RS RSIA AMANAH

SUMPIUH
ALUR PELAYANAN DOTS PASIEN TB RAWAT JALAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

No : SPO. 22. 003 01 1/1
Jl. RAYA KEBOKURA NO 37
SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc
NIP. 01082017.1.043
I. PENGERTIAN Merupakan alur pelayanan kepada pasien TB, untuk kunjungan rawat
jalan di RSIA AMANAH SUMPIUH

II. TUJUAN Tujuan Umum : meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit.

Tujuan Khusus :
1. Agar diketahui urutan kegiatan, sejak pasien TB datang s.d pasien TB
pulang.
2. untuk memperoleh pelayanan rawat jalan, di RSIA Amanah Sumpiuh.
III. KEBIJAKAN Berdasarkan SK Direktur No. /SK/Rsia.Am Sph/I/2018 tentang
Kebijakan Manajemen Operasional RSIA Amanah Sumpiuh

IV. PROSEDUR 1. Setiap pasien TB yang akan memperoleh pelayanan rawat jalan di
RSIA Amanah Sumpiuh wajib melakukan pendaftaran di loket
pendaftaran rawat jalan, dengan prosedur sebagaimana ditetapkan.
2. Setelah mendaftar pasien dipersilahkan menuju klinik SMF yang
sesuai dengan keluhan dan penyakit yang dideritanya.
3. Pelaksana pelayanan di tiap klinik SMF melakukan prosedur
penjaringan suspek.
4. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak S-P-S dan pemeriksaan
penunjang lainnya, selanjutnya dilakukan prosedur penegakkan
diagnosis dan penetapan klasifikasi serta tipe pasien, oleh dokter
penanggung jawab perawatan pasien tesebut
5. Apabila diperlukan dapat dilakukan mekanisme konsultasi dan atau
rawat bersama, sesuai kompetensi, diantara para SMF, untuk
penatalaksanaan pasien kasus TB RS.
6. Apabila kemudian pasien ditegakkan diagnosis TB, dilakukan
prosedur pengobatan :
 Pasien mendapat OAT per resep melalui instalasi farmasi RS.
 Pasien mendapat OAT program melalui pojok DOTS.
7. Dilakukan prosedur pemantauan pengobatan pasien.
8. Pasien pulang dan dianjurkan untuk kontrol secara teratur.

V. UNIT TERKAIT 1. Seluruh SMF yang terkait

2. Seluruh unit

-
 RS RSIA AMANAH
SUMPIUH
ALUR PELAYANAN DOTS PASIEN TB RAWAT INAP

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

No : SPO. 22. 004 01 1/1
Jl. RAYA KEBOKURA NO 37
SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc
NIP. 01082017.1.043
I. PENGERTIAN Merupakan alur pelayanan kepada pasien TB, untuk kunjungan rawat
inap di RSIA Amanah Sumpiuh.
II. TUJUAN Tujuan Umum : meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit.
Tujuan Khusus :
1. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap, di RSIA AMANAH
SUMPIUH.
2. Agar diketahui urutan kegiatan, sejak pasien TB datang rawat inap s.d
pasien TB pulang dari rawat inap.
III. KEBIJAKAN Berdasarkan SK Direktur Utama No 135/KEP/IV.6.AU/A/2018 Tentang
Kebijakan Manajemen Operasional Revisi 1 RSIA Amanah Sumpiuh
IV. PROSEDUR 1. Setiap pasien yang akan memperoleh pelayanan rawat inap di RSIA
Amanah Sumpiuh baik melalui poliklinik rawat jalan atau IGD wajib
melakukan pendaftaran di loket pendaftaran rawat inap.
2. Dilakukan prosedur penjaringan suspek:
- Jika pasien masuk melalui IGD dan merupakan suspek TB atau
pasien TB Paru dalam pengobatan diperiksa dan dilakukan
tindakan di ruang isolasi TB IGD dan diantar ke bangsal khusus
airborne
- Jika pasien masuk melalui poliklinik rawat jalan dan merupakan
suspek TB atau pasien TB paru dalam pengobatan akan diantar ke
bangsal khusus airborne
3. Dilakukan prosedur penegakkan diagnosis dan penetapan klasifikasi
serta tipe pasien.
4. Dilakukan prosedur pengobatan :
a. Untuk pasien TB yang paska rawat inap akan melanjutkan kontrol
di UPK lain, maka pengobatan menggunakan OAT per resep.
b. Untuk pasien TB yang paska rawat inap akan melanjutkan kontrol
di RSIA Amanah Sumpiuh, maka dapat diberikan OAT per resep
atau OAT program, dan dibuatkan TB-01.
5. Dilakukan konseling dan edukasi mengenai TB, dan pentingnya
untuk secara teratur dan patuh berobat s.d akhir masa pengobatan.
6. Pasien pulang keluar dari rawat inap dengan anjuran untuk kontrol
rutin.
V. UNIT TERKAIT 1. Seluruh SMF yang terkait
2. Seluruh unit.

RS RSIA AMANAH
SUMPIUH PROSEDUR BERSAMA
TIM DOTS – TIM VCT PELAYANAN PASIEN TB - HIV
 Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
No : SPO. 22. 005 01 1/2

Jl. RAYA KEBOKURA NO 37

SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL

dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc

NIP. 01082017.1.043
I. PENGERTIAN Pelayanan kasus pasien koinfeksi tuberculosis dan HIV/ AIDS (ODHA),
secara bersama oleh Tim DOTS dan Tim VCT RSIA Amanah Sumpiuh.
II. TUJUAN Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit.
Tujuan Khusus :
1. Memberikan pelayanan kepada pasien koinfeksi tuberculosis dan HIV/
AIDS (ODHA), secara terpadu, professional dan menyeluruh.
2. Acuan komunikasi dan koordinasi, bagi Tim DOTS maupun Tim VCT,
dalam melakukan penatalaksanaan pasien koinfeksi tuberculosis dan
HIV/ AIDS (ODHA).
3. Monitoring, pencatatan dan pelaporan pasien koinfeksi tuberculosis
dan HIV/ AIDS (ODHA), dengan tetap menjamin hak pasien
(voluntary and confidential).
III. KEBIJAKAN Berdasarkan SK Direktur Utama No 135/KEP/IV.6.AU/A/2018 tentang
Kebijakan Manajemen Operasional Revisi 1 RSIA Amanah Sumpiuh
IV. PROSEDUR 1. Pasien Tuberkulosis yang dirawat Tim DOTS :
a. Pasien tuberkulosis, yang dirawat oleh Tim DOTS, di klinik rawat
jalan maupun di ruang rawat inap, apabila ditemukan salah satu
atau lebih indikasi terinfeksi HIV/ AIDS :
 Multy Drug Resistance / MDR.
 Hasil terapi dengan OAT tidak memuaskan.
 Perilaku beresiko tertular HIV/ AIDs. Maka pasien dibuatkan
surat konsultasi kepada Tim VCT.
b. Tim VCT melakukan pemeriksaan terhadap pasien yang
dikonsultasikan oleh Tim DOTS :
 Apabila pasien sero positif (positif HIV), selanjutnya
dilakukan rawat bersama anaatar Tim DOTS dengan Tim
VCT, dan masuk dalam registrasi/ pencatatan pelaporan
bersama Tim DOTS – Tim VCT.
 Apabila pasien sero negatif (negatif HIV), selanjutnya pasien
dikembalikan kepada Tim DOTS untuk penatalaksanaan
tuberkulosis dengan strategi DOTS.
2. Pasien ODHA yang dirawat Tim VCT.
a. Pasien ODHA, yang dirawat oleh Tim VCT, di klinik rawat jalan
maupun bangsal rawat inap, apabila ditemukan salah satu atau
lebih indikasi terinfeksi tuberkulosis :
 Batuk lebih dari 3 minggu.
 Batuk darah
 Pembesaran kelenjar getah bening/ limfonodi.
 Gambaran radiologi thorax mendukung.
 Gambaran TB ekstra paru. Maka pasien dibuatkan surat
konsultasi kepada Tim DOTS

RS RSIA AMANAH
SUMPIUH PROSEDUR BERSAMA
TIM DOTS – TIM VCT PELAYANAN PASIEN TB - HIV
 Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
No : SPO. 22. 005 01 2/2

Jl. RAYA KEBOKURA NO 37

SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL

dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc

NIP. 01082017.1.043
b. Tim DOTS melakukan pemeriksaan terhadap pasien yang
IV. PROSEDUR
dikonsultasikan oleh Tim VCT :
 Apabila pasien positif tuberkulosis, selanjutnya dilakukan rawat
bersama antara Tim VCT dan Tim DOTS, dan masuk dalam
registrasi/ pencatatan pelaporan bersama Tim VCT – Tim
DOTS.
 Apabila pasien negatif tuberculosis, selanjutnya pasien
dikembalikan kepada Tim VCT untuk penatalaksanaan HIV/
AIDS.
V. ALUR KEGIATAN Algoritme Penatalaksanaan Pasien TB/ HIV

Pasien Tuberkulosis Dirawat Pasien ODHA Dirawat Oleh

oleh Tim DOT, Indikasir Tim VCT, Indikasi Terinfeksi
Terinfeksi HIV/ AIDS Tuberkulosis

Konsultasi Kepada Konsultasi Kepada

Klinik VCT Klinik DOTS

Sero Negatif Pasien TBC Sero Pasien Sero Positif Negatif

(HIV) Negatif Positif (Positif Positif TBC Tuberkulosis
HIV)

Kembali dirawat Rawat Bersama Kembali dirawat

Tim DOTS Tim DOTS – Tim Tim VCT
VCT

VI. UNIT TERKAIT 1. Tim DOTS

2. TIM VCT
3. Seluruh SMF yang terkait

RS RSIA AMANAH
SUMPIUH
PENJARINGAN SUSPEK PASIEN TB
 Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
No : SPO. 22. 018 01 1/2

Jl. RAYA KEBOKURA NO 37

SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL

dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc

NIP. 01082017.1.043
I. PENGERTIAN Merupakan upaya untuk menjaring pasien – pasien yang dicurigai
penderita TB (suspek pasien TB), di RS. PKU Muhammadiyah Gombong
yang dilakukan secara promotive case finding.
II. TUJUAN Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit.
Tujuan Khusus : Sebagai acuan tata laksana menjaring pasien dicurigai
menderita TB (suspek pasien TB).
III. KEBIJAKAN Berdasarkan SK Direktur Utama No 135/KEP/IV.6.AU/A/2018 tentang
Kebijakan manajemen Operasional Revisi 1 RSIA Amanah Sumpiuh
IV. PROSEDUR 1. Pasien dengan gejala sebagaimana di bawah ini harus dianggap sebagai
seorang suspek pasien TB :
a. Batuk terus menerus > 2 minggu.
b. Batuk berdahak, kadang bisa disertai darah.
c. Dapat disertai : demam meriang > 1 bulan, nafsu makan menurun,
berat badan menurun, malaise, berkeringat malam.
d. Pasien yang kontak erat dengan pasien TB.
e. Pasien dengan gejala TB ekstra paru (sesuai organ yang diserang :
pembesaran kelenjar limfe multiple, gibbus, skrofuloderma, dll).
2. Pelaksana pelayan kesehatan (staf medis dokter/ staf perawat), apabila
menemukan pasien dengan gejala sebagaimana tersebut di atas :
a. Di klinik – klinik rawat jalan :
 Catat data identitas suspek pasien TB pada form TB-06, kolom
1 s.d kolom 6.
 Buatkan lembar permintaan pemeriksaan dahak S-P-S (form
TB-05), untuk penegakan diagnosis.
 Buatkan lembar permintaan pemeriksaan penunjang lainnya,
sesuai indikasi (foto thorax/ histo-patologi/ patologi-anatomi,
dll)
 Dilakukan konseling dan edukasi mengenai : pentingnya
dilakukan 3x pemeriksaan dahak dan cara mengeluarkan dahak
yang benar. Pasien dipersilahkan ke laboratorium/ radiologi.
 Setelah diperoleh hasil pemeriksaan dahak S-P-S, maka data
hasil pemeriksaan dahak dicatat pada form TB-06, kolom 8 s.d
14.
 Melengkapi catatan rekam medis.
b. Di ruang rawat inap :
 Catat data identitas suspek pasien TB pada form TB-06, kolom
1 s.d kolom 6.
 Buatkan lembar permintaan pemeriksaan penunjang lainnya,
sesuai indikasi (foto thorax/ histo-patologi/ patologi-anatomi,
dll)

RS RSIA AMANAH
SUMPIUH
PENJARINGAN SUSPEK PASIEN TB
 Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
No : SPO. 22. 018 01 2/2

Jl. RAYA KEBOKURA NO 37

SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL

dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc

NIP. 01082017.1.043
IV. PROSEDUR  Suspek pasien TB diberi pot dahak, dan dibantu untuk
mengeluarkan dahak yang benar, S-P-S
 Pot dahak S-P-S suspek pasien TB diserahkan ke Laboratorium.
 Setelah diperoleh hasil pemeriksaan dahak S-P-S, maka data
hasil pemeriksaan dahak dicatat pada form TB-06, kolom 8 s.d
14.
 Melengkapi catatan rekam medik pasien.
 Pada saat pasien pulang dari rawat inap, dianjurkan untuk
kontrol rawat jalan di klinik rawat jalan SMF terkait.
3. Suspek pasien TB selanjutnya dilakukan penegakkan diagnosis oleh
staf medis dokter penanggungjawab perawatan pasien tersebut.
V. UNIT TERKAIT 1. Seluruh SMF yang terkait.
2. Seluruh unit pelayanan yang terkai.
 RS RSIA AMANAH
SUMPIUH
PENEGAKAN DIAGNOSIS TB

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

No : SPO. 22. 022 01 1/2
Jl. RAYA KEBOKURA NO 37
SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL

dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc

NIP. 01082017.1.043
I. PENGERTIAN Merupakan kegiatan untuk menegakkan diagnosis TB pada pasien yang
dicurigai menderita TB (suspek), oleh staf medis dokter penanggungjawab
perawatan pasien di RSIA AMANAH SUMPIUH.
II. TUJUAN Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit.
Tujuan Khusus :
1. Sebagai acuan tata laksana menjaring pasien dicurigai menderita TB
(suspek pasien TB).
2. Untuk menemukan pasien TB.
III. KEBIJAKAN Berdasarkan SK Direktur Utama No 135/KEP/IV.6.AU/A/2018 tentang
Kebijakan Manajemen Operasional Revisi 1 RSIA AMANAH SUMPIUH
, bahwa penegakan diagnosis TB pada pasien yang dicurigai menderita TB
(suspek) adalah mengacu pada ISTC (International Standard of
Tuberculosis Care) :
1. Semua pasien yang dicurigai menderita TB paru, dewasa/ remaja/ anak
yang dapat mengeluarkan dahak, harus dilakukan pemeriksaan dahak
secara mikroskopis, sekurang – kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali,
dan bila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari dahak
pagi hari.
2. Semua pasien yang dicurigai menderita TB ekstra paru, dewasa/
remaja/ anak, harus dilakukan pemeriksaan dengan spesimen yang
bersal dari kelainan yang dicurigai, secara histo-patologi dan biarkan
(bila memungkinkan).
3. Semua psien dengan hasil foto thorax yang mencurigakan ke arah TB
harus dilakukan pemeriksaan dahak secara mikrobiologi.
4. Diagnosis TB intra thorax (paru/ pleura/ kelenjar getah bening hilus)
pada anak, adalah didasarkan pada foto thorax yang menunjukkan
kelainan TB, terdapat riwayat kontak, uji tuberculin positif, dan apabila
memungkinkan dilakukan pemeriksaan biarkan dengan spesimen yang
berasal dari dahak atau bilasan lambung.
IV. PROSEDUR 1. Penegakkan diagnosis pasien TB didasarkan pada :
a. Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga).
b. Pemeriksaan fisik yang mendukung.
c. Hasil pemeriksaan dahak S-P-S
d. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya (sesuai indikasi : foto thorax/
uji tuberculin/ histo patologi/ patologi anatomi).
e. Hasil pembobotan (sistem skor) pada kasus anak.
2. Untuk pasien TB paru dewasa, apabila :
a. Pada suspek pasien TB, ditemukan BTA (+) pada ≥ 2 hasil
pemeriksaan dahak S-P-S, maka ditegakkan : diagnosis psien TB,
dan selanjutnya dilakukan penetapan klasifikasi dan tipe pasien
TB, untuk menentukan regimen pengobatan OAT nya.
 RS RSIA AMANAH
SUMPIUH
PENEGAKAN DIAGNOSIS TB

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

No : SPO. 22. 022 01 2/2
Jl. RAYA KEBOKURA NO 37
SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL

dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc

NIP. 01082017.1.043
IV. PROSEDUR b. Pada suspek psien TB, ditemukan BTA (+) pada hanya 1 hasil
pemeriksaan dahak S-P-S, maka dilakukan pemeriksaan foto
thorax :
 Bila hasil foto thorax mendukung kelainan TB, maka
ditegakkan diagnosis pasien TB, selanjutnya dilakukan
penetapan klasifikasi dan tipe pasien TB untuk menentukan
regimen pengobatan OAT nya.
 Bila hasil foto thorax tidak mendukung kelainan TB, maka
dapat dilakukan pemeriksaan dahak S-P-S ulang :
 Bila ditemukan BTA (+), ditegakkan diagnosis pasien TB
 Bila tidak ditemukan BTA (+), ditegakkan diagnosis bukan
pasien TB.
c. Pada suspek psien TB, ditemukan BTA (-) pada ke -3 hasil
pemeriksaan dahak S-P-S, maka diberi pengobatan antibiotik
spektruk luas terlebih dahulu, dan bila ada perbaikan, maka
ditegakkan diagnosis bukan pasien TB.
Apabila dengan antibiotik spektrum luas tidak ada perbaikan, maka
dilakukan pemeriksaan foto thorax :
 Bila hasil pemeriksaan foto thorax mendukung kelaina TB,
maka ditegakkan diagnosis pasien TB, selanjutnya dilakukan
penetapan klasifikasi dan tipe pasien TB, untuk menentukan
regimen pengobatan OAT nya.
 Bila hasil pemeriksaan dahak foto thorax tidak mendukung
kelainan TB, dan maka ditegakkan diagnosis bukan pasien TB.
3. Untuk pasien TB anak, apabila berdasarkan hasil pembobotan :
 Skor : 6 atau >, ditegakkan diagnosis TB anak
 Skor : 5, dilakukan evaluasi lebih lanjut.
 Skor : < 5, ditegakkan diagnosis bukan TB anak.

VI. UNIT TERKAIT 1. Seluruh SMF yang terkait

2. Seluruh unit pelayanan yang terkait.
Lampiran I SPO No : SPO. 22. 022
Tentang : Penegakan Diagnosis TB

ALUR KEGIATAN

Suspek Pasien TB

Pemeriksaan dahak S-P-S

Hasil BTA
Hasil BTA Hasil BTA
+++/++
+

Foto Thorax Beri antibiotic Spektrum

Hasil Hasil Tak Tak ada Ada Perbaikan

Mendukung Mendukung Perbaikan

Pemeriksaan Ulang dahak S-P- Foto Thorax

S

Hasil BTA : Hasil BTA :

+++ -
++-
+--

Hasil Hasil Tak

Mendukung Mendukung

Bukan Pasien TB
Pasien TB
 Lampiran II SPO No : SPO. 22. 022
Tentang : Penegakan Diagnosis TB

Sistem Skor untuk diagnosis pasien TB anak

Parameter/ Skor
0
1
2
3

Kontak TB
Tak jelas

Ada, BTA tak tahu

Ada, BTA (+)

Uji tuberkulin
negatif

Positif

BB/ keadaan gizi

< 80 %
< 60 %

Demam tanpa sebab jelas

± 2 mgg

Batuk
± 3 mgg

Pembesaran Inn
≥ 1 cm, > 1 tak nyeri

Pembengkakan tulang / sendi

ada

Photo thorax
normal

Mendukung TB
 RS RSIA AMANAH
SUMPIUH PENETAPAN KLASIFIKASI DAN TIPE PASIEN TB

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

No : SPO. 22. 019 01 1/2

Jl. RAYA KEBOKURA NO 37

SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL

dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc

NIP. 01082017.1.043
I. PENGERTIAN Pasien yang telah ditegakkan diagnosis TB selanjutknya perlu ditetapkan
klasifikasi dan tipenya, berdasarkan : organ tubuh yang sakit (paru/ ekstra
paru), hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung (BTA positif/
BTA negatif), riwayat pengobatan sebelumnya (baru/ sudah pernah
diobati), dan tingkat keparahan penyakit (ringan/ berat), oleh staf medis
dokter penanggung jawab perawatan pasien di RSIA AMANAH
SUMPIUH.
II. TUJUAN Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit.
Tujuan Khusus : Sebagai acuan untuk menetapkan paduan regimen obat
anti TB (OAT) yang harus diberikan kepada pasien TB tersebut.
III. KEBIJAKAN Berdasarkan SK Direktur Utama No 135/KEP/IV.6.AU/A/2018 tentang
Kebijakan Manajemen Operasional Revisi 1 RSIA AMANAH
SUMPIUH , bahwa penetapan klasifikasi dan tipe pasien TB didasarkan
pada organ yang diserang, hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, riwayat
pengobatan sebelumnya dan tingkat keparahan sakit, dilakukan oleh staf
medis dokter penanggungjawab perawatan pasien tersebut.
IV. PROSEDUR 1. Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dahak
mikroskopis dan pemeriksaan penunjang lainnya, maka pasien TB
akan ditetapkan klasifikasi dan tipenya :
a. Berdasarkan organ tubuh yang diserang : pasien TB paru/ pasien TB
ekstra paru
b. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis : pasien
TB paru BTA (+)/ pasien TB paru BTA (-) foto thorax (+)
c. Berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnya : pasien TB paru
BTA (+) baru/ pasien TB paru BTA (+) kambuh – gagal – default –
kronis
d. Berdasarkan tingkat keparahan penyakit : pasien TB ekstra paru
ringan/ pasien TB ekstra paru berat/ pasien TB paru BTA (-) foto
thorax (+) ringan/ pasien TB paru BTA (-) foto thorax (+) berat
2. Diagnosis, klasifikasi dan tipe :
a. TB paru BTA (+) baru : 2 atau lebih sediaan apusan dahak
ditemukan BTA (+), atau sediaan apusan dahak BTA (+) foto thorax
mendukung TB, pasien belum pernah mendapat pengobatan OAT
sebelumnya atau minum OAT < 1 bulan.
b. TB paru BTA (-) foto thorax positif : 3 sediaan apusan dahak BTA
(-) dengan hasil foto thorax mendukung TB, atau TB anak, atau
kasus TB yang tidak diperoleh hasil apusan dahak pasien.
c. TB paru BTA (+) kambuh : pasien sudah pernah mendapat
pengobatan OAT dan sudah dinyatakan sembuh yang kemudian
diagnosis lagi dengan BTA (+)
d. TB Paru BTA (+) gagal : pasien yang sediaan apusan dahak
awalnya BTA (-) kemudian dengan pengobatan menjadi BTA (+),
atau pasien TB yang pengobatan s.d bulan ke – 5 dengan BTAnya
tetap (+).
 RS RSIA AMANAH
SUMPIUH PENETAPAN KLASIFIKASI DAN TIPE PASIEN TB

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

No : SPO. 22. 019 01 2/2

Jl. RAYA KEBOKURA NO 37

SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL

dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc

NIP. 01082017.1.043
IV. PROSEDUR e. TB paru kronis : pasien TB BTA (+) yang s.d akhir pengobatan
BTAnya tetap (+)
f. TB paru setelah default : pasien kembali berobat dengan TB
BTA (+) setelah putus obat > 2 bulan
g. TB ekstra paru : kasus TB yang menyerang organ selain paru
(kulit, kelenjar, tulang, syaraf, dll), ringan maupun berat.
3. Dokter penanggung jawab perawatan pasien TB tersebut selanjutnya
menetapkan paduan regimen obat anti TB, sesuai dengan klasifikasi
dan tipe pasien, sesuai standar WHO dan ISTC (International
Standard of Tuberculosis Care).

V. ALUR KEGIATAN Alur penetapan klasifikasi dan tipe pasien TB :

mikroskopis organ Riwayat pengobatan

BTA

Paru
Belum pernah Baru

BTA (-)

KASUS

Sudah pernah kambuh

Berat
Gagal
Ekstra Paru

Ringan
kronis

Keparahan

VI. UNIT TERKAIT Seluruh SMF yang terkait

RS RSIA AMANAH
SUMPIUH PENGOBATAN PASIEN TB
 Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
No : SPO. 22. 023 01 1/2

Jl. RAYA KEBOKURA NO 37

SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL

dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc

NIP. 01082017.1.043
Pasien yang didiagnosis TB dan telah ditetapkan klasifikasi serta tipenya, akan
I. PENGERTIAN
mendapat pengobatan dengan obat anti TB (OAT),baik mempergunakan OAT per
resep maupun OAT program.
II. TUJUAN Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit.
Tujuan Khusus :
1. Menyembuhkan pasien TB
2. Mencegah kematian
3. Mencegah kekambuhan
4. Menurunkan resiko penularan.
III. KEBIJAKAN Berdasarkan SK Direktur Utama No 135/KEP/IV.6.AU/A/2018 tentang Kebijakan
Manajemen Operasional Revisi 1 RSIA AMANAH SUMPIUH , bahwa pengobatan
pasien TB harus mengacu pada standar WHO dan ISTC (International Standard of
Tuberculosis Care).
IV. PROSEDUR 1. Pasien yang telah didiagnosis TB dan telah ditetapkan klasifikasi serta tipenya
kemudian diberikan pengobatan dengan obat anti TB, mempergunakan OAT
program maupun OAT per resep, dengan paduan regimen yang sesuai.
2. Paduan regimen OAT
a. Kategori-1 : 2 (RHZE)/ 4 (RH)3
b. Kategori-2 : 2 (RHZE) S/ 1(RHZE)/ 5 (RH) 3 E 3
c. Kategori-anak : 2 (RHZ) / 4 (RH)
d. Kategori-sisipan : 1 (RHZE)
Kategori Pasien TB Paduan OAT
Kategori-1
 Pasien baru TB BTA (+)
 Pasien baru TB BTA (-) dengan kerusakan paru yang luas
 Pasien TB ekstra paru berat atau dengan penyakit ikutan HIV yang berat.
 Kombipak : 2 HRZE/ 4 H3R3
 FDC : 2(HRZE)/ 4 (HR)3
Kategori-2
 Pasien TB BTA (+) yang sudah pernah diobati, yaitu : kambuh, gagal atau
setelah putus obat (default)
 Kombipak : 2 HRZE S/ 11 HRZE/ 5 H3R3E3
 FDC : 2(HRZE) S/ 1(HRZE)/ 5(HR)3 E3
Kategori-3
 Pasien baru TB BTA (-)
 Pasien TB ekstra paru ringan
 Kombipak : 2 HRZE/ 4 H3R3
 FDC : 3 (HRZE)/ 4 (HR)3
Kategori-4
 Pasien TB kronis
 Kasus MDR-TB
 Individual
 RS RSIA AMANAH
SUMPIUH PENGOBATAN PASIEN TB

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

No : SPO. 22. 023 01 2/2

Jl. RAYA KEBOKURA NO 37

SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL

dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc

NIP. 01082017.1.043
IV. PROSEDUR 3. Prinsip : multi drug, 2 fase (fase intensif, minum OAT 1x/ hari dan fase
lanjutan, minum OAT 3x/ minggu), dan ada pengawasan keteraturan serta
kelengkapannya.
4. Untuk pengawasan minum obat, selanjutnya ditunjuk seorang PMO (keluarga/
tetangga) yang dapat membantu melakukan pengawasan minum obat oleh
pasien.
5. Perjalanan pengobatan pasien TB selain dicatat dalam rekam medik pasien juga
dicatat dalam lembar pengobatan TB (form TB-01).
6. Dilakukan konseling dan edukasi kepada psien maupun kepada PMO, menganai
TB dan pentingnya untuk berobat secara teratur dan lengkap sampai masa
pengobatan selesai.
7. Pasien TB dibuatkan kartu kontrol TB (form TB-02), yang akan dibawa pasien
saat pasien kontrol, yang dipergunakan untuk mengingatkan pasien jadual
kunjungan kontrol dan jadual kunjungan pemeriksaan dahak ulang.
8. Form TB-01 selanjutnya disimpan di klinik rawat jalan yang merawat pasien.
9. Form TB-01 dilengkapi setiap pasien tersebut kunjungan kontrol selama masa
pengobatannya s.d akhir masa pengobatan.

V. UNIT TERKAIT Seluruh SMF yang terkait

RS RSIA AMANAH
SUMPIUH
PEMANTAUAN PENGOBATAN PASIEN TB
 Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
No : SPO. 22. 022 01 1/1
Jl. RAYA KEBOKURA NO 37
SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL

dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc

NIP. 01082017.1.043
I. PENGERTIAN Pemantauan keteraturan dan kepatuhan pengobatan pasien, dari awal pengobatan
s.d selesai masa pengobatan, termasuk pemantauan konversi terapi dan hasil akhir
terapi.

II. TUJUAN Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit.

Tujuan Khusus :
1. Menilai keberhasilan pengobatan pasien TB
2. Menilai keberhasilan program penanggulangan TB

III. KEBIJAKAN Berdasarkan SK Direktur Utama No 135/KEP/IV.6.AU/A/2018 tentang Kebijakan

Manajemen Operasional RSIA AMANAH SUMPIUH Revisi 1

IV. PROSEDUR 1. Pada setiap pasien TB yang menapat pengobatan OAT dengan paduan
regimen OAT sesuai ketetapan WHO/ ISTC, maka ditunjuk seorang PMO
(pengawas minum obat).
2. Dilakukan pemantauan keteraturan dan kepatuhan kunjungan kontrol pasien
TB dengan mempergunakan : TB-01/ TB-02/ kalender pasien.
3. Ditetapkan jadual kunjungan kontrol : 1x/ 2 minggu (14 hari) pada fase
intensif dan 1x/ bulan pada fase lanjutan (12 hari)
4. Pelaksana pelayanan kesehatan (staf perawat) di tiap klinik rawat jalan tempat
pasien TB berobat, membuat jadual kunjungan kontrol pada TB-01 dan TB-
02 (tulis dengan pinsil), dan juga pada kalender pasien
a. Pada saat pasien datang kunjungan kontrol, maka beri tanda rumput (√)
pada TB-01 di kolom tanggal yang sesuai, catat tanggal kunjungan pada
TB-02 nya, dan tandai pada kalender pasien.
b. Catat jumlah dosis OAT yang sudah diberikan, beri tanda (-) pada TB-01
pada kolom tanggal sejumlah dosis OAT yang sudah diberikan.
c. Apabila pada jadual kunjungan kontrol ternyata pasien mangkir/ tidak
datang kontrol, maka harus segera disampaikan kepada pelaksana wasor
TB di Dinas Kesehatan setempat, untuk bantuan pelacakan kasus.
5. Selama masih pengobatan, pada pasien TB akan dilakukan pemeriksaan
dahak ulang untuk follow up pengobatan :
a. Pada saat selesai masa intensif (bulan ke-2/ 30
b. Pada saat 1 bulan sebelum akhir pengobatan (bulan-5/ 7)
c. Pada saat akhir pengobatan (bulan-6/ 8)
6. Pasien dibuatkan lembar pemeriksaan dahak S-P (form TB-05), untuk follow
up pengobatan akan tetapi tidak dicatat di form TB-06.

V. UNIT TERKAIT 1. Seluruh SMF yang terkait

2. Seluruh unit pelayanan yang terkait.

RS RSIA AMANAH
SUMPIUH
PENCATATAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB
 Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
No : SPO. 22. 021 01 1/3
Jl. RAYA KEBOKURA NO 37
SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc
NIP. 01082017.1.043
I. PENGERTIAN Merupakan kegiatan pencatatan dan pelaporan, atas seluruh kegiatan
pelayanan RSIA AMANAH SUMPIUH kepada pasien TB, dengan
mempergunakan form baku pencatatan pelaporan kasus TB.
II. TUJUAN Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit.
Tujuan Khusus :
1. Monitoring dan evaluasi (surveilan)
2. Menilai keberhasilan pengobatan pasien
3. Menilai keberhasilan program penanggulangan TB.
III. KEBIJAKAN Berdasarkan SK Direktur Utama No 135/KEP/IV.6.AU/A/2018 tentang
Kebijakan Manajemen Operasional Revisi 1 RSIA AMANAH SUMPIUH
IV. PROSEDUR 1. Form TB yang dipergunakan minimal meliputi :
a. TB-06 :
 Untuk mencatat data jumlah suspek pasien TB yang diperiksa
dahak, sedangkan psien TB yang dilakukan pemeriksaan dahak
ulang untuk follow up pengobatan tidak dicatat di TB-06.
 Ada di klinik rawat jalan maupun ruang rawat inap, diisi oleh
pelaksana perawatan yang dinas jaga saat itu, atau dapat juga
diisi oleh pelaksana laboratorium (sesuai kesepakatan).
 Pada setiap akhir bulan, paling lambat tanggal 2 bulan
berikutnya, form TB-06 yang telah di isi diserahkan kepada
pelaksana pojok DOTS RS untuk direkap bersama TB-05 suspek
yang tidak diobati OAT.
b. TB-05 :
 Untuk permintaan pemeriksaan dahak S-P-S, baik untuk
penegakkan diagnosis maupun untuk follow up pengobatan.
 Ada di klinik rawat jalan maupun ruang rawat inap, diisi oleh
pelaksana perawatan dinas jaga saat itu, cantumkan selalu :
alasan pemeriksaan dan SMF yang meminta.
 Bila suspek kemudian ditegakkan diagnosis TB dan mendapat
pengobatan OAT, maka form TB-05 pasien digabungkan dengan
form TB-01nya.
 Bila suspek ditegakkan diagnosis bukan TB, maka TB-05 ini
digabungkan dengan TB-06, dan diserahkan kepada pojok
DOTS, paling lambat tanggal 2 bulan berikutnya, untuk direkap.
 TB-05 bersama TB-01 pasien TB yang mendapat OAT
diserahkan kepada pelaksana pojok DOTS pada saat pasien
keluar dari rawat inap (pulang/ APS/ meninggal)
c. TB-01 :
 Untuk mencatat perjalanan pengobatan pasien diagnosis TB,
yang diberikan pengobatan OAT, baik per resep maupun per
program.
RSIA AMANAH SUMPIUH
PENCATATAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB
 RS RSIA AMANAH
SUMPIUH Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
No : SPO. 22. 021 01 2/3

Jl. RAYA KEBOKURA NO 37

SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc
NIP. 01082017.1.043
IV. PROSEDUR  Ada di klinik rawat jalan/ ruang rwat inap, diisi oleh pelaksana
perawatan dinas jaga saat itu, di masing – masing unit pelayanan.
 TB-01 pasien TB di ruang rawat inap :
 Diisi bila pasien TB tersebut didiagnosis dan diberi
pengobatan OAT , baik per resep maupun per program
 Diisi sesuai ketentuan, termasuk jumlah OAT yang
dibawakan pulang
 Bila pasien kemudian pulang dan akan meneruskan OAT di
luar RS, maka dibuatkan surat rujukan pindah (TB-09)
 TB-01 dan TB-05 pasien TB yang telah keluar dari ruang
rawat inap, diserahkan kepada pelaksana pojok DOTS pada
tanggal pasien keluar.
 TB-01 pasien TB di klinik rawat jalan :
 Diisi bila pasien TB tersebut didiagnosis dan diberi
pengobatan OAT, per resep/ program, melalui klinik rawat
jalan, baik untuk pasien baru maupun untuk pasien kontrol
ulang
 Diisi sesuai ketentuan, termasuk jumlah OAT yang
dibawakan pulang
 TB-01 pasien TB rawat jalan disimpan di klinik SMF
dimana pasien tersebut akan selalu kontrol/ atau di pojok
DOTS bila pasien mendapat OAT program
 TB-01 dan TB-05 pasien TB rawat jalan akan diserahkan
kepada pelaksana pojok DOTS setelah pasien TB tersebut
menyelesaikan pengobatannya (sembuh/ lengkap/
meninggal/ default/ pindah)
 Bila pasien kemudian akan meneruskan OAT di luar RS,
maka dibuatkan surat rujukan pindah (TB-09).
d. TB-02 :
 Untuk kartu kontrol pasien TB, ada di klinik rawat jalan diisi
oleh pelaksana perawatan dinas jaga saat itu
 Dibawakan kepada pasien.
e. TB-04 : Untuk mencatat data pasien yang dilakukan pemeriksaan
dahak, baik untuk penegakkan diagnosis maupun untuk follow up
pengobatan, ada dilaboratorium, diisi oleh pelaksana laboratorium
pada saat itu.
f. TB-13 : untuk mencatat penerimaan dan pengeluaran OAT program,
ada di farmasi/ pojok DOTS, diisi oleh pelaksana farmasi/ pelaksana
harian pojok DOTS
g. TB-03/ SITT : untuk rekap data pasien TB yang ada di RSIA
AMANAH SUMPIUH, ada di pojok DOTS, diisi oleh pelaksana
harian pojok DOTS/ Tim DOTS RS.
 RS RSIA AMANAH
SUMPIUH
PENCATATAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

No : SPO. 22. 021 01 3/3
Jl. RAYA KEBOKURA NO 37
SUMPIUH BANYUMAS
TELP. (0282) 497548
DITETAPKAN OLEH
Tanggal Terbit : DIREKTUR RSIA AMANAH
SUMPIUH
STANDAR PROSEDUR
01 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Prasetyo Wibowo, M.Sc
NIP. 01082017.1.043
IV. PROSEDUR h. TB-04 :
 Untuk mencatat data pasien yang dilakukan pemeriksaan dahak,
baik untuk penegakkan diagnosis maupun untuk follow up
pengobatan, ada dilaboratorium, diisi oleh pelaksana
laboratorium pada saat itu.
i. TB-13 : untuk mencatat penerimaan dan pengeluaran OAT program,
ada di farmasi/ pojok DOTS, diisi oleh pelaksana farmasi/ pelaksana
harian pojok DOTS
j. TB-03/ SITT : untuk rekap data pasien TB yang ada di RSIA
AMANAH SUMPIUH, ada di pojok DOTS, diisi oleh pelaksana
harisn pojok DOTS/ Tim DOTS RS.
2. Penanggung jawab pencatatan dan pelaporan adalah ketua Tim DOTS
RSIA AMANAH SUMPIUH, dengan pelaksana harian pojok DOTS
sebagai koordinator, yang akan melakukan rekap seluruh data kasus TB
yang ada di RSIA AMANAH SUMPIUH
3. Pada setiap akhir bulan, dilakukan rekap data (TB-06/ TB-01) oleh
pelaksana harian pojok DOTS, ke dalam TB-03/SITT, dan dilaporkan
kepada Direktur RS/ Dinas Kesehatan setempat per triwulan.
V. UNIT TERKAIT 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Rekam Medis