NAMA : IMAM MUNAJAT

TINGKAT : III B

NIM : P17320410003

KASUS GAWAT DARURAT

1. Pada tanggal 28 maret 2013, Tn.A yang berumur 56 tahun masuk UGD RSU
Tangerang dengan keluhan sesak nafas. Selain merasa sesak nafas, klien juga
mengeluh poliuria, polidipsi, poliphagi, lemas dan sesak nafas. Gejala ini dirasakan
sudah beberapa hari yang lalu. Setelah diperiksa dokter ternyata Tn.A yang bernomor
med. rec 10041992 tersebut menderita ketoasidosis. Pada pemeriksaan primary
didapatkan : nadi melemah, CRT > 2”, tidak ada sputum atau benda asing yang
menghalangi jalan nafas, jalan nafas paten, frekuensi nafas cepat dan dalam
(pernafasan kusmaul), tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak terjadi
penurunan kesadaran, tidak ada luka dan pendarahan. Keluarga klien mengatakan
Tn.A telah menderita penyakit diabetes mellitus tipe I sejak 3 tahun yang lalu dengan
menjalani program pengobatan dan klien menderita DM tipe I karena turunan dari
ayahnya. Pada pengkajian focus didapatkan data : Kulit kering, bau nafas aseton (bau
manis/bau buah), nadi menurun, disritmia, terdapat keton di urine (ketonuria).
Ternyata pada pemeriksaan kadar gula darah klien 350 mg/dl

Dari data diatas buatlah dokumentasi keperawatan sesuai dengan format

pendokumentasian asuhan keperawatan gawat darurat…!

Jawaban :
 Laporan dokumentasi
Nama : Tn. A
Umur : 56 tahun
Med. Rec : 10041992
Diagnosa Medis : Ketoasidosis
 Pengkajian Primary :
- C : Nadi melemah, CRT > 2”
- A : Tidak ada sputum atau benda asing yang menghalangi jalan nafas, jalan nafas
paten.
- B : Frekuensi nafas cepat dan dalam (pernafasan kusmaul), tidak menggunakan
otot bantu pernafasan.
- D : Tidak terjadi penurunan kesadaran
- E : Tidak ada luka dan pendarahan

Pengkajian Secondary :
- Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas
- Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 28 Maret 2013, Tn. A yang berumur 56 tahun masuk UGD RSU
Tangerang dengan keluhan sesak napas. Selain merasa sesak napas, Klien juga
mengeluh poliuria, Polidipsi, Poliphagi, Lemas dan sesak napas. Gejala ini
dirasakan sudah beberapa hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
- Riwayat Penyakit Dahulu
Klien telah menderita penyakit diabetes mellitus tipe I sejak 3 tahun yang lalu
dengan menjalani program pengobatan.
- Riwayat Penyakit Keluarga
Klien menderita DM tipe I karena turunan dari ayahnya.
- Pengkajian Data Fokus :
Kulit kering, bau nafas aseton (bau manis/bau buah), nadi menurun, disritmia,
terdapat keton di urine (ketonuria)
- Data Penunjang :
Kadar gula darah 350 mg/dl

Analisa Data
No Data Senjang Interpretasi Data Masalah
1 Ds : Defisiensi insulin Inefektif pola
- Klien nafas
mengeluh Glucagon meningkat dan insulin
sesak nafas menurun
 Do :
- Pernafasan Lipase sensitive
cepat dan
dalam Lipolisis meningkat
- RR meningkat
- CRT > 2” Asam lemak bebas meningkat

Badan keton meningkat

Badan keton menumpuk dalam

sirkulasi darah

Asidosis metabolic

Tubuh berupaya mengurangi asidosis

Respirasi meningkat

Pernafasan kusmaul

Inefektif pola nafas

2 Ds : Defisiensi insulin Defisit volume

- Klien cairan
mengeluh Glucagon meningkat dan insulin
poliuria, menurun
polidipsi,
poliphagi, Produksi glukosa oleh hati tidak
lemas terkendali
Do :
- Kulit kering, Hiperglikemia
gatal,
lesi/ulserasi Ginjal mengekskresikan glukosa, air
 - Tingkat dan elektrolit
kesadaran
menurun Diuresis osmotik
- CRT
Poliuria

Kehilangan air dan elektrolit

Dehidrasi berat

Defisit volume cairan

3 Ds : Defisiensi insulin Resiko gangguan

- Klien pertukaran gas
mengeluh Glucagon meningkat dan insulin
sesak nafas menurun
Do :
- Pernafasan Pembentukan glukoneogenesis di hati
cepat dan meningkat
dalam
- RR meningkat Asidosis
- CRT > 2”
Peningkatan keasaman dalam darah

Ph darah menaik

Keadaan tubuh menjadi terlalu asam

Merangsang pusat pernafasan untuk

mengeluarkan asam dan membuang
CO2

Kadar CO2 > O2

 Resiko gangguan pertukaran gas

Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolic.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan (diuresis
osmotic) akibat hiperglikemia.
3. Risiko tinggi terjadinya ganguan pertukaran gas b/d peningkatan keasaman ( pH
menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis, lipolisis.

Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolic.
Kriteria Hasil :
 Pola nafas pasien kembali teratur
 Respirasi rate pasien kembali normal
 Pasien mudah untuk bernafas

Intervensi Rasional

1. Kaji status pernafasan (Airway, 1. Pola dan kecepatan pernafasan

breathing, circulation) dipengaruhi oleh status asam basa,
status hidrasi, status cardiopulmonal
dan system persyarafan.
2. Kaji pernafasan kusmaul atau
2. Paru-paru mengeluarkan asam
pernafasan keton
karbonat melalui pernafasan yang
menghasilkan kompensasi alkalosis
respiratorik terhadap keadaan
ketoasidosis.
3. Pantau kesimetrisan dada, penggunaan 3. Pengaturan posisi ekstensi kepala
otot bantu pernafasan. memfasilitasi terbukanya jalan nafas,
menghindari jatuhnya lidah dan
meminimalkan penutupan jalan nafas.

4. Pastikan jalan nafas tidak tersumbat 4. Pernafasan kusmaul sebagai

kompensasi keasaman memberikan
respon penurunan CO2 dan O2.
5. Berikan bantuan oksigen 5. Pemberian oksigen sungkup dalam
jumlah yang minimal diharapkan
dapat mempertahankan level O2.
6. Evaluasi konsentrasi HCO3, CO2 dan
6. Kaji kadar AGD
O2 merupakan bentuk evaluasi
objektif terhadap keberhasilan terapi
dan pemenuhan oksigen.

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan (diuresis

osmotic) akibat hiperglikemia.
Kriteria Hasil :
 TTV dalam batas normal
 Turgor kulit dan capillary refill baik
 Keseimbangan urine output
 Kadar elektrolit normal

Intervensi Rasional

1. Kaji riwayat pengeluaran berlebih : 1. Perkirakan volume cairan yang hilang.

poliuri, muntah, diare.
2. Kaji tanda-tanda vital 2. Hipovolemia dapat dimanivestasikan
dengan hipotensi dan takikardi.
3. Kaji nadi perifer, turgor kulit dan 3. Indikator tingkat hidrasi atau volume
membran mukosa. cairan yang adekuat.
4. Pantau masukan dan pengeluaran. 4. Memberikan perkiraan kebutuhan akan
cairan pengganti, fungsi ginjal, dan
keefektifan terapi yang diberikan.
5. Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika
5. Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi.
diindikasikan
6. Pertahankan pemasangan kateter 6. Memudahkan pengukuran haluaran
urine
7. Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau
7. Tipe dan jumlah cairan tergantung pada
tanpa dekstrose
derajat kekurangan cairan dan respon
pasien individual.
8. Kolaborasi pemberian albumin,
 plasma. 8. Pemberian tergantung derajat
kekurangan cairan dan respons pasien
secara individual. Plasma ekspander
dibutuhkan saat kondisi mengancam
9. Kolaborasi pemberian Bikarbonat
kehidupan / TD sulit kembali normal.
9. Diberikan dengan hati-hati untuk
memperbaiki asidosis

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan (diuresis

osmotic) akibat hiperglikemia.
Kriteria Hasil :
 TTV dalam batas normal
 Turgor kulit dan capillary refill baik
 Keseimbangan urine output
 Kadar elektrolit normal

Intervensi Rasional

1. Kaji riwayat pengeluaran berlebih 1. Perkirakan volume cairan yang

: poliuri, muntah, diare. hilang.
2. Kaji tanda-tanda vital 2. Hipovolemia dapat di
manivestasikan dengan hipotensi
dan takikardi.
3. Kaji nadi perifer, turgor kulit dan 3. Indikator tingkat hidrasi atau
membran mukosa. volume cairan yang adekuat.
4. Pantau masukan dan pengeluaran. 4. Memberikan perkiraan kebutuhan
akan cairan pengganti, fungsi
ginjal, dan keefektifan terapi yang
diberikan.
5. Mempertahankan hidrasi dan
5. Pertahankan cairan 2500 ml/hari
sirkulasi.
jika diindikasikan.

6. Memudahkan pengukuran haluaran

urine
 6. Pertahankan pemasangan kateter 7. Tipe dan jumlah cairan tergantung
7. Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan pada derajat kekurangan cairan dan
atau tanpa dekstrose. respon pasien individual.
8. Pemberian tergantung derajat
8. Kolaborasi pemberian albumin, kekurangan cairan dan respons
plasma. pasien secara individual. Plasma
ekspander dibutuhkan saat kondisi
mengancam kehidupan / TD sulit
kembali normal.
9. Diberikan dengan hati-hati untuk

9. Kolaborasi pemberian Bikarbonat memperbaiki asidosis

3. Risiko tinggi terjadinya ganguan pertukaran gas b/d peningkatan keasaman (pH
menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis, lipolisis.
Kriteria Hasil :
 RR dalam rentang normal
 AGD dalam batas normal

Intervensi Rasional

1. Berikan posisi fowler atau semifowler 1. Memberikan kemudahan bagi paru

( sesuai dengan keadaan klien) untuk berkembang, menurunkan resiko
terjadinya aspirasi.
2. Observasi irama, frekuensi serta
2. Pola dan kecepatan pernafasan
kedalaman pernafasan.
dipengaruhi oleh status asam basa,
status hidrasi, status cardiopulmonal
dan system persyarafan.
3. Mengetahui tingkat kadar oksigen
3. Monitor hasil pemeriksaan AGD.
dalam darah yang ada.

4. Pemberian koreksi biknat ( jika terjadi 4. Diberikan dengan hati-hati untuk

asidosis metabolik) memperbaiki asidosis

 Implementasi
No Tanggal Jam Implementasi No. Dx Paraf
1 28-3-2013 07.30 1. Kaji status pernafasan (Airway, 1
breathing, circulation)
Hasil :
C : Nadi melemah, CRT > 2”
A : Tidak ada sputum atau benda
asing yang menghalangi jalan
napas, jalan napas paten.
B : Frekuensi napas cepat dan
dalam (pernapasan kasmaul),
napas bau aseton, tidak
menggunakan otot bantu
pernapasan.
07.40 2. Kaji pernafasan kusmaul atau 1
pernafasan keton
Hasil : pernafasan cepat dan
dalam, nafas berbau aseton.
07.45 3. Pantau kesimetrisan dada, 1
penggunaan otot bantu
pernafasan.
Hasil : dada simetris saat
bernafas, tidak menggunakan
otot bantu pernafasan.
07.50 4. Pastikan jalan nafas tidak 1
tersumbat.
Hasil : Tidak ada sputum atau
benda asing yang menghalangi
jalan nafas, jalan nafas paten
07.55 5. Kaji tanda-tanda vital 2
TD : 90/60 mmHg
N : 60 x/menit
R : 35 x/menit
 S : 35,50C
08.05 6. Kaji nadi perifer, turgor kulit dan 2
membran mukosa.
Hasil : Kulit kering, gatal,
lesi/ulserasi
08.10 7. Berikan posisi fowler atau 3
semifowler
Hasil : klien tampak nyaman
08.15 8. Observasi irama, frekuensi serta 3
kedalaman pernafasan.
Hasil : RR 35x/menit, cepat dan
dalam.
08.20 9. Berikan bantuan oksigen 1
Hasil : oksigen diberikan 5 L
08.30 10. Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan 2
atau tanpa dekstrose
Hasil : pemberian dekstrose 20
ttpm
09.00 11. Kolaborasi pemberian 2
Bikarbonat
Hasil : bikarbonat diberikan
sesuai anjuran dokter.

Evaluasi
No Jam No. Dx Evaluasi Paraf
1 10.00 1 S : Klien mengeluh masih merasa sesak nafas
O:
- Pernafasan cepat dan dalam
- RR meningkat
- CRT > 2”
A : Masalah belum teratasi
P:
 - Kaji status pernafasan (Airway,
breathing, circulation)
- Kaji pernafasan kusmaul atau
pernafasan keton.
- Pantau kesimetrisan dada, penggunaan
otot bantu pernafasan.
- Pastikan jalan nafas tidak tersumbat
- Berikan bantuan oksigen
- Kaji kadar AGD

2 10.15 2 S : Klien masih mengeluh polidipsi, poliphagi,

lemas
O:
- Kulit kering, gatal, lesi/ulserasi
- Tingkat kesadaran menurun
- CRT
A : Masalah belum teratasi
P:
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji nadi perifer, turgor kulit dan
membran mukosa.
- Pantau masukan dan pengeluaran.
- Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika
diindikasikan.
- Pertahankan pemasangan kateter
- Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau
tanpa dekstrose
- Kolaborasi pemberian albumin, plasma.
- Kolaborasi pemberian Bikarbonat

3 10.30 3 S: Klien mengeluh masih merasa sesak nafas

O:
- Pernafasan cepat dan dalam
 - RR meningkat
- CRT > 2”
A : Masalah belum teratasi
P:
- Observasi irama, frekuensi serta
kedalaman pernafasan.
- Monitor hasil pemeriksaan AGD.
- Pemberian koreksi biknat ( jika terjadi
asidosis metabolik)

2. Tn. X 21 tahun datang ke RS Y tgl 26 maret 2013 Pukul 10.00 WIB, APP akut nyeri
hebat perut kanan bawah, TD : 140/90 mmHg, N : 110 x/menit, RR : 29 x/menit, S :
36,8 ˚C, baju basah oleh keringat, pasien membungkuk memegangi daerah perut
kanan dan menjerit kesakitan. Palpasi abdomen : nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik
Mc Burney. Setelah diberikan analgetik dokter UGD menghubungi dokter bedah
untuk operasi cyto. Hasil lab : Hb : 15 mg/dL, leukosit : 15.000 m3/dL , trombosit :
240 mg/dL, Hct : 127 mg/dL, thorax foto tidak tampak kelainan pada kedua lapang
paru.
Jawaban :
 Laporan dokumentasi
Nama : Tn. X
Umur : 21 tahun
Med. Rec : 0455678
Diagnosa Medis : Kolik abdomen b/d Appendixitis akut

Pengkajian Primary :
- C : TD 140/90 mmHg, nadi 110 x/menit, suhu 36,80C
- A : Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
- B : 29 x/menit
- D : Klien menjerit kesakitan
- E : Tidak ada luka atau memar

Pengkajian Secondary :
 - Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut kanan bawah
- Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke RS Y pada tanggal 26 Maret 2013. Klien mengeluh nyeri hebat
pada bagian perut kanan bawah sambil membungkuk memegangi daerah tersebut.
Skala nyeri 5 (0-5) dengan indikator menjerit kesakitan. Terdapat nyeri tekan dan
nyeri lepas pada daerah Mc Burney.
- Data Fokus
Pada abdomen terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc. Burney. Td :
140/90 mmHg, nadi 110 x/menit, RR 29 x/menit, suhu 36,80C.
- Data Penunjang :
Hb : 15 mg/dL
Leukosit : 15.000 m3/dL
Trombosit : 240 mg/dL
Hematokrit : 127 mg/dL
Analisa Data
No Data Senjang Interpretasi Data Masalah
1. Ds : appendixitis akut Kekurangan volume cairan :
- Teman sekantor klien darah
mengatakan terjadi Inflamasi
perdarahan akibat tusukan
pada pukul 19.30 secret mukus tidak dapat
Do : keluar
- Klien tidak sadarkan diri
- Perdarahan terus-menerus, peregangan apendiks
kedalaman luka tusakan
5cm. merangsang ujung-ujung
- Klien tampak pucat, akral saraf sekitar
teraba dingin, CRT > 2
detik. ditransmisikan ke korteks
- TD 90/60, cerebri
- Nadi 110 x/menit,
- Respirasi 25 x/menit, pelepasan bradikinin dan
 - Suhu 36,0 0C, serotonin
- Hemoglobin 6 mg/dL
dan hematokrit 36%. impuls disampaikan
kesaraf aferen

merangsang pusat nyeri

(hipotalamus)

nyeri dipersepsikan

nyeri akut

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan pada appendiks

Intervensi Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan pada appendiks
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan persepsi klien tentang
nyeri dapat terkontrol atau menurun
Kriteria hasil :
 Klien menyatakan nyeri mulai berkurang
 Ekspresi wajah klien tidak menyeringai/meringis

Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1. Catat keluhan nyeri, termasuk 1. Nyeri tidak selalu ada tetapi bila
lokasi, lamanya, karakteristik ada harus dibandingkan dengan
serta skala nyeri ( 1-5 ) . gejala nyeri pasien sebelumnya
dimana dapat membantu
diagnosa.
2. Observasi TTV klien. 2. Untuk mengetahui
perkembangan klien.
 3. Kaji ulang faktor yang 3. Dapat menunjukkan dengan tepat
meningkatkan atau pencetus/faktor pemberat (seperti
menurunkan nyeri. kejadian stress) atau
mengidentifikasi terjadinya
komplikasi.
4. Ajarkan klien teknik relaksasi 4. Membantu mengurangi rasa nyeri
seperti latihan napas dalam dan dengan mengalihkan perhatian
distraksi seperti imajinasi, meningkatkan rasa kontrol dan
teknik relaksasi, berikan kemampuan koping.
aktivitas hiburan.

Kolaborasi : Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan tim medis 1. Analgesik membantu
dalam pemberian terapi menghilangkan nyeri dan
analgetik. membantu dalam proses
pemulihan.

Implementasi
No Tanggal Jam Implementasi No. Dx Paraf
1 26-3-2013 10.00 - Mengkaji Nyeri 1
Hasil : Skala nyeri : 5
10.01 - Mengobservasi TTV klien
Hasil : Td : 140/90 mmHg,
nadi : 110 x/menit, RR : 29
x/menit, suhu : 36,80C.
10.05 - Mnegkaji ulang faktor yang 1
meningkatkan atau
menurunkan nyeri.
Hasil : Nyeri berkurang
setelah dokter memberikan
analgetik, skala nyeri : 4 (0-5).
10.06 - Mengajarkan klien teknik
relaksasi seperti latihan nafas
 dalam dan distraksi seperti 1
imajinasi, teknik relaksasi,
berikan aktivitas hiburan.
Hasil : Klien masih merasakan
nyeri.
10.10 - Kolaborasi dengan tim medis
dalam menyiapkan 1
pembedahan operasi cito.
Hasil : Dokter UGD
menghubungi dokter bedah
untuk operasi cito.

Evaluasi
No Jam No. Dx Evaluasi Paraf
1 20.45 1 S : Klien menjerit kesakitan
O:
- Klien membungkuk memegangi daerah
perut kanan bawah
- Td : 140/90 mmHg, nadi : 110 x/menit,
RR : 29 x/menit, suhu : 36,80C.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
- Pantau TTV
- Lakukan pembedahan
3. Tn. Y (30 Tahun) ke IGD tidak sadar dengan luka di wajah dan terdapat laserasi di
bahu kanan, Riwayat kecelakaan lalu lintas, Motor dengan motor. Apa yang pertama
dilakukan saat menemui korban seperti ini ?
Jawaban :
Kita lakukan Primary survey yang meliputi :
1. Circulation
Pengkajian : Kaji status peredaran darah, Nadi, TTV pada kulit, Tekanan
darah, Respirasi, CRT. Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak
adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda
sirkulasi, Lakukan resusitasi jantung paru segera.
Intervensi :
- Lakukan RJP, Apabila nadi tidak teraba dengan perbandingan 30:2
artinya 30 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas atau 15:1
artinya 15 kali kompresi dan 1 kali bantuan napas.
- Beri cairan intravena, Cairan isotonis kristaloid contoh cairan ringer
laktat atau normal salin.
2. Airway
Pengkajian : Pastikan bahwa pasien memiliki jalan napas yang lancar. Dengan
mengontrol tulang belakang, dan periksa adakah benda asing yang menutupi
jalan napas seperti muntahan, Makanan, Darah atau benda asing lainnya.
Intervensi :
- Buka jalan napas menggunakan teknik head tilt chin lift atau
menengadahkan kepala dan mengangkat dagu.
- Buka rongga mulut dengan menggunakan teknik cross finger
- Bersihkan jalan napas pasien dengan teknik sweep finger dan gunakan
tambahan alat seperti kain atau kasa.
3. Breathing
Pengkajian : Evaluasi respirasi rate, Ritme, Kedalaman napas, Keefektifan
dalam bernapas, Dan cara kerja dalam bernapas mempertimbangkan
kemungkinan terjadinya cedera thoraks secara bersamaan.
Intervensi :
- Berikan oksigen via NRFM atau ETT
- Bantu ventilasi yang diperlukan dengan masker katup satu ventilasi
mekanis
4. Nn. Z (20 Tahun) dibawa ke UGD, penurunan kesadaran 3 jam setelah tabrakan
bermotor kecepatan tinggi. Saat masuk UGD, RR : 25 x/menit, Td : 120/70 mmHg,
nadi : 98 x/menit. Penderita masih membuka mata dengan rangsang nyeri dan dapat
melokalisir nyeri yang diberikan tetapi tidak dapat mengeluarkan suara. Berapa
GCSnya?
Jawaban :
E2V1M5 (Stupor)

5. Nn. W (25 Tahun) dibawa ke UGD karena kecelakaan. Pasien tidak sadarakan diri,
Menurut pengantar terdapat perdarahan dari telinga dan hidung setelah kecelakaan.
Tampak sianosis ekmosis feriorbita dan retroauricular
Buatlah Askep gadar, Bila perlu tambahkan data yang mungkin muncul sesuai dengan
doagnosa medis diatas !
Jawaban :
 Laporan dokumentasi
Nama : Nn. W
Umur : 25 Tahun
Med. Rec : -
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat (CKB)

Pengkajian Primary :
- C : Nadi 58x/menit, TD 100/60mmHg, Terdapat perdarahan pada hidung dan
telinga, Akral teraba dingin, CRT>2detik
- A : Terdapat darah didalam hidung
- B : RR 15x/menit
- D : Klien tidak sadarkan diri
- E : Tampak ekimosis pada periorbita retoauricular

Pengkajian Secondary :
- Keluhan Utama
Terdapat perdarahan pada hidung dan telinga
- Riwayat Penyakit Sekarang
 Klien dibawa ke UGD pada tanggal 26 maret 2013 pada pukul 19.00 wib. Karena
kecelakaan lalu lintas. Kondisi klien tidak sadarkan diri, menurut pengantar
terdapat perdarahan pada hidung dan telinga klien. Terdapat ekimosis periorbita
retroauricular.
- Pengkajian Data Fokus
Terdapat perdarahan pada hidung dan telinga klien. Terdapat ekimosis periorbita
retroauricular. Nadi 58x/menit, TD 100/60mmHg, RR 15x/menit.
- Data Penunjang :
1. CT-Scan (Computer Tomography Scan)
Terdapat perdarahan aktif pada lobus parietal dextra dan sinistra
2. Pemeriksaan darah
Hemoglobin : 8,0 mg/dl
Ht : 36 %
Trombosit:200 m3/dl
Leukosit: 9600 mg/dl

Analisa Data
No Data Senjang Interpretasi Data Masalah
1. DS : Kecelakaan Kekurangan volume
- Menurut pengantar cairan : darah
klien mengalami Terbenturnya kepala
kecelakaan lalu
lintas, terdapat Cedera kepala
perdarahan pada
hidung dan telinga Komosio serebri, Kontusio
klien. serebri, laserasi serebri

DO : Perdarahan di intrakranial
- Klien tidak sadarkan
diri Perdarahan keluar lewat
- Perdarahan terus- telinga dan hidung aktif
menerus
- Klien tampak pucat, Kekurangan volume cairan :
akral teraba dingin, darah
 CRT > 2 detik.
- TD 100/60mmHg,
Nadi 58 x/menit,
Respirasi 15 x/menit,
Suhu 36,0 0C,
Hemoglobin 8,0
mg/dl dan hematokrit
36%.

2. Ds : - Kecelakaan Gangguan perfusi

Do : jaringan
- Klien tidak sadarkan Terbenturnya kepala
diri
- Perdarahan terus- Cedera kepala
menerus
Komosio serebri, Kontusio
serebri, laserasi serebri

Perdarahan di intrakranial

Perdarahan keluar lewat

telinga dan hidung aktif

Aliran darah ke otak

berkurang

O2 menurun terjadi
gangguan metabolisme

Asam laktat naik

Oedema otak
 Gangguan perfusi jaringan

Diagnosa Keperawatan :
1. Kekurangan volume cairan : darah berhubungan dengan perdarahan aktif
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia cerebral

Intervensi Keperawatan :
1. Kekurangan volume cairan : darah berhubungan dengan perdarahan aktif
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan cairan (darah)
dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria Hasil :
 Klien tidak lemas
 Nadi normal
 Mukosa tidak kering
 Turgor kulit baik

Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1. Jika klien perdarahan, hentikan 1. Perdarahan dapat memperburuk
terlebih dahulu perdarahannya CAB dan penyebab jika tidak
kemudian Mulai prosedur ditangani denga cepat dan tepat.
resusitasi (memperbaiki jalan
nafas, pernafasan, sirkulasi)
sesuai indikasi.

2. Pasien baru cedera; pantau TD 2. Penurunan tiba-tiba pada TD

setiap jam, waspada terhadap sistolik, bahkan bila minimal,
peningkatan TD sistolik dan memerlukan konsultasi dengan
penurunan TD sistolik. dokter, khususnya untuk pasien
trauma bila luas cedera tidak
diketahui.
 3. Pertahankan tirah baring dan 3. Aktivitas dapat meningkatkan
hilangkan rangsang yang tekanan intra abdomen dan
berbahaya. dapat mencetuskan perdarahan
lebih lanjut.

4. Awasi jumlah dan masukan 4. Pada pasien dengan trauma

cairan. Ukur haluaran urine yang abdomen, haluran urine rendah
akurat setiap 4 jam (atau bila biasanya menunjukkan ketidak
pasien berkemih). adekuatan volume intravaskuler.

Kolaborasi : Kolaborasi :
1. Berikan cairan yang 1. Pemberian cairan melalui
diprogramkan dengan cepat intravena akan lebih cepat
melalui satu atau lebih kateter mengganti cairan atau darah
IV. Bila pasien mengalami yang hilang akibat trauma
kehilangan darah aktif, berikan abdomen.
transfuse.

2. Awasi hasil laboratorium, contoh 2. Menentukan kebutuhan

: elektrolit (khususnya kalium, pergantian dan keefektifan
magnesium) dan GDA. terapi.

3. Membantu menghentikan
3. Pemberian obat anti koagulan perdarahan dan mencegah
sesuai dengan indikasi. perdarahan lebih lanjut.

4. Membantu menghentikan
4. Lakukan tindakan pembedahan perdarahan dengan menutup
jika diperlukan sesuai indikasi. area luka.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia cerebral

 Tujuan : Tidak terjadi gangguan perfusi jaringan cerebral
Kriteria Hasil :
 Tingkat kesadaran normal compos mentis
 TTV Normal : Td : 120/80 mmHg
 Nadi : 60-100 x/menit
 Suhu : 36,50C – 37,50C
 RR : 16-20 x/menit

Intervensi Rasional

1. Pertahankan jalan napas dan 1. Untuk mempertahan keadequatan

berikan bantuan pernafasan O2 di dalam jaringan tubuh
2. Intubasi endotrakea atau 2. Pada klien dengan kehilangan
trakeostomi bila ada kesadaran terkadang lidah klien
ketidakadekuatan pertukaran turun ke belakang sehingga
jalan napas. menganggu jalan nafas
3. Pantau AGD 3. Kadar oksigen dalam darah
mempengaruhi tingkat kesadaran
klien

4. Berikan oksigen 4. Memberikan kadar oksigen yang

lebih banyak dan menangani
hipoksia dan peningkatan karbon
dioksida

5. Kaji / catat status neurologi

5. Mengetahui kecenderungan
tingat kesadaran.

6. Pantau TTV 6. Variasi mungkin terjadi oleh

karena gengguan cerebral.

7. Catat pola & irama dari

 pernafasan seperti adanya 7. Ketidakakuratan pernafasan
pernafasan cheyne-stokes. memberikan gambaran kerusakan
8. Catat perubahan dalam cerebral.
penglihatan seperti kekaburan 8. Gangguan penglihatan yang
penglihatan karena penurunan spesifik mencerminkan daerah
kesadaran. otak yang terkena.

9. Letakan kepala dengan posisi

9. Menurunkan tekanan arteri
agak tinggi.
dengan meningkatkan sirkulasi /
perfusi cerebral.

Implementasi
No Tanggal Jam Implementasi No. Dx Paraf
1. 26-03-2013 19.00 - Mengobservasi TTV klien 1
Nadi 58 x/menit, Td 100/60
mmHg, RR 15 x/menit.
19.15 - Mempertahankan tirah
baring dan hilangkan
rangsang yang berbahaya. 1
Hasil : Pasian tirah baring
- Meletakan kepala klien
19.16 dengan posisi agak tinggi. 2
Hasil : Posisi klien dengan
posisi agak tiggi
- Mempertahankan jalan
19.17 napas dan berikan bantuan 2
pernapasan.
Hasil : Jalan napas pasien
- Memberikan oksigen
19.18 Hasil : Klien terpasang 2
selang kanul oksigen
- Memberikan cairan yang 1
 19.20 diprogramkan.
Hasil : Klien terpasang infus
NaCl
- Memberikan obat anti
19.25 koagulan sesuai dengan 1
indikasi.
Hasil : Memberika obat anti
koagulan

Evaluasi
No Jam No. Dx Evaluasi Paraf
1. 20.40 1 S:-
O:
- Nadi 58 x/menit, Td 100/60 mmHg, RR
15 x/menit.
- Klien tampak pucat, Akral teraba dingin,
CRT > 2 detik.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
- Pantau TTV
- Pertahankan tirah baring dan hilangkan
rangsang yang berbahaya.
- Awasi jumlah dan masukan cairan. Ukur
haluaran urin yang akurat setiap 4 jam
(atau bila pasien berkemih).
- Bila pasien mengalami kehilangan darah
aktif, berikan tranfusi.
- Awasi hasil laboratorium, contoh :
elektrolit (khususnya kalium,
magnesium) dan GDA.
- Pemberian obat anti koagulan sesuai
dengan indikasi.
2. 20.45 2 S:-
O:
- Klien tidak sadarkan diri
- Perdarahan terus-menerus
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
- Pertahankan jalan napas dan berikan
bantuan pernapasan.
- Pantau AGD
- Berikan oksigen
 - Kaji atau catat status neurologi
- Pantau TTV
- Catat pola dan irama dari pernapasan
seperti adanya pernapasan cheyne-
stokes.
- Catat perubahan dalam penglihatan
seperti kekaburan penglihatan karena
penurunan kesadaran.
- Letakan kepala dengan posisi agak
tinggi.

6. Tn. J 19 tahun datang ke IGD dengan kondisi meringis kesakitan pada pukul 21.00.
pada tanggal 27-03-2013. Klien mengatakan mengalami kecelakaan, bagian tungkai
bawah kanan mengenai bemper mobil yang menyebabkan memar dan bengkak serta
sakit seperti ditusuk-tusuk dan sakitnya terasa terus menerus, sakit bertambah apabila
digerakkan. Hasil pemeriksaan fisik yaitu RR : 23x/m, Suhu : 36,60C, Nadi : 95x/m,
Td : 110/70 mmHg, Terdapat nyeri tekan pada daerah tungkai bawah depan, Akral
dingin dan skala nyeri 4 (skala nyeri 0-5). Hasil pemeriksaan rongent terdapat
gambaran patahan pada bagian tulang tibia dextra.
Jawaban :
 Laporan dokumentasi
Nama : Tn. J
Umur : 19 tahun
Med. Rec : -
Diagnosa Medis : Fraktur tibia dextra

Pengkajian Primary :
- C : Klien tidak mengalami perdarahan. Nadi 95 x/menit, Dan akral dingin.
- A : Tidak ada sumbatan jalan napas, Baik berbentuk cair maupun padat.
- B : Respirasi klien 23 x/menit
- D : Kondisi klien sadar sambil meringis kesakitan
- E : Terdapat memar dan bengkak pada tungkai bawah kanan.

Pengkajian Secondary :
 - Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada tungkai bawah kaki kanannya
- Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan mengalami kecelakaan, kaki bagian
tungkai bawah kanan mengenai bemper mobil. Setelah kejadian tersebut klien
mengatakan kakinya sakit. Sakit bertambah apabila digerakan. Klien mengatakan
sakitnya seperti ditusuk-tusuk. Klien mengatakan kakinya terasa sakit pada bagian
tungkai bawah kaki kanan, Skala nyeri 4 (0-5) dan sakitnya terasa terus-menerus.
- Data Penunjang :
Pemeriksaa rontgen terdapat gambaran patahan pada bagian tulang tibia dextra.

Analisa Data
No Data Senjang Interpretasi Data Masalah
1. DS : Kecelakaan Nyeri akut
- Klien mengatakan kaki
bagian tungkai bawah Fraktur
kanan sakit.
Terputusnya integritas
DO : jaringan
- Klien meringis kesakitan
- Terdapat bengkak dan merangsang pengeluaran
memar pada tunkai bradikinin
bawah kanan.
- Skala nyeri 4 (0-5) merangsang nocireseptor
- Respirasi : 23x/m,
- Suhu : 36,60C, impuls aferen
- Nadi : 95x/m,
- TD : 110/70 mmHg spinal cord
- Pemeriksaan rongent
terdapat gambaran korteks serebri
patahan pada bagian
tulang tibia dextra.
nyeri dipersepsikan
 Nyeri akut

Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya integritas jaringan

Intervensi Keperawatan :
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya integritas jaringan
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan nyeri dapat terkontrol atau
berkurang.
Kriteria Hasil :
 Klie mengatakan nyeri berkurang
 Klien tidak meringis
 Skala nyeri berkurang
 TTV dalam batas normal (nadi : 60-100 x/menit, Td : 110-140/70-90 mmHg,
Suhu : 36,5-37,500C, RR : 16-24 x/menit)

Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1. Tinggikan posisi ekstremitas 1. Meningkatkan aliran balik
yang mengalami fraktur. vena, mengurangi edema/
nyeri.
2. Lakukan dan awasi latihan 2. Mempertahankan kekuat-an
gerak pasif/aktif sesuai otot dan meningkatkan
keadaan klien. sirkulasi vaskuler.
3. Lakukan tindakan untuk 3. Meningkatkan sirkulasi umum,
meningkatkan kenyamanan menurunkan area tekanan lokal
(masase, perubahan posisi) dan kelelahan otot.
4. Ajarkan penggunaan teknik 4. Mengalihkan perhatian
manajemen nyeri (latihan terhadap nyeri, meningkatkan
napas dalam, imajinasi kontrol terhadap nyeri yang
 visual, aktivitas dipersional) mungkin berlangsung lama.
5. Lakukan kompres dingin 5. Menurunkan edema dan
selama fase akut (24-48 jam mengurangi rasa nyeri.
pertama) sesuai keperluan.
6. Evaluasi keluhan nyeri 6. Menilai perkembangan masalah
(skala, petunjuk verbal dan klien.
non verval, perubahan tanda-
tanda vital)

Kolaborasi : Kolaborasi :
1. Pemberian obat analgetik 1. Analgetik dapat membantu
sesuai dengan indikasi. mengurangi nyeri.
2. Lakukan pemasangan bidai 2. Bidai atau gips adalah
atau gips untuk imobilisasi imobilisasi eksterna pada
eksterna. bagian yang mengalami fraktur
sehingga tidak terjadi cedera
lebih lanjut maupun
komplikasi.
3. Lakukan tindakan 3. Sebenarnya sama seperti bidai
pembedahan jika diperlukan dan gips untuk mengimobilisasi
sesuai indikasi untuk dan mereposisi kembali tulang
pemasangan ORIF. yang mengalami fraktur secara
interna.
 Implementasi
No Tanggal Jam Implementasi No. Dx Paraf
1. 27-03-2013 21.00 - Melakukan pengkajian 1
primary survey (resusitasi
ABCDE)
Hasil :
C : Klien tidak mengalami
perdarahan. Nadi 95
x/menit, Akral dingin.
A : Airway tidak ada
sumbatan, baik berbentuk
cair maupun padat.
B : Respirasi klien 23
x/menit
D : Kondisi klien sadar
sambil meringis kesakitan.
E : Apakah terdapat memar
dan bengkak pada tungkai
bawah kanan.
21.05 - Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil : Nyeri pada bagian 1
tungkai bawah kanan, sakit
seperti ditusuk-tusuk dan
sakitnya terasa terus-
menerus, sakit bertambah
apabila digerakan. Skala
nyeri 4 (0-5)
21.08 - Melakukan pengkajian TTV
Hasil : Respirasi : 1
23x/menit, suhu : 36,60,
nadi : 95 x/menit, Td :
110/70 mmHg.
21.13 - Membingbing klien
 melakukan teknik relaksasi 1
dan distraksi.
Hasil : Klien mengikuti
dengan baik, namun masih
merasakan nyeri.

21.18 - Memberikan terapi obat 1

analgesik sesuai dengan
indikasi.
Hasil : Tidak ada reaksi
alergi pada obat yang
diberikan.
21.22 - Melakukan persiapan untuk 1
pemasangan OREF
(badai/gips) atau
pembedahan untuk
pemasangan ORIF.
Hasil : Setelah persiapan
dilakukan oleh tindakan
pembedahan dilakukan oleh
dokter.

Evaluasi

Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf

27-03-2013 1 S : Klien mengakatan masih merasakan

nyeri
21.30
O : Klien tampak meringis

Respirasi : 23x/m, Suhu : 36,60C,

Nadi : 95x/m, TD : 110/70 mmHg,
 Skala nyeri 4 (0-5)

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

I:

- mengkaji TTV
- Mengkaji skala nyeri
- Melakukan tehnik relaksasi dan
distraksi
- Melakukan persiapan OREF/ ORIF
(Tindakan kolaborasi)