CASE REPORT

EFUSI PLEURA ET CAUSA ADENOKARSINOMA PARU

Fellyana Putri1 Fauziah Arshinta2 Zuldi Afki3

1,2
Penulis untuk korespondensi: Dokter Internship RSUD Kabupaten Rokan Hulu,
Alamat: Jl. Kubu Manggis, Pasir Pangaraian. E-mail: fellyana.putri@gmail.com.
3
Bagian Paru RSUD Kabupaten Rokan Hulu.

Abstrak
Pendahuluan: Efusi pleura adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada
semua tipe kanker paru, baik stadium terminal atau preterminal. Efusi pleura
maligna sering terjadi pada adenokarsinoma paru. Kanker paru merusak satu
atau lebih mekanisme aliran cairan yang mengakibatkan penumpukan cairain
pada rongga pleura. Diperlukan penatalaksanaan yang baik pada efusi pleura
ini, yaitu pengeluaran cairan dengan segera serta pengobatan terhadap
penyebabnya sehingga hasilnya akan memuaskan.
Laporan kasus: Tn. S, 40 tahun merupakan PBM via UGD RSUD Kabupaten
Rokan Hulu pada tanggal 9 Oktober 2018 dengan keluhan sesak napas yang
semakin memberat sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan terus-menerus. Pasien
mengeluhkan batuk hilang timbul, tidak berdahak, tidak berdarah. Terdapat nyeri
dada kiri, tidak menjalar, demam hilang timbul, keringat malam disangkal, nafsu
makan menurun, berat badan menurun dalam enam bulan ini, mual dan muntah
disangkal, buang air besar dan kecil tidak ada keluhan. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran composmentis, tekanan
darah 140/100 mmHg, pernafasan 44 kali/menit, nadi 121 kali/menit kuat dan
teratur, suhu 36,5°C. Pada pemeriksaan thorax didapatkan pergerekan dinding
dada yang tertinggal pada hemitoraks sinistra, fremitus melemah pada
hemitoraks sinistra, suara ketok redup pada hemitoraks sinistra, suara nafas
menghilang pada hemitoraks sinistra. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan
Hb 11,6 g/dl, eritrosit 4,83 x 106 /µl, leukosit 28.010 /µl, hematokrit 37 %, dan
trombosit 297.000 /µl, GDS 77 mg/dl, SGOT 33 U/L, SGPT 38 U/L, ureum 24
mg/dL, kreatinin 0,4 mg/dL. Pada gambaran radiologi didapatkan gambaran
efusi pleura hemitoraks sinistra. Dari hasil pemeriksaan sitologi diperoleh
gambaran dengan sel tumor ganas jenis adenokarsinoma.
Kesimpulan: Pasien didiagnosis efusi pelura et causa kanker paru jenis
adenokarsinoma. Penatalaksaan pada pasien bersifat simptomatis berupa
pemasangan WSD. Diperlukan penatalaksanaan yang baik untuk efusi pleura ini,
yaitu pengeluaran cairan dengan segera serta pengobatan terhadap penyebabnya
sehingga hasilnya akan memuaskan.

Keywords :Efusi pleura, kanker paru, adenokarsinoma

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 1

 CASE REPORT

PENDAHULUAN lazim diakibatkan oleh infeksi

Efusi pleura adalah tuberkulosis. Efusi pleura maligna

penimbunan cairan didalam rongga (Malignant pleural effusion / MPE)

pleura akibat transudasi atau eksudasi merupakan salah satu komplikasi yang

yang berlebihan dari permukaan biasa ditemukan pada penderita

pleura. Efusi pleura bukan merupakan keganasan dan terutama disebabkan

suatu penyakit, akan tetapi merupakan oleh kanker paru dan kanker payudara.

tanda suatu penyakit.1 Akibat adanya Efusi pleura merupakan manifestasi

carian yang cukup banyak dalam klinik yang dapat dijumpai pada sekitar

rongga pleura, maka kapasitas paru 50-60% penderita keganasan pleura

akan berkurang selain itu juga primer atau metastatik. Sementara 5%

menyebabkan pendorongan organ- kasus mesotelioma (keganasan pleura

organ mediastinum, termasuk jantung. primer) dapat disertai efusi pleura dan

Hal ini mengakibatkan insufisiensi sekitar 50% penderita kanker payudara

pernafasan dan juga dapat akhirnya akan mengalami efusi

mengakibatkan gangguan pada jantung pleura.2

dan sirkulasi darah.2 Diperlukan penatalaksanaan

Di negara-negara barat, efusi yang baik untuk efusi pleura ini, yaitu

pleura terutama disebabkan oleh gagal pengeluaran cairan dengan segera serta

jantung kongestif, sirosis hati, pengobatan terhadap penyebabnya

keganasan, danpneumonia bakteri, sehingga hasilnya akan memuaskan. 2

sementara di negara-negara yang .

sedang berkembang, seperti Indonesia,

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 2

 CASE REPORT

Definisi cairan dalam rongga pleura sekitar 10-

Efusi pleura adalah adanya 20 ml. Cairan pleura komposisinya

penumpukan cairan dalam rongga sama dengan cairan plasma, kecuali

(kavum) pleura yang melebihi batas pada cairan pleura mempunyai kadar

normal. Dalam keadaan normal protein lebih rendah yaitu < 1,5

terdapat 10-20 cc cairan.1 gr/dl.3,4

Efusi pleura adalah Anatomi dan Fisiologi Pleura

penimbunan cairan pada rongga pleura Pleura adalah membran tipis

atau suatu keadaan dimana terdapatnya terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura

cairan pleura dalam jumlah yang viseralis dan parietalis. Secara

berlebihan di dalam rongga pleura, histologis kedua lapisan ini terdiri dari

yang disebabkan oleh ketidak sel mesotelial, jaringaan ikat, dan

seimbangan antara pembentukan dan dalam keadaan normal, berisikan

pengeluaran cairan pleura.2 lapisan cairan yang sangat tipis.

Dalam konteks ini perlu di Membran serosa yang membungkus

ingat bahwa pada orang normal rongga parenkim paru disebut pleura viseralis,

pleura ini juga selalu ada cairannya sedangkan membran serosa yang

yang berfungsi untuk mencegah melapisi dinding thorak, diafragma,

melekatnya pleura viseralis dengan dan mediastinum disebut pleura

pleura parietalis, sehingga dengan parietalis.5 Rongga pleura terletak

demikian gerakan paru (mengembang antara paru dan dinding toraks. Rongga

dan mengecil) dapat berjalan dengan pleura dengan lapisan cairan yang tipis

mulus. Dalam keadaan normal, jumlah ini berfungsi sebagai pelumas antara

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 3

 CASE REPORT

kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini b. Pleura parietalis

bersatu pada hilus paru. Dalam hal ini, Jaringan lebih tebal terdiri dari

terdapat perbedaan antara pleura sel-sel mesotelial dan jaringan ikat

viseralis dan parietalis, (kolagen dan elastis). Dalam jaringan

diantaranya: 1,2,3 ikat tersebut banyak mengandung

a. Pleura Viseral kapiler dari a. Intercostalis dan a.

Permukaan luarnya terdiri dari Mamaria interna, pembuluh limfe, dan

selapis sel mesotelial yang tipis < 30 banyak reseptor saraf sensoris yang

mm. Diantara celah-celah sel ini peka terhadap rasa sakit dan perbedaan

terdapat sel limfosit. Di bawah sel-sel temperatur. Keseluruhan berasal n.

mesotelial ini terdapat endopleura yang Intercostalis dinding dada dan

berisi fibrosit dan histiosit, di alirannya sesuai dengan dermatom

bawahnya terdapat lapisan tengah dada. Mudah menempel dan lepas dari

berupa jaringan kolagen dan serat-serat dinding dada di atasnya, fungsinya

elastik. Lapisan terbawah terdapat untuk memproduksi cairan pleura

jaringan interstitial subpleura yang

banyak mengandung pembuluh darah

kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Gambar 1.

Brakhialis serta pembuluh limfe Tampilan depan paru
menempel kuat pada jaringan paru, dan pleuranya
fungsinya untuk mengabsorbsi cairan
Gambar 1. Tampilan depan paru dan pleuranya.2
pleura.

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 4

 CASE REPORT

Fisiologi Selisih perbedaan absorpsi

Cairan pleura berfungsi untuk cairan pleura melalui pleura viseralis

memudahkan kedua permukaan pleura lebih besar daripada selisih

parietalis dan pleura viseralis bergerak perbedaan pembentukan cairan oleh

selama pernapasan dan untuk pleura parietalis dan permukaan

mencegah pemisahan toraks dan paru pleura viseralis lebih besar dari pada

yang dapat dianalogkan seperti dua pleura parietalis sehingga dalam

buah kaca objek yang akan saling keadaan normal hanya ada beberapa

melekat jika ada air. Kedua kaca objek mililiter cairan di dalam rongga

tersebut dapat bergeseran satu dengan pleura.1

yang lain tetapi keduanya sulit

dipisahkan.1

Cairan pleura dalam keadaan

normal akan bergerak dari kapiler di

dalam pleura parietalis ke ruang pleura

kemudian diserap kembali melalui

Gambar 2. Dinamika pertukaran cairan dalam ruang pleura.1
pleura viseralis. Masing-masing dari

kedua pleura merupakan membran

Jumlah total cairan dalam
serosa mesenkim yang berpori-pori,
setiap rongga pleura sangat sedikit,
dimana sejumlah kecil transudat cairan
hanya beberapa mililiter yaitu 1-5 ml.
intersisial dapat terus menerus
Dalam kepustakaan lain menyebutkan
melaluinya untuk masuk kedalam
bahwa jumlah cairan pleura sebanyak
ruang pleura.1,2,3
12-15 ml.1 Kapanpun jumlah ini

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 5

 CASE REPORT

menjadi lebih dari cukup untuk kelamin. Namun, penyebab tertentu

memisahkan kedua pleura, maka memiliki kecenderungan seks. Sekitar

kelebihan tersebut akan dipompa dua pertiga dari efusi pleura maligna

keluar oleh pembuluh limfatik (yang terjadi pada wanita. Efusi pleura

membuka secara langsung) dari rongga maligna secara signifikan berhubungan

pleura kedalam mediastinum, dengan keganasan payudara dan

permukaan superior dari diafragma, ginekologi. Efusi pleura yang terkait

dan permukaan lateral pleural dengan lupus eritematosus sistemik

parietalis.3 Oleh karena itu, ruang juga lebih sering terjadi pada wanita

pleura (ruang antara pleura parietalis dibandingkan pada pria.2

dan pleura viseral) disebut ruang Etiologi

potensial, karena ruang ini normalnya Ruang pleura normal

begitu sempit sehingga bukan mengandung sekitar 1 mL cairan, hal

merupakan ruang fisik yang jelas. 1,2,3 ini memperlihatkan adanya

Epidemiologi keseimbangan antara tekanan

Estimasi prevalensi efusi pleura hidrostatik dan tekanan onkotik dalam

adalah 320 kasus per 100.000 orang di pembuluh darah pleura viseral dan

negara - negara industri, dengan parietal dan drainase limfatik luas.

distribusi etiologi terkait dengan Efusi pleura merupakan hasil dari

prevalensi penyakit yang ketidakseimbangan tekanan hidrostatik

mendasarinya.2 dan tekanan onkotik. 5

Secara umum, kejadian efusi Efusi pleura merupakan

pleura adalah sama antara kedua jenis indikator dari suatu penyakit paru atau

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 6

 CASE REPORT

non pulmonari, dapat bersifat akut atau gagal jantung kongestif, sindrom

kronis. Meskipun spektrum etiologi vena kava superior)

efusi pleura sangat luas, efusi pleura 5. Pengurangan tekanan dalam ruang

sebagian disebabkan oleh gagal pleura, mencegah ekspansi paru

jantung kongestif, pneumonia, penuh (misalnya, atelektasis yang

keganasan, atau emboli paru. luas, mesotelioma).

Mekanisme berikut memainkan peran 6. Penurunan drainase limfatik atau

dalam pembentukan efusi pleura: 2,6 penyumbatan lengkap, termasuk

1. Perubahan permeabilitas membran obstruksi duktus toraks (misalnya,

pleura (misalnya, radang, keganasan, trauma).

keganasan, emboli paru). 7. Peningkatan cairan peritoneal,

2. Pengurangan tekanan onkotik dengan migrasi di diafragma

intravaskular (misalnya, melalui limfatik atau cacat

hipoalbuminemia, sirosis). struktural (misalnya, sirosis,

3. Peningkatan permeabilitas kapiler dialisis peritoneal).

atau gangguan pembuluh darah 8. Perpindahan cairan dari edema

(misalnya, trauma, keganasan, paru ke pleura viseral.

peradangan, infeksi, infark paru, 9. Peningkatan tekanan onkotik di

obat hipersensitivitas, uremia, cairan pleura yang persisiten

pankreatitis). menyebabkan adanaya akumulasi

4. Peningkatan tekanan hidrostatik cairan di pleura.

kapiler dalam sirkulasi sistemik 10. Pembentukan cairan yang

dan / atau paru-paru (misalnya, berlebihan, karena radang

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 7

 CASE REPORT

(tuberkulosis, pneumonia, virus, Dalam keadaan normal

bronkiektasis, abses amuba cairan pleura yang jumlahnya

subfrenik yang menembus ke sedikit itu adalah transudat.

rongga pleura), karena tumor dan Transudat terjadi apabila terjadi

trauma. ketidakseimbangan antara tekanan

kapiler hidrostatik dan koloid

Klasifikasi
osmotik, sehingga terbentuknya
Efusi pleura umumnya
cairan pada satu sisi pleura
diklasifikasikan berdasarkan
melebihi reabsorpsinya oleh pleura
mekanisme pembentukan cairan dan
lainnya. Biasanya hal ini terjadi
kimiawi cairan menjadi 2 yaitu
dala hal: 2
transudat atau eksudat. Transudat hasil
1. Meningkatnya tekanan kapiler
dari ketidakseimbangan antara tekanan
sistemik
onkotik dengan tekanan hidrostatik,
2. Meningkatnya tekanan kapiler
sedangkan eksudat adalah hasil dari
pulmoner
peradangan pleura atau drainase
3. Menurunnya tekanan koloid
limfatik yang menurun. Dalam
osmotik dalam pleura
beberapa kasus mungkin terjadi
4. Menurunnya tekanan intra
kombinasi antara karakteristk cairan
pleura
transudat dan eksudat.1,2,3

1. Klasifikasi berasarkan mekanisme Penyakit-penyakit yang

pembentukan cairan: menyertai transudat adalah:

a. Transudat a. Gagal jantung kiri (terbanyak)

b. Sindrom nefrotik

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 8

 CASE REPORT

c. Obstruksi vena cava superior berasal dari saluran getah bening.

d. Asites pada sirosis hati (asites Kegagalan aliran protein getah bening

menembus suatu defek diafragma ini (misalnya pada pleuritis

atau masuk melalui saluran getah tuberkulosis) akan menyebabkan

bening) peningkatan konsentasi protein cairan

b. Eksudat pleura, sehingga menimbulkan

eksudat.2
Eksudat merupakan cairan yang
Penyakit yang menyertai
terbentuk melalui membrane kapiler
eksudat, antara lain: 1,2
yang permeabelnya abnormal dan
a. Infeksi (tuberkulosis, pneumonia)
berisi protein berkonsentrasi tinggi
b. Tumor pada pleura
dibandingkan protein transudat. Bila
c. Iinfark paru,
terjadi proses peradangan maka
d. Karsinoma bronkogenik,
permeabilitas kapiler pembuluh darah
e. Radiasi,
pleura meningkat sehingga sel
f. Penyakit dan jaringan ikat/
mesotelial berubah menjadi bulat atau
kolagen/ SLE (Sistemic Lupus
kuboidal dan terjadi pengeluaran
Eritematosis).
cairan ke dalam rongga pleura.

Penyebab pleuritis eksudatif yang Patofisiologi

paling sering adalah karena Dalam keadaan normal, terjadi

mikobakterium tuberkulosis dan filtrasi cairan ke dalam rongga pleura

dikenal sebagai pleuritis eksudatif melalui kapiler pada pleura parietalis

tuberkulosa. Protein yang terdapat tetapi cairan ini segera direabsorpsi

dalam cairan pleura kebanyakan oleh saluran limfe, sehingga terjadi

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 9

 CASE REPORT

keseimbangan antara produksi dan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid

reabsorpsi. Kemampuan untuk osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi

reabsorpsinya dapat meningkat sampai oleh sistem limfatik dan hanya

20 kali. Apabila antara produk dan sebagian kecil yang diabsorpsi oleh

reabsorpsinya tidak seimbang sistem kapiler pulmonal. Hal yang

(produksinya meningkat atau memudahkan penyerapan cairan pada

reabsorpsinya menurun) maka akan pleura viseral adalah terdapatnya

timbul efusi pleura. 1,2,3,4 banyak mikrovili di sekitar sel-sel

Patofisiologi terjadinya efusi mesotelial.1,2,3,4

pleura tergantung pada keseimbangan Bila penumpukan cairan dalam

antara cairan dan protein dalam rongga rongga pleura disebabkan oleh

pleura. Dalam keadaan normal cairan peradangan dan bila proses radang oleh

pleura dibentuk secara lambat sebagai kuman piogenik akan terbentuk

filtrasi melalui pembuluh darah pus/nanah, sehingga terjadi

kapiler. Filtrasi yang terjadi karena empiema/piotoraks. Bila proses ini

perbedaan tekanan osmotik plasma dan mengenai pembuluh darah sekitar

jaringan interstitial submesotelial pleura dapat menyebabkan

kemudian melalui sel mesotelial masuk hemotoraks. 1,2,3,4

ke dalam rongga pleura. Selain itu Penumpukan cairan pleura

cairan pleura dapat melalui pembuluh dapat terjadi bila: 1,2

limfe sekitar pleura. Pergerakan cairan 1. Meningkatnya tekanan

dari pleura parietalis ke pleura viseral intravaskuler dari pleura

dapat terjadi karena adanya perbedaan meningkatkan pembentukan cairan

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 10

 CASE REPORT

pleura melalui pengaruh terhadap vena sistemik akan menghambat

hukum Starling. Keadaan ini dapat pengosongan cairan limfe,

terjadi pada gagal jantung kanan, gangguan kontraksi saluran limfe,

gagal jantung kiri dan sindroma infiltrasi pada kelenjar getah

vena kava superior. bening.

2. Tekanan intra pleura yang sangat Efusi pleura akan menghambat

rendah seperti terdapat pada fungsi paru dengan membatasi

atelektasis, baik karena obstruksi pengembangannya. Derajat gangguan

bronkus atau penebalan pleura fungsi dan kelemahan bergantung pada

viseral. ukuran dan cepatnya perkembangan

3. Meningkatnya kadar protein dalam penyakit. Bila cairan tertimbun secara

cairan pleura dapat menarik lebih perlahan-lahan maka jumlah cairan

banyak cairan masuk ke dalam yang cukup besar mungkin akan

rongga pleura. terkumpul dengan sedikit gangguan

4. Hipoproteinemia seperti pada fisik yang nyata.

penyakit hati dan ginjal bisa Kondisi efusi pleura yang tidak

menyebabkan transudasi cairan ditangani, pada akhirnya akan

dari kapiler pleura ke arah rongga menyebabkan gagal nafas. Gagal nafas

pleura. didefinisikan sebagai kegagalan

5. Obstruksi dari saluran limfe pada pernafasan bila tekanan partial

pleum parietalis. Saluran limfe Oksigen (Pa O2) ≤ 60 mmHg atau

bermuara pada vena untuk tekanan partial karbon dioksida arteri

sistemik. Peningkatan dari tekanan

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 11

 CASE REPORT

(Pa Co2) ≥ 50 mmHg melalui b. Rasa berat pada dada.

pemeriksaan analisa gas darah.1 c. Batuk pada umumnya non

Manifestasi Klinis produktif dan ringan, terutama

Manifestasi klinis biasanya apabila disertai dengan proses

disebabkan oleh penyakit dasar. tuberkulosis di parunya, Batuk

Pneumonia akan menyebabkan berdarah pada karsinoma bronkus

demam, menggigil, dan nyeri dada atau metastasis.

pleuritis, sementara efusi maligna d. Demam subfebris pada TBC,

dapat mengakibatkan dispnea dan dernarn menggigil pada empiema

batuk. Ukuran efusi akan menentukan Dari pemeriksaan fisik

keparahan gejala pada beberapa kasus. didapatkan (pada sisi yang sakit).4

Pada kebanyakan penderita umumnya a. Dinding dada lebih cembung dan

asimptomatis atau memberikan gejala gerakan tertinggal.

demam, ringan dan berat badan yang b. Vokal fremitus menurun.

menurun seperti pada efusi yang lain. c. Perkusi dull sampai flat.
1,2,3,4,5
d. Bunyi pernafasan menurun sampai

Dari anamnesa didapatkan : 4 menghilang.

a. Sesak nafas bila lokasi efusi luas. e. Pendorongan mediastinum ke sisi

Sesak napas terjadi pada saat yang sehat dapat dilihat atau

permulaan pleuritis disebabkan diraba pada trakea.

karena nyeri dadanya dan apabila Nyeri dada pada pleuritis

jumlah cairan efusinya meningkat, merupakan gejala yang dominan

terutama jika cairannya penuh. adalah sakit yang tiba-tiba seperti

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 12

 CASE REPORT

ditikam dan diperberat saat bernafas 1. Rontgen Toraks

dalam atau batuk. Pleura viseralis tidak Rontgen toraks biasanya

sensitif, nyeri dihasilkan dari pleura merupakan langkah pertama yang

parietalis yang inflamasi dan mendapat dilakukan untuk mendiagnosis efusi

persarafan dari nervus interkostal. pleura yang hasilnya menunjukkan

Nyeri biasanya dirasakan pada tempat- adanya cairan. Foto rontgen dada juga

tempat terjadinya pleuritis, tapi bisa dapat menerangkan asal mula

menjalar ke daerah lain : 4 terjadinya efusi pleura yakni bila

1. Iritasi dari diafragma pleura terdapat jantung yang membesar,

posterior dan perifer yang adanya masa tumor, adanya lesi tulang

dipersarafi oleh nervus interkostal yang destruktif pada keganasan, dan

terbawah bisa menyebabkan nyeri adanya densitas parenkim yang lebih

pada dada dan abdomen. keras pada pneumonia atau abses paru.

2. Iritasi bagian sentral diafragma 2. USG Toraks

pleura yang dipersarafi nervus USG bisa membantu

frenicus menyebabkan nyeri menentukan lokasi dari pengumpulan

menjalar ke daerah leher dan bahu. cairan. Jumlahnya sedikit dalam

Pemeriksaan Penunjang rongga pleura. Pemeriksaan ini sangat

Pemeriksaan yang biasanya membantu sebagai penuntun waktu

dilakukan untuk memperkuat diagnosis melakukan aspirasi cairan dalam

efusi pleura antara lain : 4,5,6 rongga pleura. Demikian juga dengan

pemeriksaan CT Scan dada.

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 13

 CASE REPORT

3. CT Scan Toraks sebagai sarana untuk diagnostik

CT scan Toraks dapat maupun terapeutik.4

menunjukkan adanya perbedaan TorakosIntesis sebaiknya

densitas cairan dengan jaringan dilakukan pada penderita dengan posisi

sekitarnya sehingga sangat duduk. Aspirasi dilakukan toraks, pada

memudahkan dalam menentukan bagian bawah paru di sela iga V garis

adanya efusi pleura. Selain itu juga aksilaris media dengan memakai jarum

bisa menunjukkan adanya pneumonia, abbocath nomor 14 atau 16.

abses paru atau tumor. Hanya saja Pengeluaran cairan pleura sebaiknya

pemeriksaan ini tidak banyak tidak melebihi 1000 – 1500 cc pada

dilakukan karena biayanya mahal.4 setiap kali aspirasi. Lebih baik

4. Torakosintesis mengerjakan aspirasi berulang-ulang

Penyebab dan jenis dari efusi daripada satu kali aspirasi sekaligus

pleura biasanya dapat diketahui dengan yang dapat menimbulkan pleural shock

melakukan pemeriksaan terhadap (hipotensi) atau edema paru.4

contoh cairan yang diperoleh melalui Edema paru dapat terjadi

torakosentesis.1,2 karena paru mengembang terlalu

Torakosentesis adalah cepat. Mekanisme sebenarnya belum

pengambilan cairan melalui sebuah diketahui secara pasti, tapi

jarum yang dimasukkan diantara sela diperkirakan karena adanya tekanan

iga ke dalam rongga dada di bawah intra pleura yang tinggi dapat

pengaruh pembiusan lokal dan berguna menyebabkan peningkatan aliran darah

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 14

 CASE REPORT

melalui permeabilitas kapiler yang Untuk diagnostik cairan pleura,

abnormal.4 dilakukan pemeriksaan :

5. Biopsi Pleura a. Warna Cairan

Jika dengan torakosentesis Biasanya cairan pleura

tidak dapat ditentukan penyebabnya berwama agak kekuning-kuningan.

maka dilakukan biopsi dimana contoh Bila agak kemerah-merahan, ini dapat

lapisan pleura sebelah luar untuk terjadi pada trauma, infark paru,

dianalisa. Pemeriksaan histologi satu keganasan. adanya kebocoran

atau beberapa contoh jaringan pleura aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan

dapat menunjukkan 50 -75% diagnosis dan agak purulen, ini menunjukkan

kasus-kasus pleuritis tuberkulosa dan adanya empiema. Bila merah tengguli,

tumor pleura. Bila ternaya hasil biopsi ini menunjukkan adanya abses karena

pertama tidak memuaskan, dapat ameba. 4

dilakukan beberapa biopsi ulangan. b. Biokimia

Pada sekitar 20% penderita, meskipun Secara biokimia efusi pleura

telah dilakukan pemeriksaan terbagi atas transudat dan eksudat yang

menyeluruh, penyebab dari efusi dapat dilihat pada tabel 1.

pleura tetap tidak dapat ditentukan.

Komplikasi biopsi antara lain

pneumotoraks, hemotoraks,

penyebaran infeksi atau tumor pada

dinding dada. 4

6. Analisa cairan pleura

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 15

 CASE REPORT

Perbedaan Transudat Eksudat bila ditemukan sel-sel patologis atau

- Kadar protein dalam < 3. > 3. dominasi sel-sel tertentu.

efusi (g/dl)
- Sel neutrofil: Menunjukkan adanya
- Kadar protein dalam < 0,5 > 0,5

efusi dalam serum infeksi akut.

- Kadar LDH dalam < 200 > 200
- Sel limfosit: Menunjukkan adanya
efusi (I.U)

- Kadar LDH dalam < 0,6 > 0,6 infeksi kronik seperti pleuritis
efusi dalam serum
tuberkulosa atau limfoma
- Berat jenis cairan < 1,016 > 1,016

efusi malignum.
- Rivalta negatif positif
- Sel mesotel: Bila jumlahnya
Tabel 1. Perbedaan cairan efusi secara biokimia1

Selain pemeriksaan tersebut meningkat, ini menunjukkan

dapat juga dilakukan pemeriksaa pada adanya infark paru. Biasanya juga

cairan pleura: 1,2 ditemukan banyak sel eritrosit.

 Kadar pH dan glukosa. Biasanya - Sel mesotel maligna: Pada

merendah pada penyakit-penyakit mesotelioma.

infeksi, artitis reumatoid dan - Sel-sel besar dengan banyak inti:

neoplasma. Pada arthritis rheumatoid.

 Kadar amilase. Biasanya - Sel L.E : Pada lupus eritematosus

meningkat pada pankreatitis dan sistemik

metastasis adenokarsinoma. d. Bakteriologi

c. Sitologi Biasanya cairan pleura steril,

Pemeriksaan sitologi terhadap tapi kadang-kadang dapat mengandung

cairan pleura amat penting untuk mikroorganisme, apalagi bila

diagnostik penyakit pleura, terutama cairannya purulen, (menunjukkan

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 16

 CASE REPORT

empiema). Efusi yang purulen dapat 9. Torakoskopi (Fiber-optic

mengandung kuman-kuman yang pleuroscopy)

aerob ataupun anaerob. Jenis kuman Torakoskopi biasnya digunakan

yang sering ditemukan dalam cairan pada kasus dengan neoplasma atau

pleura adalah : Pneumokokus, E. coli, tuberkulosis pleura. Caranya yaitu

Kleibsiella, Pseudomonas, Entero- dengan dilakukan insisi pada dinding

bacter. dada (dengan resiko kecil terjadinya

Pada pleuritis tuberkulosa, pneumotoraks). Cairan dikeluarkan

kultur cairan terhadap kuman tahan dengan memakai penghisap dan udara

asam hanya dapat menunjukkan yang dimasukkan supaya bisa melihat kedua

positif sampai 20%. pleura. Dengan memakai bronkoskop

7. Bronkoskopi yang lentur dilakukan beberapa

Bronkoskopi dilakukan untuk biopsi.4

membantu menemukan sumber cairan Diagnosa

yang terkumpul. Bronkoskopi biasanya 1. Anamnesis dan gejala klinis

digunakan pada kasus-kasus Keluhan utama penderita

neoplasma, korpus alineum dalam adalah nyeri dada sehingga penderita

paru, abses paru dan lain-lain. 4 membatasi pergerakan rongga dada

8. Scanning Isotop dengan bernapas pendek atau tidur

Scanning isotop biasanya miring ke sisi yang sakit. Selain itu

digunakan pada kasus-kasus sesak napas terutama bila berbaring ke

dengan emboli paru. 4 sisi yang sehat disertai batuk batuk

dengan atau tanpa dahak. Berat

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 17

 CASE REPORT

ringannya sesak napas ini ditentukan dari 100 ml tidak akan tampak dan

oleh jumlah cairan efusi. Keluhan yang baru jelas bila jumlah cairan di atas

lain adalah sesuai dengan penyakit 300 ml. 3,4

yang mendasarinya . 1 Foto toraks dengan posisi

2. Pemeriksaan fisik Posteroanterior akan memperjelas

Pada pemeriksaan fisik toraks kemungkinan adanya efusi pleura

didapatkan dada yang terkena masif. Pada sisi yang sakit tampak

cembung selain melebar dan kurang perselubungan masif dengan

bergerak pada pernapasan. Vokal pendorongan jantung dan mediastinum

fremitus melemah, redup sampai pekak ke sisi yang sehat. 4

pada perkusi, dan suara napas lemah Penatalaksanaan

atau menghilang. Jantung dan Efusi pleura harus segera

mediastinum terdorong ke sisi yang mendapatkan tindakan pengobatan

sehat. Bila tidak ada pendorongan, karena cairan pleura akan menekan

sangat mungkin disebabkan oleh organ-organ vital dalam rongga dada.

keganasan. 4 Beberapa macam pengobatan atau

3. Pemeriksaan radiologis tindakan yang dapat dilakukan pada

Pemeriksaan radiologis efusi pleura masif adalah sebagai

mempunyai nilai yang tinggi dalam berikut : 1,2,3,4,5,6

mendiagnosis efusi pleura, tetapi tidak  Tatalaksana penyakit yang

mempunyai nilai apapun dalam mendasarinya

menentukan penyebabnya. Secara a. Hemotoraks

radiologis jumlah cairan yang kurang

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 18

 CASE REPORT

Jika darah memasuki rongga fibrosa, maka pengaliran nanah lebih

pleura hemotoraks biasanya sulit dilakukan dan sebagian dari

dikeluarkan melalui sebuah selang. tulang rusuk harus diangkat sehingga

Melalui selang tersebut bisa juga bisa dipasang selang yang lebih besar.

dimasukkan obat untuk membantu Kadang perlu dilakukan pembedahan

memecahkan bekuan darah (misalnya untuk memotong lapisan terluar dari

streptokinase dan streptodornase). Jika pleura (dekortikasi).

perdarahan terus berlanjut atau jika d. Pleuritis TB.

darah tidak dapat dikeluarkan melalui Pengobatan dengan obat-obat

selang, maka perlu dilakukan tindakan antituberkulosis (Rimfapisin, INH,

pembedahan. Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin)

b. Chilotoraks memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan

Pengobatan untuk chilotoraks cara pemberian obat seperti pada

dilakukan untuk memperbaiki pengobatan tuberkulosis paru.

kerusakan saluran getah bening. Bisa Pengobatan ini menyebabkan cairan

dilakukan pembedahan atau pemberian efusi dapat diserap kembali, tapi untuk

obat antikanker untuk tumor yang menghilangkan eksudat ini dengan

menyumbat aliran getah bening. cepat dapat dilakukan torakosintesis.

c. Empiema Umumnya cairan diresolusi dengan

Pada empiema diberikan sempurna, tapi kadang-kdang dapat

antibiotik dan dilakukan pengeluaran diberikan kortikosteroid secara

nanah. Jika nanahnya sangat kental sistematik (Prednison 1 mg/kgBB

atau telah terkumpul di dalam bagian

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 19

 CASE REPORT

selama 2 minggu, kemudian dosis dapat menyebabkan kematian

diturunkan).2 secara tiba-tiba.

e. Torakosintesis  Suhu badan dan keluhan subjektif

Keluarkan cairan seperlunya masih ada, walaupun sudah

hingga sesak –berkurang (lega); melewati masa 3 minggu. Dalam

jangan lebih 1-1,5 liter pada setiap kali hal seperti ini biasanya cairan

aspirasi. Zangelbaum dan Pare sudah berubah menjadi pyotoraks.

menganjurkan tidak lebih 1.500 ml  Penyerapan cairan yang terlambat

dengan waktu antara 20-30 menit. dan waktu sudah mendekati 6

Torakosintesis ulang dapat dilakukan minggu, namun cairan masih tetap

pada hari berikutnya. Torakosintesis banyak.

untuk tujuan diagnosis setiap waktu f. Chest tube

dapat dikerjakan, sedangkan untuk Jika efusi yang akan

tujuan terapeutik pada efusi pleura dikeluarkan jumlahnya banyak, lebih

tuberkulosis dilakukan atas beberapa baik dipasang selang dada (chest tube),

indikasi. 4 sehingga cairan dapat dialirkan dengan

 Adanya keluhan subjektif yang lambat tapi sempurna. Tidaklah

berat misalnya nyeri dada, perasaan bijaksana mengeluarkan lebih dari 500

tertekan pada dada. ml cairan sekaligus. Selang dapat

 Cairan sudah mencapai sela iga ke- diklem selama beberapa jam sebelum

2 atau lebih, sehingga akan 500 ml lainnya dikeluarkan. Drainase

mendorong dan menekan jantung yang terlalu cepat akan menyebabkan

dan alat mediastinum lainnya, yang

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 20

 CASE REPORT

distres pada pasien dan di samping itu nitrat, talk, Corynebacterium parvum

dapat timbul edema paru. 2 dan tetrasiklin. Tetrasiklin merupakan

g. Pleurodesis salah satu obat yang juga digunakan

Pleurodesis dimaksudkan untuk pada pleurodesis, harga murah dan

menutup rongga pleura sehingga akan mudah didapat dimana-mana. Setelah

mencegah penumpukan cairan pluera tidak ada lagi cairan yang keluar

kembali. Hal ini dipertimbangkan masukkanlah tetrasiklin sebanyak 500

untuk efusi pleura yang rekuren seperti mg yang sudah dilarutkan dalam 20-30

pada efusi karena keganasan Sebelum ml larutan garam fisiologis ke dalam

dilakukan pleurodesis, cairan rongga pleura, selanjutnya diikuti

dikeluarkan terlebih dahulu melalui segera dengan 10 ml larutan garam

selang dada dan paru dalam keadaan fisiologis untuk pencucian selang dada

mengembang. 4 dan 10 ml lidokain 2% untuk

Pleurodesis dilakukan dengan mengurangi rasa sakit atau dengan

memakai bahan sklerosis yang memberikan golongan narkotik 1,5-1

dimasukkan ke dalam rongga pleura. jam sebelum dilakukan pleurodesis.

Efektifitas dari bahan ini tergantung Kemudian kateter diklem selama 6

pada kemampuan untuk menimbulkan jam, ada juga yang melakukan selama

fibrosis dan obliterasi kapiler pleura. 30 menit dan selama itu posisi

Bahan-bahan yang dapat dipergunakan penderita diubah-ubah agar tetrasiklin

untuk keperluan pleurodesis ini yaitu : terdistribusi di seluruh rongga pleura.

bleomisin, adriamisin, siklofosfamid, Bila dalam 24-48 jam cairan tidak

ustard, thiotepa, 5 fluro urasil, perak keluar lagi selang dada dicabut. 4

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 21

 CASE REPORT

h. Pembedahan 4 tidak memberikan hasil yang

 Hematoraks terutama setelah memuaskan; misalnya tumor atau

trauma trauma pada kelenjar getah

 Empiema bening.4

 Pleurektomi yaitu mengangkat Kanker Paru

pleura parietalis; tindakan ini Kanker paru sebagai salah satu

masalah kesehatan di dunia. Menurut data

jarang dilakukan kecuali pada efusi
WHO kanker paru adalah jenis penyakit
pleura yang telah mengalami
keganasan yang menjadi penyebab
kegagalan setelah mendapat
kematian utama pada kelompok kematian
tindakan WSD, pleurodesis
akibat keganasan.7 Menurut data RS
kimiawi, radiasi dan kemoterapi
Kanker Dharrmais di Indonesia selama 4
sistemik, penderita dengan
tahun terakhir, kanker paru merupakan
prognosis yang buruk atau pada urutan ke 4 kematian tertinggi.8
empiema atau hemotoraks yang tak Kanker paru adalah semua

diobati penyakit keganasan di paru, mencakup

 Ligasi duktus torasikus, atau keganasan yang berasal dari paru sendiri

pleuropritoneal shunting yaitu maupun keganasan dari luar paru

(metastasis tumor di paru) yang dimaksud

menghubungkan rongga pleura
dengan kanker paru adalah kanker paru
dengan rongga peritoneum
primer, yakni tumor ganas yang berasal
sehingga cairan pleura mengalir ke
dari epitel bronkus atau
rongga peritoneum. Hal ini
karsinoma bronkus (bronchogenic
dilakukan terutama bila tindakan
carcinoma).7
torakosentesis maupun pleurodesis

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 22

 CASE REPORT

Penyebab utama kanker paru dimaksud adalah karsinoma

adalah akibat merokok (85-90 %) dan dari bronkogenik.11

penelitian yang lebih lanjut ditemukan Epidemiologi

ratusan karsinogen pada asap yang dihirup Prevalensi kanker paru di

oleh perokok.9
negara maju sangat tinggi, di Amerika
Kanker paru adalah salah satu jenis
tahun 2002 dilaporkan terdapat
penyakit paru yang memerlukan
169.400 kasus baru (merupakan 13%
penanganan dan tindakan yang cepat dan
dari semua kanker baru yang
terarah. Pilihan terapi harus dapat
terdiagnosis), sedangkan di Indonesia
dilakukan mengingat buruknya respon
menduduki peringkat 4 kanker
kanker paru terhadap berbagai jenis
terbanyak. Di RS Kanker Dharma
pengobatan. 10

Karsinoma bronkogenik adalah Jakarta tahun 1998 menduduki urutan

tumor ganas paru primer yang berasal dari ke 3 setelah kanker payudara dan

saluran napas atau epitel bronkus. kanker leher rahim. Secara khusus

Terjadinya kanker ditandai dengan Karsinoma bronkogenik merupakan

pertumbuhan sel yang tidak normal. keganasan yang cenderung meningkat
Tumor paru adalah penyakit yang ditandai
sehubungan dengan meningkatnya
dengan tidak terkontrolnya pertumbuhan
polusi udara dan stres. 12
sel di jaringan paru. Tumor paru primer
Rata-rata diagnosa dengan
berasal dari saluran pernapasan. Lebih dari
kanker paru pada umur 57 tahun.
90% tumor paru primer merupakan tumor
Banyak pasien pada saat diagnosis
ganas dan 95% tumor ganas ini termasuk
merupakan perokok atau telah berhenti
karsinoma bronkogenik. Bila kita

menyebut kanker paru maka yang merokok yaitu sekitar 82,5%.

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 23

 CASE REPORT

Kebanyakan kasus pada saat diagnosa SCLC adalah jenis sel yang kecil-kecil

merupakan Ca paru pada stadium akhir (banyak) dimana memiliki daya

yaitu sekitar 64,2% pada stadium IV. 13 pertumbuhan yang sangat cepat hingga

Etiologi dan Faktor Risiko membesar. Biasanya disebut “oat cell

Etiologi yang pasti dari Ca paru carcinomas” (karsinoma sel gandum).

masih belum diketahui, namun Tipe ini sangat erat kaitannya

diperkirakan bahwa inhalasi jangka dengan perokok. Penanganan cukup

panjang dari bahan karsinogenik berespon baik melalui tindakan

merupakan merupakan faktor utama kemoterapi dan terapi radiasi.

tanpa mengabaikan kemungkinan Sedangkan NSCLC merupakan

peranan faktor lainnya.14 pertumbuhan sel tunggal, tetapi

Termasuk faktor genetik, seringkali menyerang lebih dari satu

merokok, pekerjaan terpapar zat-zat daerah di paru. Misalnya adenoma,

karsinogen dan diet merupakan faktor hamartoma kondromatous dan

resiko terjadinya kanker paru. 15,16 sarkoma.2

Klasifikasi 2. Kanker paru sekunder

Penyakit kanker paru Merupakan penyakit kanker

berdasarkan levelpenyebarannya paru yang timbul sebagai dampak

terbagi dalam duakriteria: 8 penyebaran kanker dari bagian organ

1. Kanker paru primer tubuh lainnya, yang paling sering

Memiliki 2 tipe utama, yaitu adalah kanker payudara dan kanker

Small cell lung cancer (SCLC) dan usus. Kanker menyebar melalui darah,

Non-small celllung cancer (NSCLC).

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 24

 CASE REPORT

sistem limpa atau karena kedekatan kecil dengan inti hiperkromatik pekat

organ.2 dan sitoplasma sedikit. Metastasis dini

Klasifikasi kanker paru ke mediastinum dan kelenjar limfe

menurut WHO, 1999: 8 hilus, demikian pula dengan

a. Karsinoma epidermoid penyebaran hematogen ke organ –

Kanker ini berasal dari organ distal.17

permukaan epitel bronkus. Perubahan c. Adenokarsinoma

epitel termasuk metaplasia atau Memperlihatkan susunan

displasia akibat merokok jangka selular seperti kelenjar bronkus dan

panjang secara khas mendahului dapat mengandung mukus.

timbulnya tumor. Terletak sentral Kebanyakan timbul di bagian perifer

sekitar hilus, dan menonjol kedalam segmen bronkus dan kadang dapat

bronkus. Diameter tumor jarang dikaitkan dengan jaringan parut lokal

melampaui beberapa sentimeter dan pada paru dan fibrosis interstisial

cenderung menyebar langsung ke kronik. Lesi seringkali meluas melalui

kelenjar getah bening hilus, dinding pembuluh darah dan limfe pada

dada dan mediastinum. stadium dini, dan secara klinis tetap

b. Karsinoma sel kecil tidak menunjukkan gejala – gejala

Biasanya terletak di tengah di sampai terjadinya metastasis yang

sekitar percabangan utama bronkus. jauh.

Tumor ini timbul dari sel – sel d. Karsinoma sel besar

Kulchitsky, komponen normal dari e. Adenosquamous carcinoma

epitel bronkus. Terbentuk dari sel – sel

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 25

 CASE REPORT

f. Karsinoma dengan pleomorfik, Tis : Karsinoma in situ

T1 :Tumor dengan garis tengah terbesar tidak

sarcomatoid melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru

g. Tumor karsinoid atau pleura viseral dan secara bronkoskopik

invasi tidak lebih proksimal dari bronkus

 Typical karsinoid lobus (belum sampai ke bronkus utama).

 Atypical karsinoid Tumor supervisial sebarang ukuran dengan

komponen invasif terbatas pada dinding

 Salivary gland type carcinoma bronkus yang meluas ke proksimal bronkus

utama
 Unclassified carcinoma
T2: Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan
Tabel 2. Penderajatan internasional kanker paru
sebagai berikut:
berdasarkan sistem TNM8
 Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm
Stage: TNM
 Mengenai bronkus utama sejauh 2
occult carcinoma : Tx , N0 , M0
cm atau lebih distal dari karina,
0 :Tis, N0 , M0
dapat mengenai pleura viseral
IA : T1 , N0 , M0

IB :T2 , N0 , M0
 Berhubungan dengan ateletaksis atau
IIA : T1 , N1 , M0
pneumonitis obstruktif yang meluas
IIB :T2 , N1 , M0
ke daerah hilus, tetapi belum
: T3 , N0 , M0
mengenai seluruh paru.
IIIA :T1 , N2 , M0

: T2 , N2 , M0 T3: Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan

: T3 , N1 , M0 langsung pada dinding dada (termasuk tumor

: T3 , N2 , M0 sulkus superior), diafragma, pleura

IIIB :sebarang T, N3, M0 mediastinum atau tumor dalam bronkus

T4, sebarang N, M0 utama yang jaraknya kurang dari 2 cm

IV : sebarang T, sebarang N, M1 sebelah distal karina atau tumor yang

berhubungan dengan ateletaksis atau

Tabel 3. Kategori TNM untukkanker paru 8
pneumonitis obstruktif seluruh paru.
T : Tumor Primer
T4 : Tumor sebarang ukuran yang mengenai
To : Tidak ada bukti ada tumor primer
mediastinum atau jantung, pembuluh besar,
Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer
trakea, esofagus, korpus vertebra, karina,
terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada
tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas
sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak

secara radiologis atau bronkoskopik

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 26

 CASE REPORT

atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus tumor supressor atau onkogen resesif.
yang sama dengan tumor primer.
Untuk onkogen dominan, terjadi : 8,12
N : Kelenjar getah bening regional (KGB)

Nx :Kelenjar getah bening tak dapat dinilai  Point mutation pada regio coding
No : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah
gen ras yaitu H-ras, K-ras, N-ras.
bening

N1 : Metastasis pada kelenjar getah bening Biasanya K-ras berhubungan

peribronkial dan/atau hilus ipsilateral,
dengan adenokarsinoma paru.
termasuk perluasan tumor secara langsung

N2 : Metastasis pada kelenjar getah bening  Amplifikasi, perubahan susunan,

mediastinum ipsilateral dan/atau KGB

subrkarina
dan hilangnya kendali transkripsi
N3 : Metastasis pada hilus atau mediastinum dari onkogen myc, yaitu c-myc, N-
kontralateral atau KGB skalenus /

supraklavila ipsilateral / kontralateral

myc, dan L-myc. Perubahan pada c-

M : Metastasis (anak sebar) jauh myc terdapat pada karsinoma paru

Mx : Metastasis tak dapat dinilai
bukan jenis sel kecil, sedangkan
Mo : Tak ditemukan metastasis jauh

M1 : Ditemukan metastasis jauh. Metastatic tumor perubahan pada semua jenis myc
nodule (s) ipsilateral di luar lobus tumor
didapati pada karsinoma paru jenis
primer dianggap sebagai M1

sel kecil.
Patogenesis dan Patofisiologi
 Over ekspresi dari bcl-2, Her-
Walaupun kanker paru tidak
2/neu, dan gen telomerase.
diakibatkan oleh kelainan genetik,
Gejala Klinis
namun telah diteliti bahwa penderita
Pada fase awal kebanyakan
kanker paru memiliki lesi genetik yang
kanker paru tidak menunjukkan gejala-
terutama disebabkan oleh paparan
gejala klinis. Bila sudah menampakkan
rokok, dimana terjadi aktivasi dari
gejala berarti pasien dalam stadium
onkogen dominan dan inaktivasi dari
lanjut. Gejala-gejala dapat bersifat: 2

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 27

 CASE REPORT

Lokal (tumor tumbuh setempat) : Gejala Penyakit Metastasis :

- Batuk baru atau batuk lebih - Pada otak, tulang, hati, adrenal

hebat pada batuk kronis Limfadenopati servikal dan

- Hemoptisis supraklavikula (sering

- Mengi (wheezing, stridor) menyertai metastasis)

karena ada obstruksi saluran - Sindrom Paraneoplastik :

nafas terdapat 10% kanker paru

- Kadang terdapat kavitas seperti dengan gejala :

abses paru - Sistemik : penurunan berat

- Ateletaksis badan, anoreksia, demam

Invasi lokal : - Hematologi : leukositosis,

- Nyeri dada anemia, hiperkoagulasi

- Dispnea karena efusi pleura - Hipertrofi osteoartropati

Invasi ke perikardium - Neurologik : dementia, ataksia,

- terjadi tamponade atau aritmia tremor, neuropati perifer

- Sindrom vena cava superior - Neuromiopati

- Sindrom Horner (facial - Endokrin : sekresi berlebihan

anhidrosis, ptosis, miosis) hormon paratiroid

- Suara serak, karena penekanan (hiperkalsemia)

pada nervus laryngeal recurrent - Dermatologik : eritema

- Sindrom Pancoast, karena multiform, hiperkeratosis, jari

invasi pada pleksus brakhialis tabuh

dan saraf simpatis servikalis

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 28

 CASE REPORT

- Renal : syndrome of kanker paru adalah faktor usia, jenis

inappropriate antidiuretic kelamin, keniasaan merokok, dan

hormone terpapar zat karsinogen yang dapat

- Asimtomatik dengan kelainan menyebabkan nodul soliter paru.2

radiologis. Sering terdapat pada Pemeriksaan Fisik

perokok dengan COPD yang Pemeriksaan ini dilakukan

terdeteksi secara radiologis. untuk menemukan kelainan-kelainan

- Kelainan berupa nodul soliter. berupa perubahan bentuk dinding

Diagnosis toraks dan trakea, pembesaran kelenjar

Anamnesis getah bening dan tanda-tanda obstruksi

Anamnesis yang lengkap serta parsial, infiltrat dan pleuritis dengan

pemeriksaan fisik merupakan kunci cairan pleura.2

untuk diagnosis tepat. Keluhan dan Pemeriksaan laboratorium

gejala klinis permulaan merupakan Pemeriksaan laboratorium

tanda awal penyakit kanker paru. ditujukan untuk: 2

Batuk disertai dahak yang banyak dan a. Menilai seberapa jauh kerusakan

kadang-kadang bercampur darah, sesak yang ditimbulkan oleh kanker paru.

nafas dengan suara pernafasan nyaring Kerusakan pada paru dapat dinilai

(wheezing), nyeri dada, lemah, berat dengan pemeriksaan faal paru atau

badan menurun, dan anoreksia pemeriksaan analisis gas.

merupakan keadaan yang mendukung. b. Menilai seberapa jauh kerusakan

Beberapa faktor yang perlu yang ditimbulkan oleh kanker paru

diperhatikan pada pasien dugaan pada organ-organ lainnya.

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 29

 CASE REPORT

c. Menilai seberapa jauh kerusakan tetapi juga struktur di sekitar lesi serta

yang ditimbulkan oleh kanker paru invasi tumor ke dinding toraks.

pada jaringan tubuh baik oleh Tomografi komputer juga mempunyai

karena tumor primernya maupun resolusi yang lebih tinggi, dapat

oleh karena metastasis. mendeteksi lesi kecil dan tumor yang

Radiologi tersembunyi oleh struktur normal yang

Pemeriksaan radiologi adalah berdekatan.9

pemeriksaan yang paling utama Sitologi

dipergunakan untuk mendiagnosa Sitologi merupakan metode

kanker paru. Kanker paru memiliki pemeriksaan kanker paru yang

gambaran radiologi yang bervariasi. mempunyai nilai diagnostik yang

Pemeriksaan ini dilakukan untuk tinggi dengan komplikasi yang rendah.

menentukan keganasan tumor dengan Pemeriksaan dilakukan dengan

melihat ukuran tumor, kelenjar getah mempelajari sel pada jaringan.

bening, dan metastasis ke organ lain.9 Pemeriksaan sitologi dapat

Pemeriksaan radiologi dapat menunjukkan gambaran perubahan sel,

dilakukan dengan metode tomografi baik pada stadium prakanker maupun

komputer. Pada pemeriksaan tomografi kanker. Selain itu dapat juga

komputer dapat dilihat hubungan menunjukkan proses dan sebab

kanker paru dengan dinding toraks, peradangan.2

bronkus, dan pembuluh darah secara Pemeriksaan sputum adalah

jelas. Keuntungan tomografi komputer salah satu teknik pemeriksaan yang

tidak hanya memperlihatkan bronkus, dipakai untuk mendapatkan bahan

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 30

 CASE REPORT

sitologik. Pemeriksaan sputum adalah dilakukan pada stadium lanjut, akan

pemeriksaan yang paling sederhana tetapi lebih bersifat paliatif.

dan murah untuk mendeteksi kanker Pembedahan paliatif mereduksi tumor

paru stadium preinvasif maupun agar radioterapi dan kemoterapi lebih

invasif. Pemeriksaan ini akan memberi efektif, dengan demikian kualitas

hasil yang baik terutama untuk kanker hidup penderita kanker paru dapat

paru yang letaknya sentral. menjadi lebih baik.11

Pemeriksaan ini juga sering digunakan Pembedahan untuk mengobati

untuk skrining terhadap kanker paru kanker paru dapat dilakukan dengan

pada golongan risiko tinggi.2 cara: 11

Penatalaksanaan a. Wedge Resection, yaitu

Pembedahan melakukan pengangkatan

Pembedahan pada kanker paru bagian paru yang berisi tumor,

bertujuan untuk mengangkat tumor bersamaan dengan margin

secara total berikut kelenjar getah jaringan normal.

bening disekitarnya. Hal ini biasanya b. Lobectomy, yaitu pengangkatan

dilakukan pada kanker paru yang keseluruhan lobus dari satu

tumbuh terbatas pada paru yaitu paru.

stadium I (T1 N0 M0 atau T2 N0 M0), c. Pneumonectomy, yaitu

kecuali pada kanker paru jenis SCLC. pengangkatan paru secara

Luas reseksi atau pembedahan keseluruhan. Hal ini dilakukan

tergantung pada luasnya pertumbuhan jika diperlukan dan jika pasien

tumor di paru. Pembedahan dapat juga

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 31

 CASE REPORT

memang sanggup bernafas kateter dimasukkan ke dalam atau

dengan satu paru. dekat paru-paru. Terapi radiasi banyak

Radioterapi dipergunakan sebagai kombinasi

Radioterapi dapat digunakan dengan pembedahan atau

untuk tujuan pengobatan pada kanker kemoterapi.9,11

paru dengan tumor yang tumbuh Kemoterapi

terbatas pada paru. Radioterapi dapat Kemoterapi pada kanker paru

dilakukan pada NCLC stadium awal merupakan terapi yang paling umum

atau karena kondisi tertentu tidak dapat diberikan pada SCLC atau pada kanker

dilakukan pembedahan, misalnya paru stadium lanjut yang telah

tumor terletak pada bronkus utama bermetastasis ke luar paru seperti otak,

sehingga teknik pembedahan sulit ginjal, dan hati. Kemoterapi dapat

dilakukan dan keadaan umum pasien digunakan untuk memperkecil sel

tidak mendukung untuk dilakukan kanker, memperlambat pertumbuhan,

pembedahan.11 dan mencegah penyebaran sel kanker

Terapi radiasi dilakukan ke organ lain. Kadang-kadang

dengan menggunakan sinar X untuk kemoterapi diberikan sebagai

membunuh sel kanker. Pada beberapa kombinasi pada terapi pembedahan

kasus, radiasi diberikan dari luar tubuh atau radioterapi.9

(eksternal). Tetapi ada juga radiasi Penatalaksanaan ini

yang diberikan secara internal dengan menggunakan obat-obatan (sitostatika)

cara meletakkan senyawa radioaktif di untuk membunuh sel kanker.

dalam jarum, dengan menggunakan Kombinasi pengobatan ini biasanya

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 32

 CASE REPORT

diberikan dalam satu seri pengobatan, adalah 1-2 tahun pasca pengobatan.

dalam periode yang memakan waktu Sedangkan ketahanan hidup SCLC

berminggu-minggu atau berbulan- tanpa terapi hanya 3-5 bulan.10 Angka

bulan agar kondisi tubuh penderita harapan hidup 1 tahun untuk kanker

dapat pulih.9 paru sedikit meningkat dari 35 % pada

Prognosis tahun 1975-1979 menjadi 41% di

Yang terpenting pada prognosis tahun 2000-2003. Walaupun begitu,

kanker paru adalah menentukan angka harapan hidup 5 tahun untuk

stadium penyakit. Pada kasus kanker semua stadium hanya 15%. Angka

paru jenis NSCLC yang dilakukan ketahanan sebesar 49% untuk kasus

tindakan pembedahan, kemungkinan yang dideteksi ketika penyakit masih

hidup 5 tahun adalah 30%. Pada bersifat lokal, tetapi hanya 16% kanker

karsinoma in situ, kemampuan hidup paru yang didiagnosis pada stadium

setelah dilakukan pembedahan adalah dini.11

70%, pada stadium I, sebesar 35-40% EFUSI PLEURA PADA KANKER

pada stadium II, sebesar 10-15% pada PARU

stadium III, dan kurang dari 10% pada Efusi pleura adalah komplikasi

stadium IV. Kemungkinan hidup rata- yang paling sering terjadi pada semua

rata tumor metastasis bervariasi dari 6 tipe kanker paru. Efusi pelura adalah

bulan sampai dengan 1 tahun. Hal ini salah satu komplikasi dari stadium

tergantung pada status penderita dan terminal atau preterminal kanker paru.

luasnya tumor. Sedangkan untuk kasus Kanker paru merusak satu atau lebih

SCLC, kemungkinan hidup rata-rata mekanisme aliran cairan yang

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 33

 CASE REPORT

berakibat terjadinya penumpukan pada kebanyakan kasus efusi pleura

cairan di rongga pleura.18 berkaitan dengan penyakit primer.18

Pada umumnya, cairan Sekitar 15% pasien dengan

terbentuk di rongga pleura akibat kanker paru stadium awal mengalami

adanya produksi cairan yang berlebih efusi pleura.Dalam perjalanan penyakit

dan penuruan absorpsi cairan, atau tersebut, sekitar 50% pasien kanker

keduanya. Jika penyebab efusi adalah paru mengalami efusi pleura.

sel-sel kanker di dalam cairan, maka Berdasarkan ada atau tidaknya

efusi tersebut dinamakan efusi pleura sel-sel ganas dalam cairan pleura, efusi

maligna. 19 pleura dibagi menjadi dua jenis: efusi

Proses yang menyebabkan pleura paramaligna (Para Malignant

perubahan mekanisme cairan tubuh pleural effusion/PMPE) dan efusi

seperti gagal jantung, sindroma pleura maligna (Malignant pleural

nefrotik cenderung menyebabkan efusi effusion /MPE).18

pleura transudatif, sementara proses Karakteristik utama dari efusi

infalamsi dan keganasan sering pleura paramaligna bahwa adanya

berkaitan dengan efusi pelura kanker paru sudah didiagnosis

eksudatif. Pasien dapat muncul tanpa sebelumnya, dan sel-sel ganas tidak

gejala atau dengan gejala batuk, ditemukan dalam cairan efusi baik

dispneu dan nyeri dada pleuritik.20 secara sitologi maupun histopatologi.

Efusi pleura tidak selalu Efusi ini tidak menandakan adanya

menjadi tanda dari metastasis, tapi penyebaran sel-sel ganas ke pleura.18

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 34

 CASE REPORT

Pasien dengan kanker paru, retrospektif dari 766 pasien, karsinoma

kanker payudara dan limfoma merupakan 55% penyebab dari efusi

cenderung mengalami efusi pleura pleura yang luas dan masif.20

maligna. Penyebab lain dari efusi Pada pasien usia lebih dari 60

pleura maligna adalah kanker lambung, tahun, efusi pleura maligna

ginjal, ovarium dan kolon.19 merupakan penyebab yang paling

Efusi pleura maligna adalah sering dari efusi pleura eksudatif dan

penumpukan cairan dan sel sel kanker sering menjadi manifestasi klinis

di antara dinding dada dan paru.18 Hal pertama dari suatu penyakit.20

ini merupakan komplikasi yang paling Diagnosis dari efusi pleura

sering terjadi akibat berbagai penyakit malingna ditegakkan dengan

keganasan.18 ditemukannya sel sel ganas pada cairan

Keganasan adalah penyebab efusi dan jaringan pleura. Pemeriksaan

tersering dari efusi pleura masif histopatologi dan sitologi tidak dapat

memenuhi seluruh hemitoraks dan menjadi patokan sampai ditemukannya

efusi pleura yang luas yang memenuhi sel-sel ganas.18

dua per tiga dari hemitoraks. 18 Hampir sebagian efusi pleura

Efusi pleura maligna adalah maligna, disebabkan oleh kanker paru.

tanda dari penyakit keganasan stadium Efusi pleura maligna terjadi pada

akhir. Efusi pleura maligna dapat semua tipe sel kanker paru. Insiden

menjadi tanda klinis dari tumor, sering dari efusi pleura maligna pada

pada kanker paru yang tidak terdeteksi adenokarsinoma paru lebih tinggi dari

pada stadium awal penyakit. Pada data pada jenis kanker lainnya. Tiga puluh

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 35

 CASE REPORT

satu persen pasien dengan pleura dapat terjadi karena trauma,

adenokarsinoma mengalami efusi infeksi, emboli paru, infark paru yang

pleura maligna, 8,6% pasien dengan dapat menyebabkan pergerakan cairan

karsinoma sel skuamosa, 7-10% pasien dari paru ke rongga dengan

dengan small-cell ca.18,21 peningkatan tekanan hidrostatik

Patofisiologi sehingga menyebabkan obstruksi

Tumor ganas dapat pembuluh darah vena.18

menyebabkan efusi pleura baik Cairan pleura dan protein

langsung maupun tidak langsung. Pada diabsorbsi oleh sistem limfatik dari

studi post mortem, penyakit pleura parietal. Pengeluaran cairan dari

keganasan pleura tanpa efusi rongga pleura dapat menurun oleh

ditemukan pada 40-45% kasus. Efusi beberapa mekanisme yang

pleura pada keganasan terjadi karena menurunkan aliran limfatik.18,21

peningkatan aliran masuk cairan ke Obstruksi limfatik pada titik manapun,

rongga pleura dan penurunan aliran dari stomata pleura parietal hingga

cairan keluar dari rongga pleura. nodus limfa mediastinum merupakan

Peningkatan aliran cairan ke rongga penyebab yang mendominasi

pleura terjadi karena peningkatan peningkatan akumulasi dari cairan

permeabilitas dari pembuluh darah pleura.21 Insufisiensi aliran limfe

pleura akibat invasi langsung dari sel - terjadi karena dua hal. Pertama,

sel tumor, zat-zat vasoaktif dan transport cairan dari rongga pleura

sitokin-sitokin inflamasi. Peningkatan melalui stomata dan pembuluh limfe

permeabilitas dari pembuluh darah dari pleura parietal menurun karena

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 36

 CASE REPORT

adanya metastasis atau hal lain. sekitar 23% pasien tidak menunjukkan

Keganasanan menurunkan klirens gejala. 18

nodus limfatik mediastinum sehingga Efusi pleura yang diikuti oleh

menambah penumpukan cairan. nyeri pleura mengindikasikan adanya

Obstruksi duktus torakal oleh tumor inflamasi pada pleura parietal. Nyeri

ganas dapat juga menyebabkan efusi tumpul pada dinding dada diduga

pleura.18 adanya keganasan pleura. Meskipun

Mekanisme molekuler dan demikian, nyeri pleuritik atau nyeri

seluler dari lokalisasi metastasis pleura tumpul menunjukkan adanya distorsi

masih belum jelas.Dari sel sel ganas dari pleura parietal dan kemungkinan

pleura viseral yang menyebar hingga adanya efusi pleura eksudatif. 18

pelura parietal. Metastasis pleura dapat Nyeri merupakan salah satu

ditemukan pada pelura viseral dan konsekuensi dari penyakit pleura.

parietal. 18 Lebih dari 70% pasien dengan efusi

Manifestasi Klinis pleura mengalami nyeri dada. Batuk

Pasien kanker paru dengan yang hilang timbul juga merupakan

efusi pleura, memiliki level respiratory gejala dari efusi pleura. Mekanisme

distress yang berbeda, dari ringan dari batuk belum jelas dan mungkin

hingga berat. Riwayat biasanya berkaitan dengan inflamasi pleura.

mengarah pada diagnosis kaker paru, Kemungkinan lain, adanya kompresi

oavarium atau limfoma. Pada saat pada paru dan dinding bronkus oleh

didiagnosis efusi pleura maligna cairan dapat menstimulasi refleks

batuk. Batuk muncul pada lebih dari

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 37

 CASE REPORT

50% pasien efusi pleura. Gejala yang Berdasarkan data yang

paling sering dari efusi pleura adalah didapatkan oleh Chernow, Shan dam

dispneu. Dispneu terjadi pada sekitar Baburo, pasien dengan efusi pleura

70% pasien dengan efusi pleura maligna menderita nyeri dada, pada

maligna. Tingkat keparahan sering sekitar 32% kasus. Dibanding dengan

tidak sesuai dengan luasnya efusi efusi pleura benigna biasanya. Demam

pleura.18 sering terjadi pada pasien efusi pleura

Pasien dengan efusi pleura benigna (73% versus 37%)18

sering mengeluhkan sesak saat Pada pemeriksaan ditemukan

beraktivitas. Beberapa pasien tersebut hilangnya fremitus pectoralis, perkusi

dengan efusi pleura maligna. redup dan melemahnya suara nafas.

Kebanyakan merupakan konsekuensi Adanya pergeseran trakea ke

dari pemyakit primer dibanding kontralateral dapat ditemukan pada

dengan fungsi paru yang terganggu efusi pleura masif.18

akibat efusi pleura. 18 Pemeriksaan Radiologi

Gejala sistemik yang paling Tanda dari efusi pleura pada

sering adalah penurunan berat badan, rontgen dada ketika pasien berbaring:

lemah, hemoptisis, demam, sianosis sudut kostofrenikus menumpul,

dan sulit menelan. Sekitar 40% pasien peningkatan densitas pada bagian paru,

mengalami gejala sistemik, lemah, dan dan hilangnya kontur silhoute

penurunan berat badan. 18% pasien diafragma, adanya lengkungan apek

mengalami demam dan 9% pasien paru, peninggian hemidiafragma,

dengan hemoptisis. 18 sulitnya menentukan corakan vaskuler

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 38

 CASE REPORT

pada lobus bawah dan fisura yang banyak terjadi selama pengulangan

meningkat. Tanda ini tidak ditemukan torakosintesis, banyak dokter

pada efusi pleura minimal.18 melakukan torakosintesis hanya pada

Pemeriksaan Sitologi dan pasien pasien stadium akhir sebagai

Histopatologi. terapi simtomatis jangka pendek.18

Sel sel ganas memiliki Pasien dengan keadaan yang

beberapa karakteristik yang bagus, dan dengan angka survival

membedakan mereka dari sel sel jenis yang lebih lama diharapkan untuk

lain. Sel sel tersebut bervariasi dari menjalani kemoterapi dan atau

segi bentuk dan ukuran dan biasanya radioterapi setelah torakosintesis.

lebih besar. Diameter nukleus Secara umum, prosedur kemoterapi

mencapai 50μm dan diameternya lebih menunjukkan hasil yang tidak

besar daripada misalnya nukleus sel sel memuaskan pada pasien dengan efusi

mesotelial yang ukurannya jarang pleura maligna. 18

melebihi dari 20 μm. 18 Karena efek samping dari

Pendekatan Terapi radiasi lebih banyak dari

Pasien stadium akhir dengan keuntungannya, radiasi hemitoraks

gejala gagal nafas, torakosintesis menjadi kontraindikasi pada pasien

adalah prosedur terapetik yang harus kanker paru dengan efusi pleura

segera dilakukan untuk meringankan maligna. Drainase atau terapi

gejala. Terapi secara agresif tidak intrapleura diindikasikan jika protokol

direkomendasikan pada pasien ini. prosedur terapi seblumnya tidak

Karena banyaknya komplikasi yang menunjukkan hasil, jika produksi

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 39

 CASE REPORT

cairan pleura tidak terkontrol. bulan. Analisis multivariable telah

Reakumulasi cairan dengan jumlah menunjukkan bahwa angka survival

yang lebih besar memicu gagal nafas yang lebih pendek ditemukan pada

dan gambaran keadaan yang lebih pasien dengan angka serum CRP yang

buruk.18 tinggi, albumin yang rendah,

metastasis jauh dan pada pasien yang

tidak menjalani kemoterapi. 77

Progresivitas penyakit dan jeleknya

prognosis berkaitan dengan efek

imunodefisiensi dari tumor dan

kerusakan fungsional dari sistem

imun.18

Dari keganasan, diagnosis efusi

ditegakkan, pasien dengan kanker

paru, lambung dan ovarium bertahan

hanya beberapa bulan, sementara

Gambar 3. Algoritma tatalaksana efusi pleura maligna18 pasien dengan kanker paru bertahan
.
lebih lama- beberapa bulan hingga
Prognosis Efusi Pleura Maligna
tahun, tergantung pada respon
Dengan mendiagnosis efusi
kemoterapi.18
pleura, prognosis dapat ditentukan
Prognosis dari efusi maligna
secara simultan.Rata rata angka
bergantung pada stadium penyakit dan
survival pasien kanker paru dengan
faktor-faktor lain yang berhubungan.18
efusi pleura maligna antara 3 hingga 4

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 40

 CASE REPORT

LAPORAN KASUS disangkal. Demam muncul hilang

Tn. S (40 tahun) merupakan timbul, keringat malam disangkal,

PBM via UGD RSUD Rokan Hulu Pasien mengalami penurunan nafsu

pada tanggal 9 Oktober 2018. makan disertai penurunan BB. Pasien

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal dirawat dan dilakukan pemasangan

10 Oktober 2018. selang, untuk penyedotan cairan dalam

Pasien datang dengan keluhan paru. Cairan kemudian dikirim ke

sesak nafas yang memberat sejak +3 laboratorium patologi anatomi. Dari

hari sebelum masuk Rumah Sakit hasil pemeriksaan sitologi pasien

(SMRS). didiagonosis sel tumor ganas jenis

Sesak nafas dirasakan terus- adenokarsinoma.

menerus, sesak tidak dipengaruhi oleh Sekitar 1 bulan SMRS pasien

aktifitas, suhu, makanan dan emosi. datang ke UGD dengan keluhan batuk.

Sesak tidak disertai bunyi ngik-ngik. Batuk berdahak bercampur darah.

Sejak +6 bulan SMRS, pasien Darah sekitar 2 sendok teh, batuk

mengeluhkan sesak napas yang hilang disertai sesak nafas. Sesak nafas terus

timbul. Sesak disertai dengan batuk menerus, nyeri dada kiri dirasakan

berdahak bercampur darah +1/4 tidak menjalar. Demam hilang timbul,

gelas/hari. Batuk hilang timbul.Sesak keringat malam disangkal. Pasien

tidak disertai dengan bunyi “ngik”, merasa lemas, nafsu makan menurun,

sesak tidak dipicu oleh emosi, cuaca berat badan menurun drastis. Pasien

maupun makanan. Sesak tidak didiagnosis efusi pleura. Dilakukan

dipengaruhi oleh aktifitas. Nyeri dada mini WSD didapatkan cairan sekitar

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 41

 CASE REPORT

600 cc, berwarna merah kecoklatan. Riwayat penyakit keluarga;

Pasien kemudian pulang dengan tidak ada keluarga dengan keluhan

perbaikan. serupa, tidak ada keluarga dengan

Sejak +3 hari SMRS pasien riwayat penyakit keganasan.

mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas Pasien memiliki kebiasaan

terus menerus. Sesak tidak dipengaruhi merokok, sejak usia 13 tahun,

oleh aktivitas, cuaca, suhu dan emosi. +1bungkus sehari. Riwayat konsumsi

Bunyi ngik-ngik tidak ada. Sesak alkohol dan obat-obatan disangkal.

disertai batuk berdahak, tidak Dari pemeriksaan fisik

bercampur darah. Batuk hilang timbul. didapatkan keadaan umum tampak

Pasien merasa nyeri dada sebelah kiri sakit berat, kesadaran composmentis,

tidak menjalar, muncul hilang timbul. tekanan darah 140/100 mmHg,

Demam dan keringat malam disangkal. pernafasan 44 kali/menit, nadi 121

Nafsu makan menurun disertai kali/menit kuat dan teratur, suhu

penurunan berat badan. BAB dan BAK 36,5°C.

dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik kepala

Riwayat penyakit dahulu, dan leher didapatkan konjungtiva tidak

pasien sudah tiga kali mengalami anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada

keluhan yang sama sebelumnya. edema pada preorbital. Wajah tidak

Riwayat penyakit paru: keganasan edema. Mukosa bibir dalam batas

paru, efusi pleura serta riwayat normal. Tidak terdapat pembesaran

penyakit paru obstruktif. Riwayat kelenjar getah bening. JVP 5-2 mmHg,

alergi tidak ada. tidak meningkat.

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 42

 CASE REPORT

Hasil pemeriksaan thoraks; auskultasi, bising usus positif normal.

paru, pada inspeksi didapatkan gerakan Pada palpasi, perut teraba supel, tidak

dinding dada kiri tertinggal (asimetris). terdapat nyeri tekan, organomegali

Pada palpasi, vokal fremitus melemah tidak ditemukan. Pada perkusi, timpani

pada hemithoraks sinistra. Pada pada semua regio abdomen.

perkusi terdapat redup pada Pada pemeriksaan ekstremitas

hemithoraks sinistra. Pada auskultasi didapatkan akral hangat, tidak

suara nafas vesikuler, suara nafas ditemukan edema, CRT < 2 detik.

hemitoraks sinistra menghilang tidak Sensibilitas kasar dan halus normal

ditemukan wheezing dan ronkhi. kanan dan kiri, pulsasi arteri dorsalis

Pemeriksaan jantung, pada pedis teraba kuat simetris kanan dan

inspeksi ictus cordis tidak terlihat, kiri.

pada palpasi ictus cordis teraba pada Hasil pemeriksaan laboratorium

SIK V linea midklavikula sinistra, pasien pada tanggal 9 Oktober 2018

pada perkusi batas jantung kanan linea didapatkan Hb 11,6 g/dl, eritrosit 4,83

sternalis dextra dan batas jantung kiri 1 x 106 /µl, leukosit 28.010 /µl,

jari medial linea midklavikula sinistra, hematokrit 37 %, dan trombosit

pada auskultasi bunyi jantung I dan II 297.000 /µl, MCV 76 fL, MCH 24 pg,

reguler, tidak ditemukan gallop dan MCHC 32 g/dl. Hasil hitung jenis

murmur. eosinofil 1,1%, basofil 0,2%, netrofil

Pada pemeriksaan abdomen, segmen 91%, limfosit 6%, monosit

inspeksi perut tampak datar, tidak ada 1,7%. Dari hasil pemeriksaan fungsi

skar, tidak terdapat venektasi. Pada hati dan ginjal; SGOT 33, SGPT 38,

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 43

 CASE REPORT

ureum 24, kreatinin 0,4. Gula darah Rencana dilakukan tindakan mini

sewaktu 77 mg/dL. WSD.

Hasil foto thoraks pasien 10 Hasil follow up pasien tanggal

Oktober 2018 didapatkan gambaran 10 Oktober 2018 pasien masih

berikut: mengeluhkan batuk. Batuk berdahak

dan tidak ada bercak darah. Sesak

berkurang, tidak ada mual, tidak ada

muntah. Nafsu makan masih kurang.

Dari pemeriksaan tanda vital

didapatkan tekanan darah 150/70

mmHg, nadi 93x/ menit, suhu 360C

dan frekuensi napas 24x/ menit.

Penatalaksanaan pada pasien

Dari data anamnesis,
dilanjutkan dan dilakukan mini WSD.
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
Didapatkan cairan pleura berwarna
penunjang didapatkan bahwa daftar
kemerahan, volume +700 cc.
masalah pasien meliputi efusi pleura et
Hasil follow up pasien tanggal
causa adenokarsinoma paru.
12 Oktober 2018 keluhan sesak nafas
Penatalaksanaan pada pasien ini
berkurang, batuk berkurang. Nyeri
diberikan O2 2-3 liter/ menit, infus RL
dada tidak ada. Tidak ada mual, tidak
20 tetes/menit, injeksi meropenem 1
ada muntah, nafsu makan berkurang
gr/ 12 jam, injeksi ranitidine 50mg/ 12
dan lemas. Dari pemeriksaan tanda
jam, injeksi progesol 1000mg/ 12 jam,
vital didapatkan tekanan darah 110/70
N acetylcysteine kapsul 2 x 200 mg.

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 44

 CASE REPORT

mmHg, nadi 80x/ menit, suhu 36,20C bercampur darah dan pernah dilakukan

dan frekuensi napas 22x/ menit. pungsi pleura lalu dilakukan

Penatalaksanaan pada pasien pemeriksaan sitologi dengan hasil

dilanjutkan. Pasien direncanakan positif tumor ganas jenis

pulang. adenokarsinoma.

PEMBAHASAN Dari pemeriksaan fisik; toraks;

Diagnosa pada pasien ini efusi ditemukan gerakan dinding dada

pleura et causa adenokarsinoma paru, asimetris, bagian hemitoraks sinistra

ditegakkan berdasarkan anamnesis, tertinggal, vokal fremitus melemah

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pada hemitoraks sinistra, perkusi redup

penunjang. Dari anamnesis didapatkan; pada hemitoraks sinistra, dan suara

pasien sesak nafas memberat sejak tiga nafas menghilang pada hemitoraks

hari sebelum masuk rumah sakit, sesak sinistra.

nafas terus menerus, sesak nafas Anamnesis dan pemeriksaan

disertai batuk berdahak, nyeri dada fisik serta pemeriksaa penunjang

sebelah kiri tidak menjalar. Sesak (sitologi) mendukung ke diagnosis

nafas terus menerus, tidak dipengaruhi efusi plaura et causa adenokarsinoma

oleh suhu, cuaca makanan dan emosi. paru.

Sesak nafas sudah berulang kali Efusi pleura pada keganasan

dirasakan. Demam muncul hilang terjadi karena peningkatan aliran

timbul, pasien mengalami penurunan masuk cairan ke rongga pleura dan

nafsu makan dan penurunan berat penurunan aliran cairan keluar dari

badan. Pasien riwayat batuk berdahak rongga pleura. Peningkatan aliran

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 45

 CASE REPORT

cairan ke rongga pleura terjadi karena Mekanisme dari batuk belum jelas dan

peningkatan permeabilitas dari mungkin berkaitan dengan inflamasi

pembuluh darah pleura akibat invasi pleura. Kemungkinan lain, adanya

langsung dari sel -sel tumor, zat-zat kompresi pada paru dan dinding

vasoaktif dan sitokin-sitokin bronkus oleh cairan dapat

inflamasi.18 menstimulasi refleks batuk. Batuk

Pasien kanker paru dengan muncul pada lebih dari 50% pasien

efusi pleura, memiliki level respiratory efusi pleura.18

distress yang berbeda, dari ringan Nyeri merupakan salah satu

hingga berat. Gejala yang paling konsekuensi dari penyakit pleura.

sering dari efusi pleura adalah dispneu. Lebih dari 70% pasien dengan efusi

Dispneu terjadi pada sekitar 70% pleura mengalami nyeri dada.18

pasien dengan efusi pleura maligna.18 Berdasarkan data yang

Pasien dengan efusi pleura didapatkan oleh Chernow, Shan dam

sering mengeluhkan sesak saat Baburo, pasien dengan efusi pleura

beraktivitas. Beberapa pasien tersebut maligna menderita nyeri dada, pada

dengan efusi pleura maligna. sekitar 32% kasus. Dibanding dengan

Kebanyakan merupakan konsekuensi efusi pleura benigna biasanya. Demam

dari pemyakit primer dibanding sering terjadi pada pasien efusi pleura

dengan fungsi paru yang terganggu benigna (73% versus 37%).18

akibat efusi pleura. 18 Gejala sistemik yang paling

Batuk yang hilang timbul juga sering adalah penurunan berat badan,

merupakan gejala dari efusi pleura. lemah, hemoptisis, demam, sianosis

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 46

 CASE REPORT

dan sulit menelan. Sekitar 40% pasien peningkatan densitas pada bagian paru

mengalami gejala sistemik, lemah, dan yang terkena.18

penurunan berat badan. 18% pasien Salah satu komplikasi dari

mengalami demam dan 9 % pasien kanker paru adalah penyakit infeksi

dengan hemoptisis. 18 termasuk infeksi ada saluran nafas itu

Pada pemeriksaan ditemukan sendiri. Infeksi yang berkaitan dengan

vokal fremitus melemah, perkusi redup kanker paru serung terjadi pada pasien

dan melemahnya suara nafas pada sisi dengan riwayat PPOK, obstruksi

yang terkena efusi. Adanya pergeseran bronkial karena pertumbuhan tumor

trakea ke kontralateral dapat dan perluasan hingga jaringan limfatik

ditemukan pada efusi pleura masif.18 atau berkaitan dengan pengobatan

Pada pemeriksaan penunjang, kanker, termasuk pembedahan,

didapatkan leukositosis (28.010/µl). kemoterapi dan radioterapi. Pada

Dari gambaran foto toraks tampak pasien kanker paru. S. Pneumoniae

perselubungan homogen hemitoraks paling sering ditemukan pada 48 jam

sinistra, sudut costo frenikus pertama masuk rumah sakit pada

menumpul, konsolidasi difus dan nodul pasien ini. Infeksi Gejala pada pasien

multipel pada hemitoraks dekstra. berupa batuk, sesak, sputum yang

Kesan efusi pleura et causa karsinoma produktif dan nyeri dada pleuritik.22

paru dengan pneumonia. Diagnosis dari efusi pleura

Tanda dari efusi pleura pada maligna ditegakkan dengan

rontgen dada ketika pasien berbaring: ditemukannya sel sel ganas pada cairan

sudut kostofrenikus menumpul, efusi dan jaringan pleura. Pemeriksaan

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 47

 CASE REPORT

histopatologi dan sitologi tidak dapat Efusi pleura maligna biasanya

menjadi patokan sampai ditemukannya terjadi pada adenokarsinoma paru.

sel-sel ganas.18 Penegakkan diagnosis berasal dari

Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan sitologi cairan pleura dan

pemeriksaan cairan pleura volume biopsy pleura tertutup mencapai

sekitar 100 cc berwarna merah 90%.18

disentrifuge dan dipulas dengan Penatalaksanaan non

papanicolou dan giemsa. Secara farmakologis berupa O2 2-3 l/menit

mikroskopis, sediaan sitology efusi via kanula. Pada pasien ini diberikan

cairan pleura mengandung sel-sel antibiotik injeksi meropenem

tumor ganas yang sebagian 1gr/12jam. Meropenem adalah

berkelompok dan sebagian tersebarm antibitik golongan beta laktam bekerja

sel tumor berinti pleomorfik, dengan cara menghentikan

membrane inti irregular, sitoplasma pertumbuhan dan membunuh bakteri.

bervakuol. Tampak pula sel mesotel, Meropenem, memiliki aktivitas

sel makrofag, sel limfosit dan sel antibakterial yang luas, tersering untuk

leukosit PMN. Dari hasil pemeriksaan patogen saluran nafas, seperti;

sitologi tersebut (12 Mei 2018) Streptococcus sp, methicillin-sensitive

disimpulkan bahwa gambaran sitologik Staphylococcus aureus,

cairan pleura sesuai dengan positif Haemophilussp, strains of the

tumor ganas jenis adenokasrsinoma. Enterobacteriaceae, Pseudomonas

Jenis efusi pleura pada pasien ini aeruginosa, dan bakteri anaerob

adalah efusi pleura maligna. lainnya.23

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 48

 CASE REPORT

Konsentrasi meropenem pada paru. Setelah dilakukan pemeriksaan

jaringan saluran pernafasan sangat sitologi, jenis efusi pleura pada pasien

tinggi dan efektif untuk infeksi saluran merupakan efusi pleura maligna.Efusi

nafas bagian bawah. 23 pleura maligna biasanya terjadi pada

Pasien dilakukan pemasangan adenokarsinoma paru. Penegakkan

WSD. Pemasangan WSD pada pasien diagnosis berasal dari anamnesis,

ini bertujuan untuk mengeluarkan pemeriksaan fisik, pemeriksaan

cairan dari kavum pelura dan penunjang, pemeriksaan sitologi

mengembalikan pengembangan paru cairan pleura dan biopsy pleura

dan mengembalikan tekanan negatif tertutup mencapai 90%. Kebanyakan

pada rongga pleura. Dari pemsangan dokter melakukan terapi hanya pada

WSD didapatkan cairan pleura sekitar pasien pasien stadium akhir sebagai

700 cc berwarna kemerahan. Setelah terapi simtomatis jangka pendek.

dilakukan pemasangan WSD pasien Pasien dengan keadaan yang bagus,

dipulangkan karena perbaikan lalu dan dengan angka survival yang lebih

dirujuk untuk tindakan kemoterapi. lama diharapkan untuk menjalani

Kebanyakan dokter melakukan kemoterapi dan atau radioterapi setelah

terapi hanya pada pasien pasien torakosintesis/WSD.

stadium akhir sebagai terapi DAFTAR PUSTAKA

simtomatis jangka pendek.12 1. Firdaus, Denny. Efusi Pleura.

KESIMPULAN RSUD Dr.H.Abdul Moeloek.

Pasien didiagnosis sebagai Bandar Lampung. 2012

efusi pleura et causa adenokarsinoma

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 49

 CASE REPORT

2. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Nasional Pelayanan Kedokteran

Wilson. 2005. Patofisiologi Kanker Paru. Jakarta: Kementrian

Konsep Klinis Proses-Proses Kesehatan Repoblik Indonesia

Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta 8. PDPI. Kanker Paru. Pedoman

EGC. Diagnosis dan Penatalaksanaan di

3. Halim H. Penyakit-penyakit Indonesia. Jakarta: Indah Offset

pleura, dalam: Buku Ajar Ilmu Citra Grafika. 2003

Penyakit dalam, Jilid II, edisi ke-3, 9. Drury, Andrea Education : Early

Gaya Baru. Jakarta. 2001; 927-38 Detection & Diagnostic Imaging

4. HANLEY, M. E. & WELSH, C. dalam

H. 2003. Current diagnosis & http:/www.alcase.org/index.html

treatment in pulmonary medicine. 2003.

[New York]: McGraw-Hill 10. Jusuf, Anwar 2002 Pengobatan

Companies. Kanker Paru Menurut Konsensus

5. Rofiqahmad. 2001. Thorax. Bali 2001 dalam Prof. DR. dr

http://emedicine.medscape.com/art Benjamin P Margono (Editor)

icle/299959-overview diakses Pertemuan Ilmiah Paru Millenium.

tanggal 20 Desember 2018 Surabaya. 2002;11 – 12

6. Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar 11. Dwidjo, Sutjipto, Margono P

Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. Benyamin, Alrasyid Harun Samsul

3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI 1994 Pedoman Diagnosis dan

7. Kementrian Kesehatan Republik Terapi LAB/UPK Ilmu Penyakit

Indonesia. 2015. Pedoman

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 50

 CASE REPORT

Paru FK UNAIR RSUD Dr 16. Hanley M, Welsh C. Diagnosis &

Soetomo Surabaya. Treatment in Pulmonary

12. Kanker Paru: Sebuah kajian Medicine.Mc Graw Hill. 2003;41:

singkat. Ina J CHEST Crit and 424-425

Emerg Med. 2016; 4(1): 28-32 17. American Cancer Society. Cancer

13. Amin, Z. Kanker Paru, Dalam: Facts and Figures. 2008.

Sudoyo AW, Setryohadi B, Alwi 18. Medenica M, Medenica M and

I, Simadibrata MK, Setiati S. Ilmu Cosovic D. Pleural Effusions in

Penyakit Dalam. Ed 4. Jakarta: Lung Cancer: Detection

Pusat Penerbitan Departemen andTreatment. Intech Open. 2018;

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas 3:43-78

Kedokteran Universitas Indonesia. 19. Semaan R, Kopman DF, Slatore

2006; 1005-10. C, Sockrider M. Malignant

14. Soeroso L, Tambunan GW. pleural effusion. Am J Respir
Beberapa aspek deteksi dini
Crit Care MED. 2016;194:11-
karsinoma paru. Cerminan Dunia
12.
Kedokteran. Edisi Khusus No 80.
20. Saguil A, Wyrick K, Hallgren J.
1992.
Diagnostic approach to pleural
15. Coombes RC, Mallarkey G. Latest
effusion. Available at
therapeutic advances from the
http://www.aafp.org/afp/2014/071
ASCO 2010 Annual Meeting.
5/99-s1.html.
ASCO. 2010.
21. Sahn SA. Pleural diseases related

to metastatic maligancies. The

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 51

 CASE REPORT

European RespiratoryJournal.

1997; 10:1907-1913

22. Akinosolou KS, Karkoulias K.

Infectious complications in patiens

with lung cancer. European review

for medical and pharmacological

sciences. 2015; 17: 8-18

23. Byl B, Jacobs F, Roudoux I.

Penetration of Meropenem in lung

bronchial mucosa and pleural

tissue. American society for

microbiology. 1999; 43(3): 681-2.

RSUD Kab. Rokan Hulu,Desember 2018 Page 52