PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA

WANITA DENGAN PERMASALAHAN REPRODUKSI

I. Identitas Diri Klien : Istri Suami

Nama Klien :
Umur Klien :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tgl MRS :
Sumber Informasi :
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi :
II. Status Kesehatan sat ini
1. Alasan kinjungan/keluhan utama :
2. Faktor pencetus :
3. Lamanya keluhan :
4. Timbulnya keluhan : ( ) Bertahap
: ( ) Mendadak
5. Factor yang memperberat :
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri :
Oleh orang lain :
7. Diagnose Medis
……………………….Tanggal…………………………………………………...
……………………….Tanggal……………………………………………………
……………………….Tanggal……………………………………………………
III. Riwayat Keluarga
a. Riwayat Haid : Menache : Tahun
Siklus : Hari ,Teratur/Tidak Teratur
Lama : Hari,Jumlah; cc
Masalah Haid :…………………………………………………….
b. Riwayat Kontrasepsi
Type :
Waktu :
Masalah :
Berhenti : kapan,………………… . Alasan,……………………………………
Genogram

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak :
b. Kecelakaan :
c. Pernah dirawat:
d. Operasi :
2. Alergi
a. Tipe :
b. Reaksi :
c. Tindakan :
3. Imunisasi
a. Tipe :
b. Reaksi :
c. Tindakan :
4. Kebiasaan : Merokok/Kopi/Obat/Alcohol/Lain-lain;..
Lamanya :
V. Pemeriksan fisik dan keluhan fisik yang dialami
Keadaan umum ;
Kesadaran :
Vital Sign :
Kepala :
Bentuk :
Keluhan yang berhubungan : Pusing/Sakit kepal/………………………………………..
Mata :
Ukuran Pupil :
Isokor :
Reaksi terhadap cahaya :
Akomodasi :
Bentuk :
Konjungtiva :
Fungsi Penglihatan : Baik/Kabur/Tidak Jelas
Tanda-tanda radang :
Pemeriksaan Mata akhir :
Operasi :
Kacamata :
Lensa kontak :
Hidung :
Reaksi Alergi :
Cara mengatasinya :
Pernah mengalami flu :
Bagaimana frejuensinya dalam setahun:
Sinus :
Perdarahan :
Mulut dan tenggorokan :
Gigi- Geligi :
Kesulitan atau gangguan bicara:
Kesulotan menelan :
Pemeriksaan gigi terakhir :
Pernafasan :
Suara paru :
Pola nafas :
Batuk :
Sputum :
Nyeri :
Kemampuan melakukan aktivitas:
Batuk darah :
Rontgen foto terakhir :
Hasil :
Sirkulasi :
Nadi perifer :
Capillary refill time :
Distensi vena jugularis :
Suara jantung :
Suara jantung tambahan :
Suara jantung (monitor) :
Nyeri :
Odema :
Palpitasi :
Baal :
Perubahan warna(kulit/kuku/bibir) :
Clubbing finger :
Keadaan ekstremitas :
Sinkop :
Nutrisi :
Berat badan :
Tinggi badan :
Status Gizi :
Nafsu makan :
Rasa Mual :
Muntah :
Intake Cairan :
 Eliminasi :
BAB :
Pola Rutin :
Penggunaan pencahar :
Coloctomy atau ileostomy :
Konstipasi atau obstipasi :
Diare :
BAK :
Pola Rutin :
Inkotinensia :
Infeksi :
Hematuria :
Kateter :
Urin Output :

Reproduksi : Kehamilan G………………….,P…………………,A……………………

No. Gg. Proses Lama Tempat Masalah Masalah Nifas Masalah Keadaan
Anak Kehamilan persalinan Persalinan Persalinan persalinan dan Laktasi Bayi saat ini
/penolong

A. Inspeksi
1. Mamae : Simetris/asiemtris
Bentuk pembesaran……
Putting susu/Aerola mamae
2. Abdomen : Permukaan perut
Gerakan janin dalam perut
3. Vagina : warna…. pengeluaran cairan……….
4. Vulva : warna… pembengkakan ya/tidak…
5. Servik : warna…. pembukaan……………….
6. Portio : warna…. permukaan……………….
 B. Palpasi
1. Mammae : Konsitensi…………………pengeluaran cairan
2. Abdomen : tempat nyeri tekan…………………………….
Bagian perut tegang
Benjolan/pembesaran pada daerah perut……
C. Pemeriksaan dalam
1. Portio :………………..
2. Corpous uteri :………………..
3. Papsmear :……..kapan….

VI. Kesehatan Lingkungan

Kebersihan :
Bahaya :
Polusi :

VII. Psikososial
1. Pola pikir yang digunakan
a. Alat bantu yang digunakan :
( ) Kacamata
( ) Alat Bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( ) sering pusing
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
( ) membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Harapan setelah menjalani perawatan :
Perubahan yang dirasa setelah sakit :
3. Suasana Hati
Rentang perhatian :
4. Hubungan atau Komunikasi
a. Bicara
( ) Jelas
( ) Relevan
( ) Mampu mengekspresikan
 ( ) Mampu mengerti orang lain
b. Tempat Tinggal
( ) Sendiri
( ) Bersama orang lain, yaitu………………………………………………
Kehidupan Keluarga
 Adat Istiadat yang dianut
 Pembuat keputusan dalam keluarga
 Pola komunikasi
 Keuangan
( ) Memadai
( ) Kurang

Kesulitan dalam keluarga

( ) Hubungan dengan orang tua

( ) Hubungan dengan sanak keluarga

( ) Hubungan perkawinan

5. Kebiasaan Seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut
( ) Fertilitas
( ) Libido
( ) Ereksi
( ) Menstruasi
( ) Kehamilan
( ) Alat Kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual
c. Masalah kebiasaan seksual yang dialami
6. Pertahanan Koping
Pengambilan keputusan
( ) sendiri
( ) dibantu orang lain, sebutkan:
Yang disukai tentang diri sendiri….
Yang ingin diubah dalam kehidupan…..
Yang dilakukan jika stress
( ) Pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
 ( ) lain-lain ( missal: marah.diam,dll), sebutkan:
Apa yang dilakukan perawat agar anda aman dan nyaman
7. System Nilai-Kepercayaan
Siapa/apa sumber kekuatan:
Apakah Tuhan,Agama,kepercayaan penting untuk anda:
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan :…………………………………………………………………….
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan :……………………………………………………………………..
8. Tingkat perkembangan
Usia :
Karakteristik :

DATA LABORATORIUM

Tanggal dan Jenis Hasil dan nilai Normal Interprestasi

pemeriksaan

PENGOBATAN

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

Hasil pemeriksaan diagnostic lain :

Persepsi klien terhadap penyakit :

Kesan perawat terhadap klien :

Patofisiologi Singkat :

Kesimpulan :

Daftar Pustaka

Analisa Data

Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Diagnosa Keperawatan

1. ……………….

2. .........................

3. ……………….

4. ……………….

5. ……………….

Rencana, Implementasi , Evaluasi

Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Keperawatan (SOAP)