Manifestasi klinis

Kanker payudara dapat menimbulkan manifestasi klinis yang berbeda beda pada setiap

pasien. Saat sudah tumbuh suatu kanker ditubuh pasien bisa jadi belum dirasakan gejala apapun.

Hal ini dikarenakan respon tubuh setiap orang berbeda. Pada umumnya tanda ataupun gejala yang

dapat dirasakan pasien antara lain: 1

 Benjolan keras di payudara. Bentuk umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada

payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu

menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

 Puting berubah (bisa masuk kedalam, atau terasa sakit terus-menerus), mengeluarkan

cairan atau darah.

 Kulit atau puting susu menjadi tertarik ke dalam (retraksi), bewarna merah muda atau

kecoklat-coklatan sampai menjadi edema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk,

mengkerut, atau timbul borok pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin

membesar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering

berbau busuk, dan mudah berdarah.

 Timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan

penyebaran kanker ke seluruh tubuh.

 Ada perubahan pada kulit payudara diantara berkerut, iritasi, seperti kulit jeruk.

 Payudara terasa panas, memerah, dan bengkak.

 Terasa sakit atau nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tetapi tetap harus

diwaspadai)

 Terasa sangat gatal di daerah sekitar puting

  Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal tidak terasa

sakit

 Biasanya benjolan pada awalnya hanya pada satu payudara.

Pemeriksaan penunjang

1. Mamografi Payudara

Mamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan payudara yang dikompresi.

Mamogram adalah gambar hasil mamografi. Untuk memperoleh interpretasi hasil pencitraan yang

baik, dibutuhkan dua posisi mamogram dengan proyeksi berbeda 45 derajat (kraniokaudal dan

mediolateralobligue). Mamografi dapat bertujuan skrining kanker payudara, diagnosis kanker

payudara, dan follow up / kontrol dalam pengobatan. Mammografi dikerjakan pada wanita usia

diatas 35 tahun, namun karena payudara orang Indonesia lebih padat maka hasil terbaik mamografi

sebaiknya dikerjakan pada usia >40 tahun. Pemeriksaan Mamografi sebaiknya dikerjakan pada

hari ke 7-10 dihitung dari hari pertama masa menstruasi, pada masa ini akan mengurangi rasa tidak

nyaman pada wanita pada waktu di kompresi dan akan memberi hasil yang optimal. Untuk

standarisasi penilaian dan pelaporan hasil mamografi digunakan BIRADS yang dikembangkan

oleh American College of Radiology. 2

Klasifikasi lesi pada payudara berdasarkan klasifikasi BI-RADS:8

 Penilaian tidak lengkap

BI-RADS 0 : memerlukan pemeriksaan radiologi tambahan dan atau diperlukan perbandingan

dengan mamogram sebelumnya.

Artinya kemungkinan adanya kelainan yang tidak terlihat jelas dan memerlukan pemeriksaan
lebih lanjut.

 Penilaian lengkap

BI-RADS 1 : negatif

Artinya tidak ditemukan kelainan yang signifikans. Tidak tampak massa, distorsi struktur

maupun kalsifikasi pada payudara.

BI-RADS 2 : jinak

Artinya temuan yang didapatkan adalah jinak, seperti kalsifikasi jinak, kelenjar limfe intra

mammaria, fibroadenoma kalsifikasi, lesi yang berisi lemak, implant dan distorsi struktur yang

berkaitan dengan tindakan pembedahan sebelumnya.

BI-RADS 3 : kemungkinan jinak, memerlukan follow up dalam jangka waktu pendek.

Artinya temuan yang didapatkan pada kategori ini memiliki kemungkinan besar jinak (lebih

besar dari 98%). Follow up dilakukan dengan pemeriksaan ulang dalam jangka waktu 6 bulan

yang dilakukan secara reguler hingga temuan diketahui tetap stabil minimal 2 tahun.

BI-RADS 4 : curiga abnormalitas, perlu dipertimbangkan tindakan biopsi.

Artinya temuan yang didapatkan tidak secara pasti tampak menyerupai keganasan tetapi dapat

merupakan keganasan. Temuan ini dapat dikelompokkan lagi menjadi beberapa tingkatan,

yaitu :

- 4A : temuan dengan kecurigaan rendah menjadi keganasan.

- 4B : kecurigaan menengah (intermediate) ke arah ganas.

- 4C : kecurigaan moderate ke arah ganas tetapi

BI-RADS 5 : kecurigaan tinggi ke keganasan.

 Artinya temuan yang didapatkan menyerupai keganasan dan memiliki

kemungkinan tinggi menjadi kanker (lebih dari 95%). Sangat direkomendasikan

untuk dilakukan tindakan biopsi, yaitu :

- Massa berdensitas tinggi irreguler, berspikula.

- Kalsifikasi linier halus dengan susunan segmental atau linier.

- Mikrokalsifikasi pleiomorfik dengan massa irreguler berspikula.

BI-RADS 6 : terbukti ganas berdasarkan hasil biopsi tetapi sebelum dilakukan terapi definitif

seperti pembedahan, radioterapi dan kemoterapi.

Pemeriksaan diagnostik harus dilengkapi, termasuk proyeksi tambahan, sonografi dan

perbandingan dengan pemeriksaan sebelumnya, sebelum dimasukkan dalam kategori 1 sampai 5.8

Indikasi mamografi skrining yaitu perempuan yang asimptomatik berusia 40 tahun atau lebih

dan perempuan berusia kurang dari 40 tahun yang memiliki resiko tinggi terjadi kanker payudara.

Sedangkan indikasi mamografi diagnostik adalah pasien dengan tanda dan gejala yang dicurigai

kelainan payudara, pasien yang telah menjalani terapi kanker payudara, untuk mencari keganasan

primer yang belum diketahui, curiga komplikasi implan payudara, pasien yang terdeteksi adanya

abnormalitas pada mamografi skrining dan follow-up jangka pendek pasien kriteria kemungkinan

jinak sesuai BIR-RADS. Tidak ada kontraindikasi absolut untuk pemeriksaan mamografi.

Mamografi kurang efektif sebagai pemeriksaan pasien berusia kurang dari 40 tahun karena angka

prevalensi kanker payudara pada usia ini rendah dan sensitivitas mamografi pada usia muda

menurun karena densitas payudaranya tinggi.3

gambar. Mamografi pada payudara normal

gambar. Mamografi pada payudara dengan keganasan

Pembacaan hasil mamografi berpedoman pada BI-RADS, yang dikembangkan oleh the

American College of Radiology (ACR).4

Temuan yang didapatkan pada pemeriksaan mamografi meliputi :

a. Massa
 Massa merupakan space occupying lesion yang terlihat pada dua proyeksi yang berbeda.

Apabila massa yang dicurigai hanya tampak pada satu proyeksi disebut asimetris.4

b. Kalsifikasi

Kalsifikasi merupakan penumpukan mineral kecil di dalam jaringan payudara yang tampak

sebagai bercak putih pada film. Kalsifikasi jinak berukuran lebih besar, kasar, bulat dengan

tepi yang halus dan lebih mudah tampak pada mamografi, sedangkan kalsifikasi ganas

biasanya sangat kecil dan memerlukan magnifikasi agar dapat terlihat dengan baik. ACR

BI-RADS membagi kalsifikasi pada payudara menjadi tiga kategori,yaitu jinak,

intermediate dan kemungkinan ganas berdasarkan tipe dan distribusi kalsifikasi.

Karakteristik kalsifikasi pada mamografi perlu untuk membedakan ketiga jenis kalsifikasi

tersebut.4

Morfologi kalsifikasi4

(a). Kalsifikasi jinak

Gambaran kalsifikasi jinak meliputi :

- Kalsifikasi kulit, biasanya dengan sentral lusensi dan tampak di sepanjang lipatan

inframamaria, parasternal, aksila dan areola.

- Kalsifikasi vaskular, membentuk jalur paralel atau linier, berhubungan

dengan struktur tubular.

- Kalsifikasi kasar (coarse) atau menyerupai popcorn, merupakan

kalsifikasi berukuran besar yang diproduksi oleh fibroadenoma yang

involusi.

- Large rod-like calcification. Kalsifikasi ini berhubungan dengan ektasia

 duktus, membentuk batang linier solid terputus-putus. Apabila berada

di dinding duktus maka terdapat sentral lusensi, sedangkan bila berada

di lumen duktus bentuknya menjadi solid.

- Round calcification (kalsifikasi bulat), memiliki ukuran bervariasi.

Ukuran kecil (kurang dari 1 mm) biasanya berada di asinus lobulus.

Sedangkan kalsifikasi punctata berukuran kurang dari 0,5 mm.

- Lucent centered calcification. Kalsifikasi ini berukuran kurang dari 1

mm hingga lebih dari 1 cm, merupakan kalsifikasi bulat atau oval

dengan sentral radiolusen.

- Eggshell calcification atau rim calcification. Kalsifikasi ini merupakan

kalsifikasi jinak yang tampak sebagai deposit kalsium pada permukaan

bidang.

- Milk of calcium calcification (kalsifikasi kalsium susu). Kalsifikasi ini

bermanifestasi sebagai sedimen kalsifikasi pada kista makro atau mikro.

Pada proyeksi kraniokaudal tampak sebagai deposit yang kabur, bulat

dan amorf. Sedangkan pada proyeksi 90 derajat lateral tampak lebih

jelas berbentuk semilunar, menyerupai bulan sabit, konkaf atau linier.

- Suture calcification (kalsifikasi menyerupai jahitan) yang terbentuk

karena timbunan kalsium pada materi benang.

- Dystrophic calcification (kalsifikasi distropik), seringkali tampak pada

payudara yang menjalani radiasi atau pasca trauma. Mempunyai

gambaran kasar dan irreguler, berukuran lebih dari 0,5 mm dan

seringkali memiliki sentral lusensi.

 (b). Kalsifikasi intermediate (suspicious calcification)

Kalsifikasi intermediate terdiri dari :

- Kalsifikasi amorphous (tak berbentuk). Kalsifikasi tampak kecil atau

samar dan klasifikasi morfologi yang spesifik sulit ditentukan.

- Kalsifikasi kasar heterogen. Merupakan kalsifikasi iregular dengan

ukuran lebih dari 0,5 mm dan memiliki kecenderungan menyatu tetapi

tidak sama dengan kalsifikasi distrofik.

(c).Kalsifikasi kemungkinan besar ganas (higher probablility malignancy)

Kalsifikasi dengan kecurigaan ke arah ganas yaitu ;

- Kalsifikasi fine pleomorphic, ukuran dan bentuknya bervariasi dengan

diameter kurang dari 0,5 mm.

- Kalsifikasi fine liniear atau fine liniear branching, yaitu kalsifikasi tipis

linier atau berbentuk kurvilinier ireguler dengan ukuran lebih kecil dari

0,5 mm

2. USG

Salah satu kelebihan USG adalah mendeteksi massa kistik. Gambaran USG pada benjolan yang

harus dicurigai ganas di antaranya: 2

 Permukaan tidak rata

 Taller than wider

 Tepi hiperekoik
  Echo interna heterogen

 Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam tumor membentuk sudut 90

derajat.

Tabel. Indikasi pasti USG payudara7

Benjolan teraba

Adenopati aksila

Pendekatan pertama untuk kelainan payudara klinis di bawah usia 40 tahun

Pendekatan pertama untuk kelainan payudara klinis pada wanita hamil atau menyusui

Kelainan yang mencurigakan pada mamografi atau magnetic resonance imaging (MRI)

Puting susu yang mencurigakan

Inversi puting

Retraksi kulit

Radang payudara

Kelainan pada bekas luka bedah setelah operasi konservasi payudara atau mastektomi

Kelainan pada implan payudara

Skrining wanita berisiko tinggi, terutama ketika MRI tidak dilakukan

Panduan untuk intervensi payudara perkutan (biopsi jarum, lokalisasi pra-bedah, drainase

pengumpulan cairan)

Memantau pasien dengan kanker payudara yang menerima terapi neo-adjuvant, ketika MRI

tidak dilakukan)
gambar. USG pada payudara normal

gambar. USG pada payudara dengan keganasan

Penggunaan USG untuk tambahan mamografi meningkatkan akurasinya sampai 7,4 %.

Namun USG tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai modalitas skrining oleh karena didasarkan

penelitian ternyata USG gagal menunjukan efikasinya. 2

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Pemeriksaan patologi pada kanker payudara meliputi pemeriksaan sitologi, morfologi

(histopatologi), pemeriksaan immunohistokimia, in situ hibridisasi dan gene array (hanya

dilakukan pada penelitian dan kasus khusus). 2

Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan menggunakan antibodi

sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk

preparasi sel lainnya. IHK merupakan standar dalam menentukan subtipe kanker payudara.

Pemeriksaan IHK pada karsinoma payudara berperan dalam membantu menentukan prediksi

respons terapi sistemik dan prognosis. Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan

untuk kanker payudara adalah:

 Reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR)

 HER2

 Ki-67

Pemeriksaan ER dan PR dilakukan pada material dari blok parafin (spesimen core biopsy dan

eksisi), dan dapat juga dari hapusan sitologi atau cell block. Pemeriksaan harus dilakukan pada

spesimen yang difiksasi dengan Neutral Buffer Formalin (NBF) 10%. Hasil dinyatakan positif

apabila > 1% inti sel terwarnai (baik dengan intensitas lemah, sedang, ataupun kuat). Pemeriksaan

status HER2 (c-erbB-2, HER2/neu) saat ini telah direkomendasikan untuk karsinoma payudara

invasif (DCIS tidak dievaluasi untuk HER2). Pemeriksaan HER2 harus dilakukan pada blok

paraffin dari jaringan yang difiksasi dengan NBF 10% dan tidak dapat dilakukan dari hapusan

sitologi. Hasil dinyatakan HER2 positif pada HER2 +3, sedangkanHER2 +2 memerlukan

pemeriksaan lanjutan berupa hibridisasi in situ. 2

Tatalaksana

1. Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk pengobatan kanker payudara.

Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut: 2

 Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi, breast conserving surgery, diseksi

aksila dan terapi terhadap rekurensi lokal/regional.

 Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal : ovariektomi, adrenalektomi, dsb.

 Terapi terhadap tumor residif dan metastase.

 Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas terapi lokal/regional, dapat

dilakukan pada saat bersamaan (immediate) atau setelah beberapa waktu (delay).

2. Terapi sistemik

Kemoterapi bersifat sistematik, berbeda dengan radiasi atau pembedahan yang bersifat

setempat, kemoterapi dapat menjangkau sel-sel kanker yang sudah menjalar dan menyebar ke

bagian tubuh yang lain. Obat kemoterapi dapat digunakan secara tunggal atau dikombinasikan.

Tujuan penggunaan kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi adjuvat yaitu kemoterapi diberikan

setelah dilakukan pembedahan, dengan tujuan untuk membersihkan sisa sel kanker ataupun yang

telah bermetastasis, terapi neoadjuvant, yaitu kemoterapi diberikan sebelum pembedahan dengan

tujuan untuk mengecilkan massa tumor. 2

3. Terapi hormonal

Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan penting dalam menentukan pilihan kemo

atau hormonal sehingga diperlukan validasi pemeriksaan tersebut dengan baik. Terapi hormonal
diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif. Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium

I sampai IV. Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi ajuvan

utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal terapi.

Lama pemberian adjuvan hormonal selama 5-10 tahun.2

4. Radioterapi

Radioterapi merupakan salah satu terapi dengan menggunakan sinar pengion berenergi

tinggi yang dapat menghancurkan sel kanker. Pengaruh radiasi pada jaringan tubuh ditentukan

oleh radiosensitivitas jaringan yang bersangkutan, yang pada umumnya kanker lebih sensitif

terhadap radiasi dibandingkan dengan jaringan normal.5,6

Radioterapi selain digunakan sebagai terapi kuratif, juga merupakan terapi paliatif. Pada

umumnya, pada tumor dengan stadium tinggi yang radioresponsif namun inoperable, dengan ulkus

yang berbau, dan metastasis hingga tulang, radioterapi digunakan untuk mengurangi rasa nyeri

dan mencegah terjadinya fraktur serta perdarahan.5

Sinar yang dipakai ntuk radioterapi adalah sinar Alfa yang meupakan partikel dari inti

atom, sinar beta atau sinar elektron, dan sinar gama yang merupakan sinar elektromagnetik

(foton).Terapi radiasi dapat dibedakan dalam 2 cara utama, yaitu:5

a. Radiasi Eksterna (teletherapy)

Sumber sinar berupa sinar x atau radioisotop yang ditempatkan di luar tubuh. Sinar

diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi.

b. Radiasi Interna (Brachytherapy)

Sumber radiasi diletakkan di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor di dalam

rongga tubuh. Radiasi internal dibagi menjadi:

1) Intersitial
 Radioisotop yang berupa jarum lalu ditusukkan ke dalam tumor

2) Intracavitair

Radiasi intracavitair dapat dilakukan dengan:

- After loading

Radioisotop dapat dimasukkan kedalam rongga tubuh yang terdapat tumor

seperti vagina, uterus, rektum, dan lain – lain tanpa membahayakan tenaga

medis yang memasang radioisotop tersebut

- Instalasi

Radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubugh seperti pleura atau

peritoneum

c. Intravena

Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Misalnya I131 yang disuntikkan ke

intravena akan diserap oleh tiroid untuk mengobati kanker tiroid.3

Prinsip radioterapi pada karsinoma mammae:

a. Radiasi payudara

Radiasi payudara diberikan sebagai adjuvant terhadap kasus - kasus kanker

payudara stadium dini yang dilakukan Breast Conserving Surgery (BCS). Teknik

radiasi dapat berupa tangensial 2D, 3D konformal dengan FIF (Field in field),

ataupun teknik Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT).

Area radiasi meliputi seluruh jaringan payudara, dengan dosis 45 - 50 Gy dalam

23 - 25 fraksi atau 40 - 42.5 Gy dalam 15 - 16 fraksi. Booster pada tumor bed

direkomendasikan dengan dosis 10 - 16 Gy dalam 2 Gy/fraksi, terutama untuk pasien

 risiko tinggi (usia <50 tahun atau derajat keganasan tinggi). Booster tersebut juga

dapat diberikan dalam bentuk brakiterapi atau elektron. Pemberian radiasi diberikan

5 kali seminggu.2

b. Radiasi dinding dada

Target radiasi mencakup dinding dada ipsilateral, skar mastektomi, dan daerah

drain, bilamana mungkin. Teknik radiasi dapat menggunakan foton maupun elektron,

dengan memastikan Organ at risk, yaitu paru dan jantung, aman. Untuk itu,

penggunaan CT Simulator disarankan bilamana mungkin. 2

c. Radiasi kelenjar getah bening regional

Diberikan pada kasus lokal lanjut (T3- 4, KGB + >3 pada pengangkatan minimal

11 KGB pada axilla level 1 - 2). Radiasi meliputi area kelenjar getah bening supra

dan infra-klavikular (aksilla level 3). Sedangkan radiasi pada axilla level 1 - 2 hanya

diberikan bila KGB menembus kapsul atau terdapat residu. Dosis radiasi adalah 45 -

50 Gy.2

d. Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi adjuvan

utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari

hormonal terapi. 2

e. Jarak antara radiasi dan kemoterapi harus <7bulan pada pasien yang mendapatkan

kemoterapi adjuvan.2
f.
Jarak antara radiasi dan operasi harus < 4 minggu pada pasien yang tidak

mendapatkan kemoterapi adjuvan.2

Pemeriksaan skrining payudara

Tabel. Rekomendasi pemeriksaan skrining payudara pada wanita9

Wanita usia 40-49 tahun dengan risiko Keputusan untuk mulai skrining mamografi

rerata harus menjadi keputusan individu. Wanita

yang merasa nilai potensi manfaat lebih tinggi

daripada potensi bahaya dapat memilih untuk

mulai skrining.

Wanita usia 50-74 tahun dengan risiko Skrining setiap dua tahun dengan mamografi.

rerata

Wanita usia 75 tahun atau lebih dengan Skrining setiap dua tahun dengan mamografi.

risiko rerata

Wanita dengan payudara keras Skrining dengan mamografi ditambah

pemeriksaan lain seperti USG, MRI, dan lain

lain.

Relevan untuk semua wanita Direkomendasikan untuk mengajarkan

pemeriksaan payudara sendiri.

1. Breast Cancer Facts & Figures 2015-2016. American Cancer Society. Available
at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc-
046381.pdf. 2015
2. Komite Nasional Penanggulangan Kanker. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2015.
3. Bassett LW, D’Orsi CJ, Jong RA, Lee CH, Monsees BS, et all. ACR practice guideline
for the performance of screening and diagnostic mammography. ACR. 2008:1-10.
4. Bassett LW, Berg WA, D’Orsi CJ, Feig SA, Jackson VP. Breast imaging and reporting
data system-mammography. 4th ed. American College of Radiology; 2003.
5. Sukardja IDG. Onkologi Klinik. 2nd ed. Surabaya: Airlangga UniversityPress; 2010.
6. F. Cardoso, A. Costa, E. Senkus, M. Aapro, F. André, et al. 3rd ESO–ESMO International
Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3). Ann Oncol 2017; 28 (1): 16-
33. doi: 10.1093/annonc/mdw544
7. Evans A, Trimboli RM, Athanasiou A, et al. Breast ultrasound: recommendations for
information to women and referring physicians by the European Society of Breast
Imaging. Insights Imaging. ;9(4):449–461.
8. Azavedo E, Potchen EJ,Svane G, Sierra A. Screening mammography- breast cancer
diagnosis in asymptomatic women. Missouri: Mosby;1993.
9. American Academy of Family Physicians. Summary of recommendations for clinical
preventive services. 2016. Available from:
http://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/patient_care/clinical_recommendations/cps-
recommendations.pdf