporalis kanan, regio
orbitalis lateralis kanan, regio mentalis, perdarahan (+), bengkak(+)
Mata: isokor, CA(-/-), SI(-/-)
Hidung : pendarahan (-)
Telinga: normatia, perdarahan (-)
Bibir : Bengkak (+) bibir atas, luka (+) bibir bawah, sianosis(-)
Leher: pembesaran KGB(-)
Thorax
Inspeksi: pernapasan simetris, tidak ada dada
tertinggal
Palpasi: benjolan(-), retraksi sela iga(-), nyeri
tekan(-)
Perkusi: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler seluruh lapang paru
 Abdomen
Inspeksi: datar, massa(-), benjolan(-)
• Auskultasi: bising usus normal
Palpasi: nyeri tekan(-), defence muskular(-),
nyeri ketok CVA(-)
Perkusi: timpani
Regio distal antebrachii dextra
Look: luka (+) lengan bawah kanan
Feel: vaskularisasi (+), akral hangat
Move: ROM terbatas ec nyeri
Vulnus Laceratum regio frontalis dextra,
regio temporalis dextra,
regio orbitalis lateralis dextra,
regio mentalis,
regio antebrachii dextra + Multiple vulnus excoriatum
Pemeriksaan
penunjang
Tatalaksana
Non medika mentosa :
1. Hecting silk

Medikamentosa :
1. Ketorolac 3 x 30mg IV
2. Infus asering 500ml
THANK YOU