Nama : Masita Rahman

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. M Tanggal Periksa/ jam : 05 Mei 2019/ 15.45

Jenis kelamin : perempuan Alamat : Ngoro- Jombang
Usia : 32 th
Pekerjaan :-

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- Ny.M 32 th. -Ny.M, 32 th - APB ec GIIP0100 37/38 DL serial - Bedrest (MRS) - keluhan pasien - Menjelaskan
- KU : Plasenta mgg THIU + - Inf RL - vital sign kepada pasien
- Keluar darah dari Keluar darah Previa Letkep + APB ec 1000cc/24 jam - His dan keluarga
kemaluan dari kemaluan Totalis Plasenta Previa - Bila 2x24 jam - DJJ tentang kondisi
- RPS : bergumpal Totalis+ BSC his (-), DJJ baik, - Fluxus dan janin.
- Pasien hamil ke 2 sejak tgl +TBJ 3300g Flx (-) pro - Menjelaskan
dengan usia kehamilan 05/Mei/2019 mobilisasi tentang rencana
9 bulan. Keluar darah jam 02.00 bertahap yang akan
dari kemaluan - Bila Fluxus aktif dilakukan.
bergumpal sejak tgl UK : 37/38 pro cito SC - Menganjurkan
05/Mei/2019 jam 02.00 minggu keluarga untuk
- Kenceng-kenceng (+) memberikan
- Riwayat jatuh (-) Riwayat dukungan
- Riwayat coitus (-) Persalinan: kepada pasien
- Keluar ketuban 1.7bulan/SC/p disetiap situasi.
Ketuban (-) erempuan/+
- Riwayat pijat perut (-) 2. Hamil ini
- HPHT : 12/08/18
- TP: 19/05/19 TB : 149
- UK : 37/38 minggu BB : 58
- RPD :
- Asma (-) LI : TFU 32
- DM (-) cm, kesan
- Hipertensi (-) bokong
- Alergi obat (-) LII :
- Alergi makanan (-) Punggung kiri
- Penyakit lain (-) bawah,
- RPK (-) DJJ :
- RPSos : Riwayat Pijat 144x/mnt
perut (-) LIII : PAP
- Riwayat Haid: belum masuk.
- Siklus teratur LIV : Bagian
- Lama haid 7 hari bawah kepala,
- Riwayat KB : tidak 5/5
pernah KB
- Riwayat Persalinan: VT : tidak
- 7 dilakukan
bulan/SC/perempuan/+
- Hamil ini USG :
- Riwayat Antenatal : Plac : Corpus
- Puskesmas 2x posterior
- Bidan 7x sampai
- Dokter 1x menutupi OUI
/ gr III / AFI
- Pemeriksaan Fisik : cukup
- GCS 456
- TB : 149
- BB : 58
- TD 120/80 mmHg
- Nadi : 92x/menit
- Suhu : 36,8C
- RR : 20 x/ menit
- Akral hangat
- CRT < 2 detik
- K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Pembesaran KGB (-)
JVP flat
- Thorax : pulmo ves
+/+, rh -/-, wh -/-,
cor S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : supel.
LI : TFU 32 cm, kesan
bokong
 LII : Punggung kiri
bawah, DJJ : 144x/mnt
LIII : PAP belum
masuk.
LIV : Bagian bawah
kepala, 5/5
- VT : tidak dilakukan
- Lab
Hb : 11,3
Leu :13.600
Erit: 3.230.000
Trom: 206.000
Cl :108
Na : 136
K : 3.56
Gds : 73
Alb: 3,56
-
- Pemeriksaan USG
(27/11/18) :
o BPD : 9,64cm
(38/39 mgg)
o FL : 7,21 cm
(37/38 mgg)
o HC : 31,89 cm
(36/37 mgg)
o AC : 33,07 cm
(37/38 mgg)
o Plac : Corpus
posterior
sampai
menutupi OUI /
gr III / AFI
cukup
o EFW : 3309 gr