PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

IGD LUKA BAKAR

I. IDENTITAS
Nama : Tn.“A”
No. RM : 879319
Umur : 32 tahun
TTL : hoya 17 / 07 / 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :bontomate’ne
Tanggal masuk : 05 April 2019, Pukul : 16.05
Tanggal Pengkajian : 16 April 2019, pukul 11.00
Diagnosa : Electrical Burn Injuri

A. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
 Tidak ada sumbatan jalan napas
 Tidak ada distress pernapasan
 Tidak ada bunyi napas tambahan
b. Breathing :
 Frekuensi napas 24x/i
 Pergerakan dinding dada simetris
 Pernapasan melalui hidung
 Tidak ada sianosis
c. Circulation :
 Akral teraba hangat
 Nadi 90x/i
 Luas Luka Bakar :19.5 %
 - Lengan tangan kanan = 3,5% (grade III)
- Lengan tangan kiri= 3% ( grade 1-III)
- Perut dan pinggang = 8% (Grade II-III)

- Bokong = 3% (grade III)

- Kaki kiri = 1 % ( grade I-III)

- Kaki kanan : 1%(grade I-III)

d. Disintegrity :
 GCS 15 (E4, V5, M6)
 Klien mengeluh nyeri pada lengan tangan, kaki dan perut

B. PENGKAJIAN SEKUNDER

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri Luka Bakar
2. Riwayat keluhan utama : klien menceritakan sebelum masuk dirumah sakit,
klien terkena sengatan listrik saat memasang atap ditempat kerja.
P : Saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pada daerah Lengan kanan dan kiri
S : Nyeri sedang dengan skala 4
T : Nyeri hilang timbul
Aktivitas hidup sehari-hari
Aktivitas Sehari- Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
Hari
Makan dan minum Makan 3 kali sehari, Klien makan sedikit demi
nasi, sayur dan ikan, sedikit dan di suapi oleh
buah kadang-kadang, keluarganya
tidak ada makanan
pantangan.
Eliminasi BAK lancar 5-6 kali Terpasang kateter.
 sehari, warna kuning.
BAB setiap hari
konsistensi lunak.
Istirahat dan tidur Tidur siang : 2-4 jam Siang : < 4 jam
Malam : 8 jam Malam : < 8 jam

Aktivitas Klien hanya terbaring

lemah ditempat tidur.

Kebersihan diri Mandi dan gosok gigi 2 Klien mandi setiap

kali sehari, mencuci melakukan pergantian
rambut setiap kali verban yaitu 1x/2 hari
mandi, memotong kuku
bila sudah panjang,
tidak ada jadwal
khusus, ganti baju
setiap hari.

C. PEMERIKSAAN FISIK :
 Keadaan umum :
Lemah, klien masih terbaring ditempat tidur
 Tanda Vital :
TD : 122/80 mmHg
Suhu axilla 36,8º C
Nadi 90 x/menit
Pernapasan 24 x/i
Pengkajian Sistem :
1. Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk simetris kiri dan kanan tidak
ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler,
 tidak ditemukan suara nafas tambahan.
2. Sistem Cardiovaskuler :
Suara jantung S1 S2 suara tunggal lup dub, TD: 122/80 mmHg, Nadi : 90 x/i,
Suhu 36,8º C, P : 24x/i
3. Sistem Syaraf
Fungsi Cerebral :
 Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai
15
 Kepala dan Wajah :
Mata : Konjungtiva tidak anemis
Sklera : warna putih
Ekspresi wajah meringis
 Leher : .
4. Sistem Perkemihan :
BAK lancar, warna kuning jernih, nampak terpasang kateter.
5. Sistem Pencernaan :
 Mulut dan gigi :
Bibir tidak tampak pecah-pecah.
 Abdomen :
Bentuk datar, terdapat luka bakar 8%
6. System muskuloskletal_integumen
Sistem muskuloskeletal
 Kepala : bentuk oval
 Vertebrae : scoliosis (-), lordosis (-), kyposis (-)
 Kaki : tidak bebas bergerak, terdapat luka bakar di sebelah kanan dan kiri
 Tangan : tidak bebas bergerak, terdapat luka bakar
7. Sistem Integumen
 Rambut : warna hitam lurus
 Kulit : warna kulit sama dengan sekitarnya, temperatur normal,
kelembaban cukup.
  Kuku : Warna sianosis, permukaan kuku rata, tidak mudah patah,
kebersihan cukup
8. Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga yang selalu menemani selama
dirumah sakit.
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 14 april 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 102 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 50 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.78 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 811 <38 U/L
SGPT 1145 <41 U/L
Albumin 2.4 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 127 136-145 mmol/l
Kalium 4.5 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 99 97-111 mmol/l

Tanggal 14 April 2019

Jenis Results Normal Limits
Pemeriksaan
RBC 3.52 4.00-6.00
HGB 10.6 12.0-16.0
HCT 30.9 37.0-48-0
MCV 87.8 80.0-97.0
MCH 30.1 26.5-33.5
MCHC 34.3 31.5-35.0
 RDW-SD 41.2 37.0-54.0
RDW-CV 13.1 10.0-15.0
PLT 170 150-400
MPV 88.9 6.50-11.0

PCT 0.15 0.15-0.50

PDW 9.0 10.0-18.0
WBC 16.89 40.0-10.0
NEU 14.82 52.0-75.0
LYMPH 1.32 20.0-40.0
MONO 0.68 2.00-8.00
EOS 0.04 1.00-3.00

E. Terapi Medis

- Ceftriaxone 1g/12 jam/IV

- Ranitidine 50mg/12jam/IV
- Ketorolac 30mg/8jam/IV
 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 klien mengatakan terdapat luka bakar  Nampak luka bakar pada daerah:
pada daerah, lengan tangan kanan dan
- Lengan tangan kanan = 3,5%
kiri, perut, pinggang, kaki kanan dan kiri
(grade III)
 Klien mengeluh nyeri pada daerah
- Lengan tangan kiri= 3%
luka bakar
( grade 1-III)
P : Saat bergerak
- Perut dan pinggang = 8%
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pada daerah lengan tangan (Grade II-III)
kanan dan kiri, kaki kanan dan - Bokong = 3% (grade III)
kiri dan perut,pinggang.
- Kaki kiri = 1 % ( grade I-III)
S : Nyeri sedang dengan skala 4
T : Nyeri hilang timbul - Kaki kanan : 1%(grade I-III)

 klien mengatakan aktivitas sehari-  Klien hanya terbaring ditempat

seharinya di bantu penuh oleh
tidur
keluarga
 Ekspresi wajah meringis

 Kaki : tidak dapat bergerak

bebas, terdapat perban di daerah

luka bakar

 Klien tampak lemah

 Kekuatan otot

2 2

4 4

 Hasil lab :

- Albumin : .4
 - HGB : 10.6

KLASIFIKASI DATA

DATA MASALAH

DS: Nyeri akut

 klien mengatakan terdapat luka bakar pada

daerah, lengan tangan kanan dan kiri, perut, kaki

kanan dan kiri

 Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar

P : Saat bergerak

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

R : Pada daerah lengan tangan kanan dan kiri,

perut, kaki kanan dan kiri

S : Nyeri sedang dengan skala 4

T : Nyeri hilang timbul

DO:

 Nampak luka bakar pada daerah:

Luas luka baar 19.5%

- Lengan tangan kanan = 3,5% (grade III)

- Lengan tangan kiri= 3% ( grade 1-III)
- Perut dan pinggang = 8% (Grade II-III)
 - Bokong = 3% (grade III)

- Kaki kiri = 1 % ( grade I-III)

- Kaki kanan : 1%(grade I-III)

 Ekspresi wajah meringis

DS : Kerusakan integritas
 klien mengatakan luka bakar diakibatkan
kulit dan jaringan
tersengat listrik

DO :
 Terdapat luka bakar pada daerah lengan tangan
kanan, lengan tangan kiri, perut, pinggang, kaki
kanan dan kiri. Dengan luas bakar : 19.5%
DS: Hambatan mobilitas

 klien mengatakan aktivitas klien sehari-seharinya fisik

di bantu penuh oleh keluarga

DO:

 Klien hanya terbaring ditempat tidur

 Kaki dan tangan: tidak dapat bergerak bebas,

terdapat perban di daerah luka bakar

 Klien tampak lemah

 Kekuatan otot

2 2

4 4

Faktor Resiko : Resiko infeksi

- Pertahanan primer yang tidak adekuat (Kerusakan

 integritas jaringan )

- Pertahanan sekunder yang tidak adekuat

- Hb : 10.6

- Albumin : 2.4