Anda di halaman 1dari 1

Jl. Bhayangkara No. 64 Sarak Matua Kec. Panyabungan Kab.

Mandailing Natal
Telp: 0636-321919 e-mail: rs.alchoir@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah :


Nama : dr. H. Ahmad Ikhsan Nasution
Pekerjaan : dokter
Adalah benar telah melaksanakan pemeriksaan terhadap pasien di Rumah Sakit Al’Choir
Kecamatan Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal pada tanggal 17 Maret 2019 atas nama :
Nama : H. Khoiruddin MJ
Umur : 55 tahun
Alamat : Jl. Sempurna No. 135 Medan
Dan hasil pemeriksaan dinyatakan telah MENINGGAL DUNIA.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panyabungan, 8 Mei 2019


Direktur Rumah Sakit Al’Choir

dr. H. Ahmad Ikhsan Nasution

Anda mungkin juga menyukai