PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA PERIODE POSTPARTUM / NIFAS

A. BIODATA

Nama Klien : Ny. H

Umur Klien : 35 tahun

Alamat : Jl. Pulau Alalak RT XX, RW XX, NO XX

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Diagnose Medic : Post Partum SC P2A0

Tgl. MRS : 19/12/2017 jam : 10.00 WITA

No. RM : 37. 19. XX

Tanggal Pengkajian : 21/12/2017 jam : 09.00 WITA

Keluhan Utama saat ini :

Pasien mengatakan “merasa nyeri karena bekas robekan operasi (Problem), nyeri
seperti nyut-nyut (Quality), dirasakan didaerah luka bekas operasi di perut (Regio),
dengan skala 5 (0-10) (Skala), nyeri terasa setiap saat terlebih jika bergerak
(Timing)”.

Riwayat persalinan dahulu :

Pasien mengatakan “sebelumnya melahirkan anak pertama tahun 2011 dengan cara
SC juga dengan dokter Ayub, karena letak tali pusat janin dibawah jalan lahir
sehingga dokter menyarankan untuk SC saja”.
Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini : P2A0
HPHT : Paien lupa tanggal terakhir menstruasi
HPL : 20/12/2017
Lamanya Persalinan :
- Kala 1 : sejak pukul 17.00 WITA ada merasakan HIS tetapi tidak terlalu kuat dan
air ketuban belum pecah.
- Kala 2 : pukul 23.05 WITA dilakukan SC oleh dokter dan pukul 23. 50 WITA
bayi keluar.
- Kala 3 : pukul 23.50 sampai 24.00 WITA plasenta lahir lengkap.
- Kala 4 : dilakukan observasi/2jam
Observasi 1 jam pertama TTV: T 37,10 C; P 88x/menit; R 23x/menit; BP 130/80
mmHg, Saturasi Oksigen 98% dengan pemberian oksigen nasal kanul 2 lpm.
Observasi 1 jam kedua TTV: T 36,80 C; P 76x/menit; R 22x/menit; BP 110/80
mmHg, Saturasi Oksigen 99% dengan pemberian oksigen nasal kanul 2 lpm.

Posisi Fetus : punggung kiri, presentasi bawah bokong (Letsu)

Tipe kelahiran : SC
Penggunaan anastesi dan analgesic : Spinal
Masalah selama persalinan : tidak ada masalah
Data bayi saat lahir
1 menit pertama nilai apgar skor : 6/10
5 menit kemudian nilai apgar skor 7/10
10 menit kemudian nilai apgar skor 8/10

Keadaan psikologis ibu

Pasien mengatakan “saat ini saya merasa bahagia dan lega karena bayi saya sudah
keluar dengan selamat, saat sebelum melahirkan saya sempat cemas karena letak bayi
saya sungsang walaupun sebelumnya saya sudah pernah melahirkan secara SC tetapi
tetap saja saat itu saya cemas, tetapi saat ini semua kecemasan tentang bayi saya
sudah hilang dan saya merasa sudah cukup untuk melahirkan dan kembali ingin
memulai program KB”.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan “didalam keluarga saya Alm. Ayah saya ada memiliki riwayat
penyakit TB dan sempat menjalani pengobatan selama 2 bulan tetapi tidak sempat
sembuh, Alm. Nenek dari ibu saya memiliki riwayat penyakit Astma dan begitu juga
dengan Alm. Ibu saya. Kakak lelaki saya juga memiliki penyakit Astma hingga saat
ini tetapi sudah jarang kambuh. Anggota keluarga kami tidak ada riwayat penyakit
kencing manis (DM), darah tinggi (HT), stroke ataupun jantung”.
 Genogram Keluarga:

(Riw. Astma)

(Riw. TB) (Riw. Astma)

(Riw. Astma)

Keterangan:

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Tinggal serumah

: Pasien X : Meninggal

: Garis menikah
Riwayat Ginekologi : Tidak ada

Riwayat Obstetric :

No Jenis Cara Tempat BB Lahir Komplikasi Keadaan saat Umur

Kelamin Lahir Persalinan dan (Gram) selama ini
penolong proses
persalinan
1. Perempuan SC RS/dokter 3.700 Tidak ada Hidup/normal 6,5tahun

2. Perempuan SC RS/dokter 3.100 Tidak ada Hidup/normal 0 hari

Pemeriksaan Fisik (head to toe) post partum

Keadaan umum :
pasien tampak lemah, rambut kusam dan pasien sulit dalam mobilisasi serta memenuhi ADL.
Kesadaran : Composmentis E4, V5, M6
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 88x/menit
Respirasi : 22x/menit Suhu : 36,70 C
Berat badan SMRS : 77 kg TB : 147 cm

a. Kepala
1) Inspeksi : bentuk normal, tidak ada benjolan, kulit kepala tidak ada tampak lesi,
kulit kepala tidak ada ketombe, penyebaran rambut merata, rambut tebal dan hitam,
rambut tampak kusam.
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi.
3) Keluhan : tidak ada keluhan
b. Mata
Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, ukuran pupil
dextra 3mm/3mm sinistra, reflek cahaya dextra +/+ sinistra, tidak ada gangguan
penglihatan mata dextra dan sinistra, tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan.
c. Hidung
Hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada krepitasi dan tidak ada gangguan penciuman.
d. Mulut dan Tenggorokan
Gigi lengkap, mulut tampak kotor, tidak ada sariawan, gusi tampak berwarna merah muda,
tidak ada gangguan saat menelan, teraba kelenjar tiroid, tercium bau tidak sedap.
e. Axilla dan payudara
Payudara

1) Mammae : Membesar
2) Areola mammae : Hitam kecoklatan
3) Papila mammae : Terlihat bersih dan menonjol
4) Colostrum : Keluar
Axilla

1) Tampak axilla berwarna kecoklatan

2) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
3) Tidak ada teraba nodul di kedua axilla

f. Dada
Inspeksi :
bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak masa ataupun luka, frekuensi napas 20x/menit
dengan irama napas vesikuler, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada
pernapasan cuping hidung, iktus kordis tidak tampak.
Palpasi :
takil fremitus simetris dengan getaran terasa sama di kedua lapang dada, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada krepitasi.
Perkusi :
Paru suara perkusi sonor.
Jantung suara perkusi redup.
 Batas jantung :
Kanan atas: ICS II linea para sternalis dextra
Kanan bawah: ICS IV linea para sternalis dextra
Kiri atas: ICS II linea para sternalis sinistra
Kiri bawah: ICS V mid klavikularis
Auskultasi :
Jantung: SI S2 tunggal (apek jantung), irama jantung reguler.
Paru: vesikuler tidak ada suara napas tambahan
g. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk abdomen agak besar setelah mehairkan dengan kulit yang agak kendor, dan ada
terpasang gurita, ada balutan kassa yang menutupi luka SC dengan panjang kassa 8 cm
dan lebar 6 cm.
Auskultasi :
Bunyi peristaltik usus (+), bising usus 14 x/menit.
Palpasi :
TFU 2 jari dibawah pusat, uteri teraba keras, masih ada kontraksi uterus 3 kali dalam 10
menit dengan waktu 20 detik.
Perkusi :
Timpani
Keluhan : Pasien mengatakan “merasa nyeri karena bekas robekan operasi (Problem),
nyeri seperti nyut-nyut (Quality), dirasakan didaerah luka bekas operasi di perut (Regio),
dengan skala 5 (0-10) (Skala), nyeri terasa setiap saat terlebih jika bergerak (Timing)”.
h. Genitourinary
Vagina tidak edema, tampak keluar lochea rubra warna merah terang sekitar 30 cc, tampak
pasien menggunakan pembalut.
i. Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit normal, kulit teraba lengket, ekstremitas teraba hangat, CRT kembali dalam <
2 detik, warna kulit tidak pucat. Pasien mengeluh nyeri saat bergerak. Skala aktivitas 2
memerlukan bantuan sebagian oleh orang lain.
Skala kekuatan otot:

4444 4444

4444 4444
Riwayat kesehatan

Komponen Hasil
Pola Pemeliharaan kesehatan 1) Sebelum masuk RS:
a) Mandi
 Frekuensi : 2x/hari
 Sabun : Ya
b) Oral Hygyene
 Frekuensi : 2x/hari
 Waktu : Pagi
dan malam
c) Cuci rambut
 Frekuensi : 1x/2
hari
 Shampo : Ya
d) Jika sakit biasanya ke puskesmas
terdekat untuk berobat
2) Saat ini: Pasien mengatakan belum
ada mandi/diseka sejak dari operasi
SC, belum ada menyikat gigi.

Pola nutrisi-metabolisme a. Pola Nutrisi

1) Sebelum masuk RS:
a) Frekuensi makan : 2-3x/hari
b) Nafsu makan : Baik
c) Jenis makanan di rumah: Nasi,
sayur sayuran hijau seperti suka
memakan sayur bayam, lauk
seperti ayam dan ikan dan suka
memakan buah papaya.
d) Makanan yang tidak
disukai/alergi/pantangan: Pasien
tidak mengalami alergi makanan
 maupun obat.
2) Saat ini: klien mengatakan masih
disuruh puasa.

Pola eliminasi 1) Sebelum masuk RS:

a) BAK
 Frekuensi : 5x/hari
 Warna : kuning jernih
 Keluhan : Tidak ada
keluhan
b) BAB
 Frekuensi : 1-2x/hari
 Warna :Kuning
kecoklatan
 Bau Normal
 Konsistensi: lunak
 Keluhan : Tidak ada
keluhan
2) Saat ini: klien mengatakan BAK
dibantu menggunakan selang kencing
jumlah urin yang keluar 700 ml dan
berwarna kuning tidak pekat. BAB
belum ada karena masih puasa.
Pola aktivitas-latihan 1) Sebelum Masuk RS.: Pasien adalah
seorang ibu rumah tangga dan
memiliki toko ponsel berjualan pulsa,
ibu biasanya hanya beraktivitas
seperti membersihkan rumah
memasak dan kadang menjaga ponsel
di toko depan rumah.
2) Saat ini: klien mengatakan saat ini
cuman dapat beraktivitas di tempat
tidur dan masih sulit miring kiri dan
 kanan karena mengeluh nyeri dan
takut beraktivitas.

Pola istirahat-tidur 1) Sebelum masuk RS:

a) Lama tidur: siang : 1-2 jam
saja biasanya pukul 13.00-15.00
WITA, tidur malam biasanya
dari pukul 22.00-05.00 WITA.
b) Kebiasaan sebelum tidur:
menonton tv
2) Saat masuk RS:
a) Pasien mengatakan walaupun
masih merasa nyeri namun
istirahat dan tidur baik, nyeri
berkurang setelah di beri obat
dan tidak melakukan
pergerakanyang berat. Lama
tidur ± 6 jam, istirahat siang 1
jam, tidur malam sebelum
operasi pukul 21.00 lalu bangun
saat ingin operasi dan bangun
pagi pukul 07.00.

Pola persepsi-kognitif 1) SMRS: pasien mengatakan “saya

sebelum masuk RS tidak ada
mengalami kelainan dalam
pancaindra saya. Kemampuan saya
seperti melihat maupun membaca
dengan membaca buku atau majalah
baik, penciuman saya baik,
mendengar baik, perasa dengan
sentuhan kulit baik dan daya ingat
saya baik.
 2) Saat Masuk RS: Pasien tampak tidak
ada mengalami gangguan dalam
pancaindranya dan pasien dapat
cepat tanggap dalam setiap
pertanyaan saat anamnesa
pengkajian.

Pola persepsi terhadap diri 1) SMRS: pasien mengatakan “saya

orangnya percaya diri dan tidak mudah
putus asa walaupun saya kadang cemas
tetapi saya selalu berusaha yakin
dengan apa yang saya jalani”.
2) Saat ini: pasien mengatakan “saat ini
saya semakin percaya diri karena
mempunyai 2 orang anak dan semakin
ingin memperbaiki cara saya dalam
mengasuh anak-anak saya dan saya
tidak cepat menyerah dalam
memperbaiki diri kearah lebih baik”.

Pola hubungan peran 1) SMRS: pasien mengatakn “saya tidak

ada memiliki masalah dengan orang
lain baik dilingkungan tempat tinggal
maupun teman-teman lainnya kerena
saya mudah bergaul dan tidak menutup
diri”.
2) Saat ini : pasien mengatakan “saya
tidak ada memiliki masalah dalam
berhubungan dengan tenaga kesehatan
maupun dengan pasien-pasien yang
satu ruangan dengan saya dan saya
bisa bertanya kepada bidan yang ada
disini jika ada yang kurang saya
paham”.
Pola seksualitas-reproduksi
Pola stress-koping
Pola kepercayaan-nilai-nilai
1) SMRS: pasien mengatakan “saya tidak
ada memiliki masalah dalam seksual
saya, dan hubungan dengan suami
harmonis, suami paham dengan setiap
keadaan saya terlebih saat saya hamil”.
2) Saat ini: pasien mengatakan “saat ini
saya sudah melahirkan jadi saya harus
menjaga kebersihan alat kelamin saya
supaya tidak infeksi dan dapat pulih
seperti semula, suami saya juga sering
mendampingi saya jika ada yang saya
perlukan sehingga hubungan kami
tetap harmonis walaupun belum bisa
melakukan hubungan intim”.
1) SMRS: pasien mengatakan “saya
sebelumnya jika ada masalah selalu
berpikir tenang dan membicarakannya
dengan suami untuk meminta solusi
dan saya tidak suka cara kekerasan
dalam menyelesaikannya”.
2) Saat ini: pasien mengatakan “saat ini
saya sedikit merasa ada yang kurang
karena belum dapat menyusui bayi
saya karena bayi saya masih di kamar
bayi dan saya yang masih lemah tetapi
suami menguatkan saya dan saya sabar
menunggu keadaan saya pulih untuk
cepat menggendong dan menyusui
bayai saya”.
1) SMRS: pasien mengatakan “saya
beragama Islam dan sebelum masuk
RS saya sering ikut acara pengajian
 serta sholat jika tidak ada kesibukan”.
2) Saat ini : pasien mengatakan “saat ini
saya masih lemah serta saya dalam
masa pengeluaran darah melahirkan
jadi tidak dapat sholat tetapi saya
selalu bersyukur dan berdoa didalam
hati untuk pemulihan saya dan
kesehatan anggota keluarga saya
terutama bayi saya”.

Profil Keluarga

Jumlah anak : 2 orang

Tipe rumah : rumah beton milik sendiri

Pekerjaan : IRT

Tingkat pendidikan : SMP

Riwayat dan rencana keluarga berencana

Sebelumnya memakai KB dengan injeksi perbulan dan rencananya kembali melanjutnya KB
dengan injeksi melalui bidan seperti sebelumnya.
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostic Lainnya

Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan dan Nilai Interpretasi

pemeriksaan Normal
21/12/2017 RBC 4.81 x 10^6/uL Nilai hasil laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap (Normal: 4.0 – 5.0) darah pasien dalam rentang
HGB 13.8g/dL normal.
(Normal: 12.0 – 15.3)
WBC 10.10 x 10^3/uL
(Normal: 4.0 – 11.0)
MCV 90.0
(Normal:80 – 96)
MCH 28.7pg
(Normal: 28 – 33)
MCHL 31.9g/Dl
(Normal:33 – 36)
PLT 201 x 10^3/uL
(Normal: 150-400)
Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

20/12/2017 Ceftriaxone IV line 2x1g Infeksi-infeksi
yang disebabkan
oleh bakteri
patogen yang
sensitif terhadap
Ceftriaxone
termasuk: sepsis,
meningitis,
infeksi saluran
pernafasan
bawah, infeksi
ginjal dan
saluran kemih,
septikemia,
infeksi tulang,
infeksi intra-
abdominal,
infeksi kulit,
gonorrhoea tanpa
komplikasi dan
pencegahan
infeksi
perioperatif.
20/12/2017 Ketorolac IV line 3 x 30mg Penatalaksanaan
nyeri akut yang
berat jangka
pendek (<5 hari)
20/12/2017 Asam IV line 3 x 50mg Fibrinolisis pada
Tranexamat menoragia,
 epistaksis,
traumatic
hyphamia,
neoplasma
tertentu,
komplikasi pada
persalinan, dan
berbagai
prosedur operasi.
20/12/2017 Oxytocin Drip RL 1 x 10 iU Pada persalinan
normal dan SC
yang merangsang
kontraksi uterus.
Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Agen Cedera Fisik: Prosedur Nyeri Akut
Pasien mengatakan “merasa Bedah
nyeri karena bekas robekan
operasi (Problem), nyeri
seperti nyut-nyut (Quality),
dirasakan didaerah luka
bekas operasi di perut
(Regio), dengan skala 5 (0-
10) (Skala), nyeri terasa
setiap saat terlebih jika
bergerak (Timing)”.
DO:
- Ekspresi wajah pasien
tampak meringis,
- TFU 2 jari dibawah
pusat, uteri teraba
keras, masih ada
kontraksi uterus 3 kali
dalam 10 menit dengan
waktu 20 detik.
- Pasien fokus pada diri
sendiri
- Pasien tampak waspada
dalam bergerak
- Pasien hanya berbaring
di tempat tidur
 - TTV pasien: Tekanan
darah 130/80mmHg;
Nadi 88x/menit;
Respirasi 22x/menit;
Suhu 36,70C.
- Tampak ada balutan
kassa yang menutupi
luka SC dengan
panjang kassa 8 cm dan
lebar 6 cm.

DS: Nyeri Defisit Perawatan Diri

Pasien mengatakan “belum
ada mandi/diseka sejak dari
operasi SC”.
DO:
- Pasien belum ada
menyikat gigi
- Kuku pasien tampak
panjang dan hitam
- Kulit teraba lengket
- Rambut tampak kusam
- Mulut pasien berbau
- Pasien tidak mampu
melepas pakaian
- Pasien tidak mampu
memakai pakaian
- Pasien tampak hanya
berbaring ditempat
tidur dan takut bergerak
 karena nyeri
- Popok pasien penuh,
- Linen pasien kotor.
- Skala Aktivitas 2
(dibantu sebagian oleh
orang lain/tenaga
kesehatan).
DS: Program Pembatasan Gerak Hambatan Mobilitas Fisik
Pasien mengatakan “bergerak
masih sulit dan takut karena
kata dokter bergerak masih
dibatasi dan saya merasa
tidak nyaman bergerak
karena nyeri luka bekas
operasi”.
DO:
- Pasien tampak
kesulitan membolak
balik badan.
- Pasien terpasang selang
kateter.
- Pasien terpasang infus
dilengan kiri.
- Post-Operasi SC
dengan anastesi Spinal
- Skala Kekuatan Otot
4444 4444

4444 4444

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik prosedur bedah yang ditandai
dengan pasien mengatakan “merasa nyeri karena bekas robekan operasi
(Problem), nyeri seperti nyut-nyut (Quality), dirasakan didaerah luka bekas
operasi di perut (Regio), dengan skala 5 (0-10) (Skala), nyeri terasa setiap saat
terlebih jika bergerak (Timing)”. Ekspresi wajah pasien tampak meringis, fokus
pada diri sendiri, pasien tampak waspada dalam bergerak, pasien hanya berbaring
di tempat tidur, TTV pasien: Tekanan darah 130/80mmHg; Nadi 88x/menit;
Respirasi 22x/menit; Suhu 36,70C.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri yang ditandai dengan pasien
mengatakan “belum ada mandi/diseka sejak dari operasi SC”. Pasien belum ada
menyikat gigi, kuku pasien tampak panjang dan hitam, kulit teraba lengket,
rambut tampak kusam, mulut pasien berbau, pasien tidak mampu melepas
pakaian, pasien tidak mampu memakai pakaian, pasien tampak hanya berbaring
ditempat tidur dan takut bergerak karena nyeri, popok pasien penuh, linen pasien
kotor, skala aktivitas 2 (dibantu sebagian oleh orang lain/perawat).
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak yang
ditandai dengan pasien mengatakan “bergerak masih sulit dan takut karena kata
dokter bergerak masih dibatasi dan saya merasa tidak nyaman bergerak karena
nyeri luka bekas operasi”. Pasien tampak kesulitan membolak balik badan, pasien
terpasang selang kateter pasien terpasang infus dilengan kiri, skala kekuatan otot:

4444 4444

4444 4444
Rencana,Implementasi, Evaluasi
Tanggal/jam Diagnosa Kep.
21/12/2017 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera fisik
prosedur bedah yang
ditandai dengan pasien
mengatakan “merasa
nyeri karena bekas
robekan operasi
(Problem), nyeri seperti
nyut-nyut (Quality),
dirasakan didaerah luka
bekas operasi di perut
(Regio), dengan skala 5
(0-10) (Skala), nyeri
terasa setiap saat terlebih
jika bergerak (Timing)”.
Ekspresi wajah pasien
tampak meringis, fokus
pada diri sendiri, pasien
Tujuan Intervensi Rasional
Setelah dilakukan 1. Kaji TTV pasien 1. Nyeri dapat meningkatkan kerja
tindakan keperawatan jantung pasien sebagai toleransi
selama 1 jam masalah tubuh terhadap nyeri sehingga
nyeri akut dapat teratasi tanda-tanda vital pasien dapat
dengan kriteria hasil: meningkat terutama nadi, respirasi
1. Pasien dan tekanan darah.
mengungkapkan
secara verbal nyeri
berkurang. 2. Kaji karakteristik nyeri 2. Karakteristik nyeri pasien sebagai
2. TTV pasien dalam pasien acuan dalam pemberian intervensi
rentang normal: managemen nyeri yang tepat.
TD: 120-80 mmHg
Nadi: 60-100x/menit
Resp: 16-24x/menit 3. Beri posisi nyaman pada 3. Memberikan posisi yang nyaman
Temp: 36,50-37,50C pasien dapat mengurangi nyeri dan
tekanan pada daerah yang sakit.
tampak waspada dalam 3. Pasien tidak tampak 4. Ajarkan teknik 4. Teknik nonfarmakologis adalah
bergerak, pasien hanya meringis. nonfarmakologis (relaksasi tindakan yang dapat dilakukan
berbaring di tempat tidur, 4. Pasien dapat dan distraksi) secara mandiri dalam mengurangi
TTV pasien: Tekanan melakukan rasa nyeri pasien.
darah 130/80mmHg; manajemen non
Nadi 88x/menit; farmakologis nyeri.
Respirasi 22x/menit;
Suhu 36,70C.
 Implementasi Evaluasi
1. Mengkaji TTV pasien dengan cara mengukur tekanan Pukul 14.00 WITA
darah pasien menggunakan spygmanometer manual DS:
yang dipasang dilengan kanan pasien; mengukur nadi Pasien mengatakan “nyeri masih terasa tetapi berkurang dengan skala nyeri 3 (0-
pasien dengan cara mempalpasi nadi bradikialis pasien 10)”
dan menghitungnya selama 1 menit; mengukur DO:
respirasi pasien dengan cara menginspeksi pergerakan - Pasien tampak tenang (wajah tidak meringis)
dinding dada pasienn dan menghitungnya selama 1 - Pasien dapat mengulang teknik relaksasi yang diajarkan
menit saat pasien bernapas; mengukur suhu tubuh - TTV pasien dalam rentang normal:
pasien menggunakan termometer digital sampai Tekanan darah: 120-80mmHg
termometer berbunyi. Nadi 76x/menit
(09.00 WITA) Respirasi 22x/menit
Hasilnya: Temperatur 36,50C
TD: 130/80mmHg A:
Nadi: 88x/menit Masalah nyeri akut dapat teratasi.
Respirasi: 22x/menit P:
Temperatur: 36,70C Hentikan intervensi.
2. Mengkaji karakteristik nyeri pasien dengan cara
menanyakan kepada pasien karakteristik nyeri yang
dirasakan (PQRST): Prvokasi nyeri, Quality nyeri,
Regio nyeri, Skala nyeri, Timing nyeri.
(09.10 WITA)
Hasilnya:
Pasien mengatakan “merasa nyeri karena bekas
robekan operasi (Problem), nyeri seperti nyut-nyut
(Quality), dirasakan didaerah luka bekas operasi di
perut (Regio), dengan skala 5 (0-10) (Skala), nyeri
terasa setiap saat terlebih jika bergerak (Timing)”.

3. Memberikan posisi nyaman pada pasien dengan cara

menanyakan kepada pasien posisi yang membuat
pasien nyaman.
(09.15 WITA)
Hasilnya:
Posisi supinasi
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis relaksasi dengan
napas dalam dan mencium aroma terapi sambil
rileksasi. Meminta pasien menghirup napas perlahan
dan dalam lewat hidung dan mengeluarkannya
perlahan lewat mulut sambil pasien dapat mencium
bau aromaterapi minyak kayu putih sambil posisi rilek.
(09.20 WITA)
Hasilnya:
Pasien dapat mempraktekan teknik napas dalam.
Tanggal/jam Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi Rasional
21/12/2017 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan pasien 1. Pada pasien post-partum cenderung
berhubungan dengan tindakan keperawatan dalam beraktivitas. mengalami kelemahan fisik
nyeri yang ditandai selama 1 x 6 jam masalah sehingga mempengaruhi
dengan pasien defisit perawatan diri kemampuan pasien dalam
mengatakan “belum ada dapat teratasi dengan beraktivitas yang menyebabkan
mandi/diseka sejak dari kriteria hasil: perlunya bantuan dari orang lain
operasi SC”. Pasien 1. Pasien menyatakan dalam pemenuhan ADLnya.
belum ada menyikat secara verbal tentang
gigi, kuku pasien tampak perubahan positif
panjang dan hitam, kulit tentang kebersihan 2. Kaji karakteristik 2. Pada pasien post-partum yang
teraba lengket, rambut tubuhnya setelah kebersihan kulit pasien dan mengalami kelemahan cenderung
tampak kusam, mulut diberikan intervensi bantu dalam pemenuhan pemenuhan kebersihan tubuhnya
pasien berbau, pasien keperawatan. kebersihan kulit tubuh serta tidak terpenuhi.
tidak mampu melepas 2. Kulit pasien tampak genital pasien serta kaji
pakaian, pasien tidak bersih dan wangi. popok pasien.
mampu memakai 3. Rambut pasien
pakaian, pasien tampak tampak rapi dan
hanya berbaring ditempat wangi.
tidur dan takut bergerak 4. Kuku pasien tampak
karena nyeri, popok bersih dan pendek.
pasien penuh, linen 5. Mulut pasien tampak 3. Kaji kebersihan rambut 3. Kebersihan rambut pasien sebagai
pasien kotor, skala bersih dan harum. pasien. acuan perlunya bantuan dalam
aktivitas 2 (dibantu 6. Pasien mampu pemenuhan kebersihan dan
sebagian oleh orang berhias. kerapian rambut pasien.
lain/perawat).
4. Kaji kebersihan kuku 4. Sebagai acuan perlunya bantuan
pasien. dalam pemenuhan kebersihan kuku
pasien yang dapat mencegah
infeksi karena bekas garukan kuku
pasien yang kotor.

5. Kaji kemampuan pasien 5. Sebagai acuan dalam pemberian

dalam pemenuhan bantuan pemenuhan kebersihan

kebersihan mulut. mulut pasien yang dapat

merangsang pasien dalam
konsumsinya yang nantinya dapat
mempelancar ASI dengan makan-
makanan yang bergizi.
6. Bantu Pasien dalam berhias 6. Menumbuhan rasa percaya diri
diri. pasien sebagai seorang wanita.

7. Kaji perasaan pasien setelah

7. Melihat feedback dari pasien atas
intervensi.
intervensi yang dilakukan.
 Implementasi Evaluasi
1. Mengkaji kemampuan pasien dalam beraktivitas dan Pukul 14.00 WITA
mengkategorikannya dalam skala aktivitas pasien. DS:
(09.30 WITA) Pasien mengatakan “saya merasa lebih nyaman dan percaya diri sesudah dibantu
Hasilnya: dalam pemenuhan kebersihan diri”.
Skala aktivitas pasien kategori 2 (dibantu sebagian). DO:
- Kulit pasien tampak bersih
2. Mengkaji karakteristik kebersihan kulit pasien dengan cara - Pasien harum
menginspeksi dan mempalpasi kulit pasien dan mencium aroma - Pasien tampak lebih percaya diri berinteraksi
tubuh pasien serta mengkaji area genitalia pasien dan popok - Pasien tampak rapi.
pasien. Membantu pemenuhan kebersihan kulit pasien dengan A:
menyeka pasien menggunakan air hangat dan sabun sekaligus Masalah defisit perawatan diri teratasi.
melakukan vulva hygiene dan mengganti popok pasien yang P:
penuh. Mengganti pakaian pasien yang kotor serta mengganti Tingkatkan kemampuan pasien dalam melakukan pemenuhan kebersihan dirinya
linen yang kotor. secara mandiri diimbangi dengan kemampuan fisiknya.
(09.45 WITA)
Hasilnya:
- Saat pengkajian kulit pasien tampak kusam dan teraba
lengket akibat keringat, popok pasien penuh, genital pasien
tampak kotor dengan darah yang kering, linen pasien kotor
dengan adanya rembesan darah kotor.
 - Saat sudah dilakukan intervensi kulit pasien bersih, wangi.
Linen pasien bersih rapi. Pakaian pasien rapi dan bersih.

3. Mengkaji kebersihan rambut pasien dan membantu pasien

dengan mengkeramas dan menyisir rambut pasien.
(10.00 WITA)
Hasilnya:
- Saat pengkajian rambut pasien kusam dan tidak rapi.
- Saat sudah dilakukan intervensi mengkeramas serta
menyisir rambut pasien tampak bersih dan rapi serta harum.

4. Mengkaji kebersihan kuku pasien dengan cara menginspeksi

kuku pasien serta memotong kuku pasien dengan pemotong
kuku.
(10.10 WITA)
Hasilnya:
- Saat pengkajian kuku pasien panjang dan hitam.
- Saat sudah dilakukan intervensi kuku pasien pendek dan
bersih.
5. Mengkaji kemampuan pasien dalam pemenuhan kebersihan
mulut dengan cara menanyakan kepada pasien apakah sudah
menyikat gigi dan apakah perlu dibantu dalam menyikat gigi.
(10.15 WITA)
Hasilnya:
- Pasien belum ada menyikat gigi karena belum bisa
bergerak ke kamar mandi dan perlu bantuan dalam
kebersihan mulut. Setelah dilakukan intervensi membantu
menyikat gigi pasien maka gigi pasien tampak bersih dan
mulut harum.

6. Membantu pasien dalam berhias diri dengan cara mengoleskan

bedak di wajah pasien serta mengoleskan lip balm di bibir
pasien.
(10.25 WITA)
Hasilnya:
Pasien tampak percaya diri ketika dihias dan bibir pasien tidak
kering dengan lip balm yang sudah dioleskan.
Tanggal/jam Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi Rasional
21/12/2017 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Kaji skala kekuatan otot 1. Skala kekuatan otot dapat sebagai
berhubungan dengan tindakan keperawatan pasien. acuan kemampuan pasien dalam
program pembatasan selama 1 jam masalah melakukan latihan gerak.
gerak yang ditandai hambatan mobilitas fisik
dengan pasien dapat teratasi dengan 2. Kaji TTV pasien sebelum 2. Latihan gerak dapat mempengaruhi
mengatakan “bergerak kriteria hasil: dan sesudah latihan gerak. TTV pasien, latihan gerak yang
masih sulit dan takut 1. Pasien berlebihan dapat memicu
karena kata dokter mengungkapkan perubahan TTV menjadi abnormal
bergerak masih dibatasi secara verbal mau yang dapat menimbulkan cedera.
dan saya merasa tidak meningkatkan Pemantauan TTV juga sebagai
nyaman bergerak karena aktivitas fisiknya. indikator keadaan umum pasien.
nyeri luka bekas 2. TTV pasien sebelum
operasi”. Pasien tampak dan sesudah 3. Ajarkan pasien untuk 3. Latihan gerak postpartum dengan
kesulitan membolak aktivitas dalam latihan gerak postpartum SC SC dilakukan setelah 6 jam
balik badan, pasien rentang normal: secara bertahap. pospartum dan dilakukan secara
terpasang selang kateter TD: 120-80 mmHg bertahap agar tidak cedera dan
pasien terpasang infus Nadi: 60-100x/menit berfungsi untuk mencegah
dilengan kiri, skala Resp: 16-24x/menit trombosis, mempercepat involusi
kekuatan otot: Temp: 36,50-37,50C uterus pasien.
4444 4444

4444 4444
3. Tidak ada cedera 4. Dorong pasien dalam 4. Motivasi dari luar untuk pasien
fisik : jatuh, dsypnea melakukan latihan gerak dapat memicu pasien untuk
setelah pasien postpartum SC. melakukan latihan gerak.
beraktvitas.
4. Pasien dapat 5. Kaloborasi dengan keluarga 5. Mencegah adanya cedera dan
kooperatif dalam dalam monitoring pasien melakukan penanganan cepat saat
pemberian saat melakukan latihan pasien cedera.
intervensi. gerak.
 Implementasi Evaluasi
1. Mengkaji skala kekuatan otot pasien. Pukul 13.00 WITA
(10.30 WITA) DS:
Hasilnya: Pasien mengatakan “saya mau untuk belajar latihan bergerak sedikit-sedikit
Skala kekuatan otot pasien untuk mempercepat pemulihan saya”.

4444 4444 DO:

- Pasien tampak dapat mengulang teknik miring kiri-kanan yang diajarkan
4444 4444
- TTV pasien
2. Mengkaji TTV pasien sebelum dan sesudah latihan gerak Tekanan darah: 130-80mmHg
dengan cara mengukur tekanan darah pasien menggunakan Nadi 82x/menit
spygmanometer manual yang dipasang dilengan kanan pasien; Respirasi 22x/menit
mengukur nadi pasien dengan cara mempalpasi nadi bradikialis Temperatur 36,60C
pasien dan menghitungnya selama 1 menit; mengukur respirasi - Tidak ada cedera: jatuh, dsypnea ketika latihan gerak
pasien dengan cara menginspeksi pergerakan dinding dada - Pasien kooperatif dalam latihan.
pasienn dan menghitungnya selama 1 menit saat pasien A:
bernapas; mengukur suhu tubuh pasien menggunakan Masalah hambatan mobilitas fisik dapat teratasi.
termometer digital sampai termometer berbunyi. P:
(09.00 WITA) Motivasi pasien kembali dalam melakukan latihan gerak (ambulansi postpartum)
Hasilnya: duduk ditempat tidur
- Sebelum latihan gerak
 TD: 130/80mmHg
Nadi: 88x/menit
Respirasi: 22x/menit
Temperatur: 36,70C
- Sesudah latihan gerak
TD: 130/80mmHg
Nadi: 94x/menit
Respirasi: 24 x/menit
Temperatur: 36,50C

3. Mengajarkan pasien untuk latihan gerak postpartum SC secara

bertahap dengan membantu pasien miring kiri dan miring kanan
dengan pertama miring kiri dengan cara menekukkan kaki
kanan pasien dengan kaki kiri lurus lalu menarik tubuh pasien
ke arah sebelah kiri dan meminta pasien menahan posisi
tersebut dengan cara menarik pagar pengaman tempat tidur
yang sudah dipasang dan meminta pasien untuk miring
kesebelah kanan setelah 1 jam kemudian atau sesuai batas
toleransi pasien.
(10.40 WITA)
Hasilnya:
Posisi pasien miring kiri dengan tangan pasien yang
 berpegangan di pagar pengaman.

4. Mendorong pasien dalam melakukan latihan gerak postpartum

SC dengan cara memberikan kata-kata motivasi kepada pasien
bahwa pasien mampu melakukan latihan gerak secara bertahap.
(10.50 WITA).
Hasilnya:
Pasien mau melakukan latihan gerak miring kiri-kanan.

5. Berkaloborasi dengan anggota keluarga dalam monitoring

pasien saat melakukan latihan gerak dengan mengawasi pasien
bahkan membantu pasien dalam latihan gerak.
(10.55 WITA)
Hasilnya:
Anggota keluarga mendampingi pasien dalam latihan gerak.
Rencana Pendidikan Kesehatan

No Area Rencana Tindakan

1. Kerja Memberikan informasi∕pendidikan kesehatan kepada ibu dan
anggota keluarga bahwa selama 3 minggu setelah
melahirkan jangan melakukan pekerjaan berat-berat seperti
mengangkat beban beban berat tetapi untuk pekerjaan
ringan seperti memasak, menyapu lantai, menyapu halaman,
melipat pakaian, menyetrika boleh dilakukan sesuai dengan
toleransi tubuh pasien.
2. Istirahat Meminta ibu untuk mengatur waktu istirahat dengan sebaik-
baiknya karena pada ibu yang mempunyai bayi akan lebih
banyak waktu yang diperlukan untuk menjaga bayi sehingga
kurang istirahat. Perlu sekali dalam mengsiasatinya dengan
istirahat ketika bayi sedang tidur atau bergantian dengan
suami atau orang kepercayaan seperti anggota keluarga
dalam membantu mengasuh bayi ketika ada kesibukan atau
perlu istirahat.
3. Latihan Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu bahwa sangat
penting melakukan latihan gerak setelah melahirkan. Untuk
6-10 jam setelah melahirkan SC perlu latihan gerak miring
kiri-kanan, setengah duduk, turun naik tempat tidur, lalu
berjalan sendiri di area dekat tempat tidur lalu setelah 4
tahap tadi dapat dilaksanakan tanpa adanya keluhan maka
dapat mulai meningkatkan aktivitas berjalan mandiri serta
melakukan aktivitas ringan lainnya.
4. Hygiene Mengajarkan kepada ibu teknik membersihan payudara,
vagina serta area luka bekas operasi SC agar terhindar dari
infeksi dan juga agar tidak ada perpindahan kuman dari
puting susu yang tidak bersih ke bayi saat proses menyusui
(laktasi).
5. Coitus Mengajarkan kepada ibu bahwa hubungan suami istri
(coitus) dapat dilakukan setelah darah nifas (lochea) sudah
tidak keluar dan luka operasi sudah kering dan ketika ibu
sudah siap melakukan hubungan seksual dengan suami.
Masa nifas biasanya sampai 40 hari.
6. Kontrasepsi Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu untuk dapat
melakukan kontrasepsi setelah 3 minggu paska melahirkan
dan dapat menyesuaikan kontrasepsi yang akan dipilih
sesuai kenyamanan ibu.
7. Follow-up Ibu dapat kontrol kembali seminggu setelah/paska
melahirkan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari
setelah/paska melahirkan ke rumah sakit, ke puskesmas
ataupun ke praktek kesehatan yang resmi.
8. Lain-lain Menganjurkan ibu untuk banyak makan dan minuman yang
bergizi terlebih yang dapat merangsang ASI seperti makan
sayur yang berbahan pucuk katu, pucuk kelakai dan makan
buah-buahan seperti pisang, buah naga, pepaya dan minum
susu ibu setelah melahirkan. Dan jika perlu minum obat
perangsang pengeluaran ASI.