Asuhan keperawatan

Diagnosa keperawatan : Gangguan perpusi jaringan serebral berhubungan dengan kurangnya suplay darah ke otak di tandai dengan klien masih
mengeluh pusing, tekanan darah : 100/60 mmHg, Nadi : 89 x/menit, Pernapasan : 23x/menit, Suhu : 36,3C
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan asuhan a. Kaji tanda-tanda vital a. Hipertensi akut berat a. Mengkaji tanda-tanda vital : S : klien masih mengeluh ada
keperawatan selama 7x24 atau kronis dapat tekanan darah : 100/60 mmHg, pusing
jam diharapkan klien dapat memacu spasme Nadi : 89 x/menit, Pernapasan :
menujukan kriteria hasil : serobrovaskuler dan 23x/menit, Suhu : 36,3 C
- GCS normal stroke (08:00 Am)
- Tanda-tanda vital dalam O : - klien masih berbaring
batas normal b. Mempertahankan posisi kepala - GCS : E 4 V 5 M 6
b. Pertahankan posisi b. Menujukan respon yang klien di tempat tidur agar - Tanda-tanda vital
kepala di tempat tidur berbeda terhadap posisi pasien lebih nyaman (09:11 tekanan darah : 100/60
yang optimal kepala klien di tempat Am) mmHg, Nadi : 89 x/menit,
Pernapasan : 23x/menit,
tidur
Suhu : 36,3 C

c. Bantu klien untuk c. Untuk menghindari c. Membantu klien melakukan

memili aktifitas yang kekakuan otot berlebih perubahan posisi seperti miring A : gangguan perfusi jaringan
tepat bagi klien pada klien kiri dan kanan setiap 2 jam serebral
sekali (11:00 Am)

d. Kolaborasi pemberian d. Untuk mencegah bolus d. Kolaborasi pemberian obat

P : Lanjutkan intervensi A
obat serebral injeksi sampai D
Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromaskuler ditandai dengan klien tidak bisa menggerakkan
tangan kanan dan kaki kanan
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan a. Kaji kekuatan otot a. Mengetahui tingkat a. Mengkaji kekuatan otot klien S : klien masih mengeluh masih
asuhan keperawatan klien dan aktifitas klien kekuatan otot dan dan skala aktifitas klien. mengalami kelemahan pada
selama 7x24 jam aktifitas klien agar Untuk skala otot klien, skala tangan kanan dan kaki kanannya
diharapkan klien dapat dapat ditentukan aktifitas klien 4. (08:00 Am)
menujukan kriteria hasil : intervensi selanjutnya 1 4
- Tidak adda kontraktur 1 4
sendi
- Klien menunjukan
tindakan untuk
meningkatkan mobilitas b. Ubah posisi klien b. Menurunkan resiko O : - klien masih berbaring
b. Mengubah posisi klien setiap
- GCS : E 4 V 5 M 6
setiap 2 jam terjadinya iskemia 2 jam sekali di lakukan - Tanda-tanda vital
jaringan akibat miring kana dan kiri (11:11 tekanan darah : 100/60
sirkulasi darah tidak Am) mmHg, Nadi : 89 x/menit,
baik Pernapasan : 23x/menit,
Suhu : 36,3 C
c. Mengajarkan dan - Skala aktifitas klien 4
c. Ajarkan dan anjurkan c. Gerakkan pasif menganjurkan keluarga
pada keluarga untuk memberikan kekuatan untuk melakukan gerakkan A : hambatan mobilitas fisik
pasif mulai dari jari-jari,
melakukan gerakkan otot dan mencegah
pergelangan tangan, sendi
pasif pada ekstremitas kekakuan sendi pasien siku dan sendi bahu secara
pasien perlahan pada ektremitas atas
dan pada ektremitas bawah P : Lanjutkan intervensi A
sampai D
dari jari-jari, pergelangan
 kaki dan sendi lutut (10.00
Am)

d. Mencegah kekakuan
d. Ajarkan latihan ROM d. Mengajarkan kepada klien
otot
pasif ataupun ROM dan keluarga bagaimana
latihan rom untuk klien
aktif
(12:23 Pm)
Diagnosa keperawatan : Resiko jatuh
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan a. Kaji ulang adanya a. Untuk mengetahui a. mengkaji faktor yang dapat S : -
asuhan keperawatan faktor resiko jatuh pada faktor apa yang membuat klien jatuh (08:21
selama 7x24 jam klien membuat kien bisa Am)
diharapkan resiko jatuh b. Lakukan modifikasi terjatuh b. melakukan modifikasi
tidak terjadi. lingkungan seperti b. agar dapar lingkungan memasang pagar
memasang pagar meminamilisir resiko tempat tidur
tempat tidur jatuh pada klien (08:58 Am)
O:-
c. Ajarkan kepada c. untuk menghindari hal- c. mengajarkan kepada
keluarga upaya hal yang tidak di keluarga untuk menjauhkan
pencegahan jatuh pada inginkan benda-benda berbahaya dari
klien seperti memasang klien dan selalu memasang
pagar tempat tidur, pagar tempat tidur klien agar
menjauhkan benda terhindar dari jatuh (11:42 A : resiko jatuh tidak terjadi
yang dapat Am)
membahayakan klien

P : Hentikan intervensi
Diagnosa keperawatan : Resiko decubitus
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan a. Lakukan mobilisasi a. Mengurangi lamanya a. Melakukan mobilisasi S : -
asuhan keperawatan minimal setiap 2 jam penekan jaringan yang minimal setiap 2 jam
selama 7x24 jam sekali dapat menyebabkan
diharapkan resiko sekali dengan
dekubitus dan
decubitus tidak terjadi. meningkatkan sirkulasi menganjurkan keluarga
darah untuk memiringkan
O:-
pasien kekiri dan
kekanan (10 :10 Am)
b. Mengaja kebersihan
b. Jaga kebersihan kulit b. Kulit yang lembab
pasien agar tetap mudah terkena infeksi kulit pasien agar tetap
kering A : resiko decubitus tidak terjadi
kering dengan
menganjurkan keluarga
untuk mengganti
pembalut bila sudah P : Hentikan intervensi
penuh dan
mengeringkan tubuh
pasien yang terkena
basah (keringat dengan
kain) (10 : 22 Am)
c. Monitor adanya c. Melihat adanya tanda- c. Memonitor adanya
kemerahan pada kulit tanda kerusakan kulit kemerahan pada kulit
(11 :20 Am)