FORMAT PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN GIGI

PASIEN RAWAT INAP

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien 2. Idenditas Penanggung
Nama Lengkap : Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Agama : Agama :
Tempat tgl. Lahir : Tempat tgl. Lahir:
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Agama : Agama :
Bangsa : Bangsa :
Gol. Darah : Gol. Darah :
Status : Status :
Alamat : Alamat :
No Telpon : No Telepon :

3. Keluhan Pasien
1) Keluhan utama masuk rumah sakit :

2). Keluhan saat pengkajian :

4. Riwayat Penyakit Penyerta

YA TIDAK

Pasien merasa dalam keadaaan sehat

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan
atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :
.......................................................................................
Pasien mempunyai masalah

Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :

- Makanan .............................................................
- Obat-obatan oral .....................................................
- Obat yang disuntik(obat bius).................................
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh
 dokter/dokter gigi
5. Riwayat Kesehatan Gigi :
YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan
cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
-Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism

6. Pemeriksaan Extra Oral :

1. Muka : Simetris/ ti
2. dak simetris
3. Kelenjar limpe :
Kanan
Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit

7. Pemeriksaan Intra Oral

Mukosa Mulut
1. Lidah :

2. Pipi :

3. Bibir :

4. Palatum :

5. Gusi :

Keadaan gigi
1. Goyang/ tidak :

2. Caries/ tidak (jumlah caries) :

3. Ada karang gigi/tidak : Beri tanda √ pada regio yang terdapat karang gigi
B. Analisa Data

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN

C. Rumusan Masalah Keperawatan Gigi

D. ANALISA MASALAH

1. Proses terjadinya:

2. Akibat jika tidak ditanggulangi:

E. RENCANA PERAWATAN GIGI
Hari/ Tanggal Data Masalah Rencana Tindakan

F. PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

PENYULUHAN/
Hari/
Data Masalah Tindakan Klinis KONSELING/ Paraf
Tanggal
INTRUKSI

……………………2018

Pembimbing RS Mahasiswa

(…………………………...........) (…………………………...........)

Pembimbing akademik

----------------------------------------