I.

Data Demografi
A. Struktur Keluarga
1. Distribusi Frekuensi Tingkat Umur

NO JUDUL Jumlah

1. Balita 31

2. Usia Sekolah 38

3. Remaja 29

4. PUS 5

5. Dewasa 156

6. Ibu Hamil 1

7. Ibu Menyusui 15

8. Lansia 24

Jumlah Penduduk 299

2. Distribusi Tingkat Pendidikan

No Pendidikan Jumlah
1 TIDAK TAMAT SEKOLAH 5
2 SD 35
3 SMP 29
4 SMA 63
5 D1 4
6 D3 7
7 D4 3
8 S1 14
9 S2 3
 3. Distribusi Jenis Pekerjaan

No Pendidikan Jumlah
1 SUPIR 2
2 IRT 33
3 TANI 23
4 TIDAK BEKERJA 6
5 DAGANG 8
6 BURUH 8
7 SWASTA 36
8 HONORER 1
9 PNS 18
10 PENSIUN 2
11

4. Distribusi Keyakinan/Agama yang dianut

No Pendidikan Juml ah
1 ISLAM 299
S2 KRISTEN

5. Distribusi Suku Bangsa

No Pendidikan Jumlah
1 MINANG 290
2 BATAK 6
3 JAWA 3

B. Data Ekonomi

1. Penghasilan Rata-Rata Perbulan

 No Penghasilan Jumlah
1 Rp < 1.000.000 19
2 Rp 1.000.000,-s/d Rp 3.000.000,- 56
3 Rp > 3.000.000,- 23

2. Pengeluaran Perbulan

No Pengeluaran Jumlah
1 Rp < 1.000.000 7
2 Rp 1.000.000,-s/d Rp 3.000.000,- 60
3 Rp > 3.000.000,- 31

3. Tabungan Keluarga

No Tabungan Jumlah
1 Ya 55
2 Tidak 38

4. Distribusi Frekuensi Alasan Keluarga Tidak Menabung

1 Penghasilan tidak mencukupi 17

2 Pekerjaan tidak tetap 24
3 Kurangnya pengetahuan 21
4 Lain-lain 36

II. DATA STATUS KESEHATAN

A. Pelayanan Kesehatan
1. Distribusi sarana kesehatan terdekat dari rumah

Rumah sakit 17
Puskesmas 41
Praktek (dr/bidan/perawat) 33
Lain-lain 7
2. Distribusi Kebiasaan Keluarga Sebelum Kepelayanan Kesehatan

Beli obat di warung 50

Dukun 7
Dibiarkan saja 19
Pengobatan alternatif/tradisional 22

3. Distribusi Kartu Berobat Keluarga

Punya 86
Tidak punya 12

4. Distribusi Jenis Kartu Berobat Keluarga

ASKES 11
Jamkesmas/Askeskin/KIS 9
Jamsostek -
BPJS 66

5. Distribusi sarana transportsi keluarga ke pelayanan kesehatan

Jalan kaki 13
Angkot -
Becak -
Kendaraan Pribadi 85

6. Distribusi jarak rumah dengan pelayanan kesehatan

< 1 km 5
1-2 km 6
2-5 km 18
> 5 km 69
 B. Masalah Yang Dirasakan Saat Ini

1. Distribusi penyakit yang paling sering diderita keluarga 6 bulan terakhir

1. TB Paru
2. Hipertensi 3
3. Kencing Manis (Diabetes Mellitus) 2
4. Asam Urat 4
5. Penurunan masalah kencing pada lansia
6. Gangguan tidur pada lansia
7. Resiko jatuh pada lansia
8. Hambatan bergerak/berjalan pada lansia (Nyeri 1
Sendi)
9. Psikosoial pada lansia
10. Stroke
11. Remaja Gizi Lebih
12. Remaja Seks Bebas
13. Remaja NAPZA & HIV
14. Remaja Merokok
15. Pencegahan ISPA Anak Usia Sekolah
16. Kebersihan Diri & Aktivitas Anak Usia Sekolah
17. Resiko Cidera Anak Usia Sekolah
18. DBD Anak Usia Sekolah
19. Gizi Kurang Anak Usia Sekolah
20. Magh kronis 1

III. Lingkungan fisik

A. Perumahan
1. Distribusi status kepemilikan

Numpang 5
Sewa 6
Milik sendiri 87

2. Distribusi tipe rumah

Permanen 86
Semi Permanen 8
Tidak Permanen 4

3. Distribusi jenis lantai

Tanah 15
Papan 2
Keramik 33
Semen 48

4. Distribusi jendela setiap kamar

Ya 95
Tidak 3

5. Distribusi jendela dibuka setiap hari

Ya 95
Tidak 0

6. Kondisi Ventilasi Rumah

Terbuka 83
Tertutup 11
Tidak ada ventilasi 4
7. Distribusi pencahayaan perumahan

Baik 80
Cukup 16
Kurang 2
Tidak ada 0
8. Halaman Disekitar Rumah

Ya 67
Tidak 31

9. Distribusi pemanfaatan atau perkarangan rumah

Tanaman obat 38
Kebun bunga 25
Warung hidup 0
Dibiarkan saja 5
Lain-lain 0

10. Distribusi jenis tanaman obat

< 5 jenis 33
5-10 jenis 3
10-25 jenis 2

11. Distribusi binatang ternak

Ya 36
Tidak 62

12. Distribusi jarak kandang dengan rumah

< 10 meter 21
>10 meter 4
 Berbatas dinding rumah 11
Lain-lain 0

13. Distribusi kondisi kandang ternak

Terawat 29
Tidak terawat 7
B. Sumber Air Minum

1. Distribusi sumber air minum

PDAM/air ledeng 56
Air sumur 0
Sumur bor 0
Sungai 1
Lain-lain (Galon) 41

2. Distribusi keadaan air yang digunakan

Berbau 3
Berwarna 2
Berasa 2
Berbau, berasa dan berwarna 1
Tawar 3
Tidak berbau, berasa dan berwarna 87

3. Distribusi apakah air dimasak

Ya 98
Tidak 0

4. Distribusi tempat penampungan air sementara

Bak 27
Ember 71
 Lain-lain 5

5. Distribusi kondisi tempat penampung air

Terbuka 89
Tertutup 9

6. Distribusi sumber air mandi/mencuci

Sumur 5
PDAM/air ledeng 63
Sumur bor 11
Sungai 1
Lain-lain 18

7. Distribusi jarak sumur dengan septic tank

< dari 10 meter 6

>dari 10 meter 10

C. Perilaku Kesehatan Keluarga (PHBS)

1. Distribusi mengelola sayur sebelum dimasak

Dipotong lalu dicuci 45

Dicuci lalu dipotong 53

2. Distribusi menyajikan makanan yang telah dimasak

Terbuka 67
Tertutup 31

3. Distribusi kebiasaan abggota keluarga menggantung pakaian

Ya 77
Tidak 21
 4. Distribusi kebiasaan anggota keluarga dalam merokok

Ya 73
Tidak 25

5. Distribusi kebiasaan mandi

< 2 kali 91
2 kali 7

6. Distribusi kebiasaan menggunakan handuk

Sendiri-sendiri 88
Bersama-sama 10

7. Distribusi kebiasan mencuci tangan

Sering 22
Kadang-kadang 72
Tidak pernah 4

D. Pembuangan Sampah

1. Distribusi Cara Membuang Sampah

Sungai 4
Di timbun 2
Di bakar 77
Sembarang tempat 4
Dijemput 11

2. Distribusi Tempat penampungan sampah sementara

 Ada 90
Tidak ada 8

3. Distribusi Kondisi tempat pembuangan sampah sementara

Terbuka 2
Tertutup 88

4. Distribusi jarak tempat pembuangan sampah dengan rumah

Dekat (< 5 m) 87
Jauh (> 5 m) 11

E. Pembuangan Limbah

1. Distribusi kebiasaan keluarga BAB dan BAK

Jamban/WC 96
Sungai 2
Sembarangan 0

2. Distribusi jenis jamban yang digunakan

Cemplung 38
Plengsengan 2
Leher angsa 58

3. Distribusi Kondisi Lantai WC

Licin 4
Tidak licin 94

4. Distribusi Saluran Pembuangan

 Got 78
Sungai 10
Resapan 3
Lain-lain 7

5. Distribusi Kondisi Saluran Pembuangan Limbah

Mengalir dan tertutup 32

Mengalir dan terbuka 51
Tidak mengalir dan tertutup 11
Tidak mengalir dan terbuka 4

IV. KESEHATAN IBU ANAK

A. Pasangan Usia Subur

1. Distribusi frekuensi jumlah PUS

Ya 5
Tidak 0

2. Distribusi Akseptor KB

Ya 3
Tidak 2

3. Distribusi Jenis Kontrasepsi yang dipakai

IUD 1
Kondom 0
Suntik 1
Steril 0
Pil 1
 Susuk 0

4. Distribusi Alasan Tidak Menggunakan KB

Dilarang suami 1
Tidak cocok 1
Lain-lain 0

5. Distribusi Keluhan Ibu Selama Menggunakan Alat Kontrasepsi

Kegemukan 1
Flek hitam pada wajah 0
Keputihan 1
Mengurangi kesuburan 0
Menstruasi tidak teratur 1
Lain-lain 0

B. Ibu Hamil

1. Distribusi Ibu Hamil

Ya 1
Tidak 0

2. Distribusi Usia Kehamilan

I (0-3 bulan) 0
II (4-6 bulan) 0
III (7-9 bulan) 1

3. Distribusi Jumlah Kehamilan

1 0
2 1
3 0
 >3 0

4. Distribusi Pemeriksaan Kehamilan

Ya 1
Tidak 0

5. Distribusi Jumlah Pemeriksaan Kehamilan

2 kali 1
3 kali 0
4 kali 0

6. Distribusi Imunisasi TT

Ya 1
Tidak 0

7. Distribusi Kelengkapan Imunisasi TT

Lengkap 1
Tidak lengkap 0

8. Distribusi Penyakit/Keluhan Ibu Hamil

Lemah, letih, lesu 1

Bengkak dikaki/ditempat lain 0
Pusing 0
Mual muntah 0
TD tinggi 0
Lain-lain 0

C. Ibu Menyusui
1. Distribusi Ibu Menyusui Anak

Ya 15
Tidak 0

2. Distribusi Bila Ada Ibu Menyusui Anak

Ya 15
Tidak 0
3. Distribusi Lama Ibu Menyusui

< 1 bulan 0
1-4 bulan 10
5-12 bulan 2
Sampai dengan 24 bulan 3

4. Distribusi ASI Ekslusif 6 Bulan

Ya 5
Tidak 0

5. Distribusi Ibu Mengalami Masalah Dalam Menyusui

Ya 3
Tidak 12

6. Distribusi Masalah Ibu dalam Menyusui

Bekerja 1
Puting susu lecet 1
Air susu ibu sedikit 1
Puting susu terbenam/tidak keluar
ASI tidak ada
Lain-lain
7. Distribusi Cara Ibu Mengatasi Masalah Dalam Menyusui

Konsultasi kepelayanan kesehatan 1

Minum obat tradisional 1
Dibiarkan saja 1
Lain-lain

8. Distribusi Ibu Melakukan Perawatan Payudara

Ada 2
Tidak ada 13

9. Distribusi Jenis Perawatan Payudara

Mencuci putting sebelum menyusui 1

Melakukan pijat payudara 0
Melakukan kompres bila bengkak 1
Lain-lain 0

10. Distribusi ASI Ekslusif Menurut Ibu

Memberi ASI saja tanpa makanan 2

tampahan sampai usia 3 bulan
Memberi ASI saja tanpa makanan 0
tampahan sampai usia 4 bulan
Memberi ASI saja tanpa makanan 0
tampahan sampai usia 6 bulan

11. Distribusi Penyuluhan ASI Ekslusif

Ya 1
Tidak 1

12. Distribusi Dimana Ibu Mengikuti Penyuluhan

Puskesmas 0
 Klinik bersalin 1
Lain-lain 0

D. BALITA

1. Distribusi Balita

Ya 31
Tidak 0

2. Distribusi Berat Badan Bayi Baru Lahir

< 2500 g 1
2500-3000 g 15
>3000 g 15

3. Distribusi Balita yang Dibawa Ke Posyandu

Ya 23
Tidak 8

4. Distribusi Alasan Bila Tidak

Jauh 2
Tidak ada waktu 1
Tidak tahu jadwal posyandu 5
Kegiatan posyandu tidak memilih 0

5. Distribusi Anak Memiliki KMS

Ya 23
Tidak 8

6. Distribusi Hasil Penimbangan di KMS

 Didaerah garis hijau 10
Dibawah garis titik-titik 8
Diatas garis hijau sampai kuning 5
Dibawah garis merah 0

7. Distribusi Bayi/Balita Ditimbang Tiap Bulan

Ya 20
Tidak 3

8. Distribusi Alasan Bila Tidak Di Imunisasi

Tidak tahu 0
Takut demam 2
Dilarang suami 1
Lain-lain 0

9. Distribusi Jenis Imunisasi Yang Sudah Didapatkan

BCG 20
DPT I 20
DPT II 20
DPT III 20
Polio I 20
Polio II 20
Polio III 20
Campak 20

V. Anak Usia Sekolah

1. Distribusi Anak Usia Sekolah

Ya 38
Tidak 0

2. Distribusi Anak Usia Sekolah Mengosok Gigi Dalam Sehari

2 kali 30
1 kali 8

3. Distribusi Kondisi Gigi Saat Ini

Berlubang dan hitam 5

Gusi bengkak dan berdarah 0
Bersih dan sehat 33

4. Distribusi Kebiasaan Cuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan

Ya 38
Tidak 0

5. Distribusi Kebiasaan Sarapan Sebelum Berangkat Sekolah

Ya 20
Tidak 18

6. Distribusi Kebiasan Jajan Anak di Sekolah

Es 13
Chiki 10
Roti 10
Coklat 5

7. Distribusi Kondisi Anak Usia Sekolah Saat ini

Sehat 36
Sakit 2

8. Distribusi Anak Menderita Penyakit dalam 3 Bulan Terakhir

 Ya 2
Tidak 36

9. Distribusi Anak Usia Sekolah yang Sudah Berobat

Sudah 2
Belum 0

VI. REMAJA

1. Distribusi Kondisi Remaja

Sehat 28
Sakit 1

2. Distribusi Remaja Dibawa Berobat

Sudah 1
Belum 0

3. Distribusi kegiatan remaja diwaktu luang

Tidur/menonton TV 2
Olahraga 1
Mengikuti organisasi
Berkumpul dengan teman-teman 2
Wirid remaja 1
Lain-lain

4. Distribusi kebiasaan buruk

Merokok 1
Narkoba
Alkohol
Ngelem
 Tawuran
Balap liar

5. Distribusi rokok yang dihabiskan sehari

1-5 batang 1
6-12 batang
>12 batang

6. Distribusi penyebab remaja menggunakan napza

Coba-coba
Menghindari masalah tertentu
Pengaruh lingkungan 5
Adanya pengaruh dari pihak lain

7. Distribusi efek samping penggunaan NAPZA

Meningkatkan semangat
Malas beraktivitas
Susah tidur
Pemarah
Ketergantungan
Menurunkan lecerdasan 5

8. Distribusi sex bebas

Setuju 0
Tidak setuju 29

9. Distribusi Melakukan Sex Bebas

 Ya 0
Tidak 29

10. Distribusi akibat sex bebas

Mengetahui 28
Tidak mengetahui 1

11. Komunikasi Dengan Orang Tua

Terbuka 25
Tertutup 1
Tidak pernah 3

VII. LANSIA

1. Distribusi Anggota Keluarga Berusia Lanjut

Tidak ada 0
Ada 24

2. Distribusi Apakah Lansia Memiliki Keluhan

Ya 22
Tidak 2

3. Distribusi Jenis Penyakit Yang Diderita Oleh Lansia

1. Asma 1
2. Hipertensi 9
3. Rematik 1
4. Osteoporosis 2
 5. Jantung
6. TBC
7. Kencing manis/DM
8. Katarak
9. Penyakit kulit
10. Liver
11. Lain-lain 11

4. Distribusi Upaya Yang Telah Dilakukan Lansia

Berobat ke sarana kesehatan 10

Berobat ke dukun 2
Diobati sendiri 9
Lain-lain 3

5. Distribusi Penggunaan Waktu Senggang Lansia

Berkebun/pekerjaan rumah 15
Senam 3
Jalan-jalan 2
Nonton TV 4
Lain-lain 0

6. Distribusi Posyandu didaerah Tempat Tinggal

Ya 24
Tidak 0

7. Distribusi Mengikuti Kegiatan Posyandu

Ya 10
 Tidak 14

8. Distribusi Alasan Tidak Ada Mengikuti Posyandu Lansia

Tidak tahu 1
Malas 11
Lain-lain 2