KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya akhirnya
saya dapat menyelesaikan tugas mata kuliah Keperawatan Kesehatan Jiwa I ini
dengan membahas Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Orientasi
Realita. dalam bentuk makalah. Makalah ini disusun guna memenuhi tugas SGD
yang diberikan oleh Ibu dosen sebagai bahan pertimbangan nilai.

Dalam penyusunan makalah ini, tidak lupa pula kami mengucapkan

banyak terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu sehingga
makalah ini dapat diselesaikan dengan baik, walaupun ada beberapa hambatan
yang dialami dalam penyusunan makalah ini. Namun, berkat motivasi yang
disertai kerja keras dan bantuan dari berbagai pihak akhirnya berhasil teratasi

Semoga makalah ini, dapat bermanfaat dan menjadi sumber pengetahuan

bagi pembaca. Dan apabila dalam pembuatan makalah ini terdapat kekurangan,
kiranya pembaca dapat memakluminya. Akhir kata dengan kerendahan hati,
kritik dan saran sangat kami harapkan demi penyempurnaan makalah ini. Sekian
dan terima kasih.

Surabaya, 28 Maret 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii
BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................... 2
1.3 Tujuan Penulisan ........................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 3
2.1 Definisi Gangguan Orientasi Realita ............................................................. 3
2.2 Waham .......................................................................................................... 3
2.2 1 Definisi Waham ...................................................................................... 3
2.2.2 Faktor Penyebab Terjadinya Waham...................................................... 4
2.2.3 Proses Terjadinya Waham ...................................................................... 5
2.2.4 Klasifikasi Waham.................................................................................. 6
2.2.5 Tanda dan Gejala Waham ....................................................................... 7
2.2.6 Rentang Respon Pada Klien Yang Mengalami Gannguan Orientasi
Realita 7
2.2.7 Penatalaksaann ........................................................................................ 8
2.3 Skizofrenia Paranoid ..................................................................................... 8
2.3.1 Definisi Skizofrenia Paranoid ................................................................. 8
2.3.2 Tanda dan Gejala .................................................................................... 8
2.3.3 Penatalaksanaan .................................................................................... 10
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ................................................................ 23
3.1 Kasus ........................................................................................................... 23
BAB IV PENUTUP .............................................................................................. 42
4.1 Kesimpulan.................................................................................................. 42
4.2 Saran ............................................................................................................ 42
4.2.1 Saran bagi masyarakat .......................................................................... 42
4.2.2 Saran bagi perawat ................................................................................ 42
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 43

ii
 BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut WHO (World Health Organization), masalah gangguan jiwa di
dunia ini sudah menjadi masalah yang semakin serius. Paling tidak, ada satu
dari empat orang di dunia ini mengalami gangguan jiwa. WHO
memperkirakan ada sekitar 450 juta orang di dunia ini ditemukan mengalami
gangguan jiwa. Berdasarkan data statistik, angka pasien gangguan jiwa
memang sangat mengkhawatirkan (Yosep, 2007).
Menurut UU Kesehatan Jiwa No.3 Tahun 1966, Kesehatan Jiwa adalah
suatu keadaan yang memungkinkan perkembangan fisik, intelektual,
emosional secara optimal dari seseorang dan perkembangan ini selaras
dengan dengan orang lain. Sedangkan menurut American Nurses
Associations (ANA) keperawatan jiwa merupakan suatu bidang khusus
dalam praktek keperawatan yang menggunakan ilmu perilaku manusia
sebagai ilmu dan penggunaan diri sendiri secara terapeutik sebagai caranya
untuk meningkatkan, mempertahankan, memulihkan kesehatan jiwa.
Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan individu untuk
menilai dan berespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan
rangsangan internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan
kenyataan. Klien juga tidak mampu untuk memberikan respon yang akurat,
sehingga tampak perilaku yang sulit dimengerti. Waham merupakan bagian
dari gangguan orientasi realita pada isi pikir dan pasien skizofrenia
menggunakan waham untuk memenuhi kebutuhan psikologisnya yang tidak
terpenuhi oleh kenyataan dalam hidupnya. Misalnya : harga diri, rasa aman,
hukuman yang terkait dengan perasaan bersalah atau perasaan takut mereka
tidak dapat mengoreksi dengan alasan atau logika (Kusumawati, 2010).
Waham kebesaran ialah individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran
atau kekuasaan khusus yang diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai
kenyataan. Misalnya, “Saya ini pejabat di separtemen kesehatan lho!” atau,
“Saya punya tambang emas.”

1
 Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab
(banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis
atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada
pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya (Rusdi Maslim,
1997; 46).
Skizofrenia paranoid adalah karakteristik tentang adanya delusi (paham)
karja atau kebesaran dan halusinasi pendengaran , kadang-kadang individu
tetrtekan, menjadi korban dan beanggapan diawasi, dimusuhi, dan agresif.
(Townsend, 2005)
Skizofrenia paranoid yaitu pada tipe ini adanya pikiran-pikiran yang
absurd (tidak ada pegangannya) tidak logis, dan delusi yang berganti-ganti.
Sering diikuti halusinasi dengan akibat kelemahan penilaian kritis (critical
judgement)nya dan aneh tidak menentu, tidak dapat diduga, dan kadang-
kadang berperilaku yang berbahaya. Orang-0rang dengan tipe ini memiliki
halusinasi dan delusi yang sangat mencolok,yang melibatkan tema-tema
tentang penyiksaan dan kebesaran (toernry, 1995, Susan Nolen Hoeksema,
2004).

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah Definisi Gangguan Orientasi Realita?
2. Bagaimana Konsep Waham?
3. Bagaimana Konsep Skizofrenia?
4. Bagaimana Asuhan Keperawatan keperawatan Waham secara teori?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Mengetahui pengertian dari Gangguan Orientasi Realita
2. Mengetahui Konsep dari Waham, meliputi definisi, etiologi, proses
terjadinya waham, klasifikasi, tanda dan gejala, serta serta rentang respon
pada klien.
3. Mengetahui konsep Skizofrenia meliputi, definisi, tanda gelaja, dan
penatalaksanaan

2
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Gangguan Orientasi Realita

Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan menilai dan
berespons pada realita. Klien tidak dapat membedakan lamunan dan
kenyataan sehingga muncul perilaku yang sukar untuk dimengerti dan
menakutkan, klien tidak dapat membedakan rangsangan internal dan
eksternal. Gangguan ini biasanya ditemukan pada pasien skizofrenia dan
psikotik lain. Gangguan orientasi realita menyebar dalam 5 kategori utama
fungsi otak menurut kusmawati, (2010) :
1) Gangguan fungsi kognitif dan persepsi menyebabkan kemampuan
menilai dan menilik terganggu
2) Gangguan fungsi emosi, motorik, dan sosial mengakibatkan
kemampuan berespons terganggu, tampak dari perilaku nonverbal (
ekspresi dan gerakan tubuhI dan perilaku verbal (penampilan hubungan
sosial)
3) Gangguan realitas umumnya ditemukan pada skizofrenia
4) Gejala primer skizofrenia (bluer) : 4a + 2a yaitu gangguan asosiasi,
efek, ambivalen, autistik, serta gangguan atensi dan aktivitas
5) Gejala sekunder : halusinasi, waham, dan gangguan daya ingat

2.2 Waham
2.2 1 Definisi Waham
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat
dan terus menerus, tapi tidak sesuai dengan kenyataan. Waham termasuk
gangguan isi pikiran (Ah. Yusuf, 2014). Waham adalah suatu keyakinan yang
kuat namun salah atau tidak sesuai kenyataan tidak berdasarkan fakta namun
dipertahankan meskipun telah diperlihatkan buktibukti untuk mengoreksinya (
Purba dkk, 2008). Waham merupakan bagian dari gangguan orientasi realita
dan pasien skizofrenia menggunakan waham untuk memenuhi kebutuhan
psikologisnya yang tidak terpenuhi oleh kenyataan dalam hidupnya. Misalnya :
harga diri, rasa aman, hukuman yang terkait dengan perasaan bersalah atau

3
 perasaan takut mereka tidak dapat mengoreksi dengan alasan atau logika
(Kusumawati, 2010).

2.2.2 Faktor Penyebab Terjadinya Waham

Salah satu penyebab dari perubahan dari proses pikir waham yaitu
gangguan konsep diri seperti harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian
individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku
seseorang dengan ideal dirinya. Gangguan harga diri rendah dapat berupa
merasa negatif pada diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal
mendapatkan yang diinginkan. Faktor penyebab waham diantaranya :

1. Faktor predisposisi
a. Faktor perkembangan
Hamabatan perkembangan akan mengganggu hubungan perkembangan
interpersonal seseorang. Sehingga dapat meningkatkan stress dan
ansietas.
b. Faktor sosial
Seseorang yang merasa kesepian dan diasingkan menyebabkan
timbulnya waham
c. Faktor psikologis
Hubungan yang tidak harmanonis dan bertentangan menimulkan rasa
cemas dan terjadi pengingkaran terhadap kenyataan.
d. Faktor biologis
Waham diyakini terjadi karena adanya atrifilik otak, pembesaran
ventrikel di otak atau perubahan pada sel kortikal limbik.
e. Faktor genetic
Keturunan dapat memicu terjadinya gangguan.
2. Faktor prespitasi
a. Faktor sosial budaya
Waham dapat dipicu karena adanya perpisahan dengan seseorang yang
berarti atau merasa diasingkan dari kelompok nya.
b. Faktor biokimia

4
 Waham yang dialami seseorang diduga terjadi karena dopamin.
Norepineprin, dan zat halusinogen
c. Faktor psikologi
Rasa cemas yang cukup lama da terbatasanya kemampuan untuk
mengatasi masalah sehingga mengembangkan koping untuk
menghindari kenyataan.
2.2.3 Proses Terjadinya Waham
Waham adalah keyakainan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan
namun dipertahankan secara terus-menerus oleh klien tanpa bisa
diterima oleh orang normal. waham ini terjadi karena beberapa hal,
diantaranya :
1) Fase kebutuhan manusia rendah (lack of human need) Waham ini
diawali dengan ketidakmampuan pasien dalam memenuhi
kebutuhannya baik secara fisik maupun psikis, secara fisik waham
dapat terjadi pada orang denga status sosial, ekonomi rendah dan
menderita. Hal ini terjadi karena keinginan untuk memenuhi
kebutuhan hidupnya mndorong nya untuk melakukan kompensasi
yang salah. Dimana terjadi kesenjangan antara realita seperti tidak
memiliki finansial yang cukup untuk memenuhi kebutuhan seperti
membeli rumah, mobil, dll.
2) Fase kepercayaan diri rendah (lack of self esteem)
Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya
Kesenjangan antara ideal diri dengan kenyataan serta dorongan
kebutuhan yang tidak terpenuhi sehingga pasien mengalami
perasaan menderita, malu, dan tidak berharga dan tidak percaya diri.
3) Fase pengendalian internal dan eksternal (control internal and
external)
Klien mencoba meyakini bahwa apa yang ia katakan adalah
kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan
kenyataan, tetapi menghadapi suatu kenyataan bagi klien itu sangat
berat karena kebutuhan untukdiakui, dianggap penting dalam
lingkungannya menjadi hal prioritas dalam hidupnya.

5
 4) Fase dukungan lingkungan (environment support)
Karena adanya orang-orang yang mempercayai lingkungannnya,
membuat klien merasa didukung, lama kelamaan membuat klien
merasa bahwa apa yang dia katakan tersebut benar karena seringnya
diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadi kerusakan kontrol diri dan
tidak berfungsinya norma (super ego) yang ditandai dengan tidak
adanya rasa bersalah saat berbohong.
5) Fase nyaman (comforting)
Klien merasa nyaman dengan hal yang diyakini dan kebohongannya
serta menganggap semua orang akan mempercayainya. Keyakinan
nya sering disertai halusinasi terlebih saat pasien menyendiri. Dalam
kondisi ini pasien lebih sering menyendiri dan menghindari interaksi
sosial (isolasi sosial).
6) Fase peningkatan (improving)
Apabila tidak ada penolakan dan upaya koreksi, keyakinan yang
salah pada klien akan meingkat. Waham sering berkaitan dengan
kejadian traumatik masa lalu atau berbagai kebutuhan yang tidak
terpenuhi. Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi.
Penting sekali untuk mengguncang keyakinan klien agar tidka terus
menerus meyakini hal yang salah dengan meningkatkan keyakinan
religiusnya bahwa yang dilakukan tersebut adalah salah.
2.2.4 Klasifikasi Waham
Ada beberapa macam gangguan waham menurut (Ah. Yusuf, 2014)
diantaranya :
1) Waham kebesaran
Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan, namun pada
kenyataan nya tidak, dan hal ini diucapkan berulang-ulang.
Misalnya, “saya adalah ketua MPR RI’’.
2) Waham curiga
Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
menciderai atau merugikannya, namun pada kenyataannya tidak dan

6
 diucapkan secara berulang-ulang. Misalnya, “saya tahu orang itu
akan merenggut posisiku dipemerintahan’’
3) Waham agama
Mempunyai keyaknian secara berlebihan terhadap suatu agama,
diucapkan secara berulang-ulang namun tidak sesuai kenyataan.
Misalnya “saya adalah orang yang paling baik dan akan masuk
surga”.
4) Waham somatik
Meyakini bahwa tubuhnya terganggu atau terserang penyakit,
diucapkan berulang-ulan namun tidak sesuai kenyataan. Misalnya,
“saya menderita penyakit menular”, namun setalah dilakukan
pemeriksaan tidakditemukan adanya suatu penyakit.
5) Waham nihilistik
Meyakini bahwa diriya sudah meninggal dan tidak berada dindunia
lagi, diucapkan secara berulang-ulangnamun tidak sesuai kenyataan.
Misalnya, “ini kan alamkubur saya, semua yang disini adalah para
roh”.
2.2.5 Tanda dan Gejala Waham
Tanda dan gejala dari perubahan isi pikir waham adalah kliena
menyantakan dirinya sebaai seorang besar yang mempunya kekuatan
atau kekayaan luar bisa, merasa dikejar-kejar oleh orang lain atau
sekelompok orang, perasaan mengenai penyakiy yang ada dalam
tubuhnya menarik diri dan isolasi. Penderita sulit menjalin hubungan
interpersonal dengan orang lain, muncul rasa curiga yang berlebihan,
rasa cemas yang tinggi, apatis, suli tidur, emosi labil kadang tertawa atau
menangis dan tidak percaya pada orang lain.
2.2.6 Rentang Respon Pada Klien Yang Mengalami Gannguan Orientasi
Realita

Pikiran logis Distorsi pikiran Respon maladaptif

Pikiran logis Terkadang proses Waham

berpikir terganggu

7
 Persepsi akurat ilusi halusinasi
Emosi konsisten Menarik diri Sulit berespon
dengan pengalaman
Perilaku sesuai Reaksi emosi tidak Perilaku
stabil disorganisasi
Hubungan sosial Perilaku aneh Isolasi sosial
harmonis

2.2.7 Penatalaksaann
Dalam proses penyembuhan waham ini diperlukan perlukan peran
keluarga untuk mendukung semua terapi yang dilakukan oleh pasien.
Perawatan dan pengobatan harus cepat dilaksanakan karena
memungkinkan terjadinya kemunduran pikiran.

2.3 Skizofrenia Paranoid

2.3.1 Definisi Skizofrenia Paranoid
Skizofrenia paranoid adalah orang yang mempunyai kepercayaan
sesuatunya ganjil, ada yang aneh, yang salah tetapi tdiak mau
diluruskan. Orang tersebut biasanya bersikap curiga yang berlebihan
pada orang lain, menganggapdirinya diguna-guna dan menganggap
kegagalannya disebabkan oleh orang lain. Biasanya dia sangat sensitif,
emosi nya meledak-ledak, mudah cemas, kurangnya percaya diri,
kualitas hidup yang menurun dan sering depresi (Sumarjono, 2010)
Orang dengan skizofrenia tipe paranoid sa;ah satunya menunjukkan
gejala gangguan perasaan dan perilaku, seperti kecemasan yang tidak
menentu, kemarahan, suka bertengkar dan berdebat. Skizofrenia
paranoid memiliki ciri-ciri adanya waham, rasa cemas, menjaga jarak
dan suka berargumentasi. Waham yang terdapat pada penderita ini
biasanya waham kejar atau waham kebesaran. Penderita merasa diawasi
ole musuh-musuh nya.
2.3.2 Tanda dan Gejala

8
 Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Domininguez et al.
(2009), pasien skizofrenia mengalami gejala positif dan gejala negatif.
Gejala positif meliputi halusinasi, delusi, dan bicara dan perilaku yang
tidak teratur. Mereka juga mengalami gejala negatif, misalnya, afek
datar, apatis dan penarikan social. Kondisi yang demikian menyebabkan
gangguan fungsi di berbagai segi. Halusinasi dan atau waham arus
menonjol, suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengung (humming) atau bunyi tawa (laughing).
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau
lain-lain, perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence)
atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang
beraneka ragam, adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan
kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak
nyata/ tidak menonjol.

Menurut Eugen Bleuler gejala skizofrenia dapat dibagi menjadi 2,

diantaranya :

1. Gejala primer
a. Gangguan proses pikir (bentuk,langkah dan isi pikiran) yang
terganggu terutama aspek asosiasi, kadang-kadang suatu ide
belum selesai diutarakan sudah muncul ide yang lain. Sering
ditandai oleh: menggunakan arti simbolik, jalan pikirannya tidak
dapat dimengerti/inkoherensi dan terjadi bloking.
b. Gangguan afek dan emosi dapat berupa :
 Kedangkalan afek dan emosi, klien menjadi acuh tak
acuh pada halhal yang penting dalam hidupnya.
 Parathimi : merasa sedih atau marah yang seharusnya
timbul rasa tenang dan gembira.

9
  Paramimi : klien menangis padahal merasa senang dan
bahagia.
 Emosi, afek dan ekspresinya tidak mengalami kesatuan.
c. Gangguan kemauan Ditandai antara lain :
 Tidak dapat mengambil keputusan
 Tidak dapat bertindak dalam suatu keadaan
 Melamun dalam waktu tertentu yang lama.
 Otomatisme : merasa kemauannya dipengaruhi oleh
orang lain atau tenaga dari luar sehingga ia berbuat
otomatis.
2. Gejala sekunder
a. Waham atau delusi kayakinan yang salah yang tidak dapat
diubah dengan penalaran atau bujukan. Biasanya berupa waham
kebesaran dan atau waham agama.
b. Adanya halusinasi audiotorik dalam konteks terdapatnyafungsi
kognitif dan afek yang masih terjaga
2.3.3 Penatalaksanaan
1. Non farmakologi
a. Terapi psikososial
Dengan terapi ini diharapkan penderita mampu beradaptasi
kembali dengan lingkungan sosialnya dan mampu merawat diri,
tidak melamun dan tidak bergantung pada orang lain.
b. Terapi psikoreligius
Terapi ini mempunya manfaat yang cukup besar . hal yang
dilakukan seperti mendengarkan ceramah, shalat, berdoa dan
beristighfar.
c. Terapi fisik berupa olahraga
2. Farmakologi
Obat-obat antipsikotik juga dikenal sebagai neuroleptik dan
sebagai trankuiliser mayor. Obat ini umumnya membuat tenang
dengan mengganggu kesadaran dan tanpa menyebabkan eksitasi
paradoksial. Obat ini berguna untuk mengatasi agresivitas,

10
 hiperaktivitas dan labilitas emosional pada pasien psikotik, dosis
besar tidak menyebabkan koma yang dalam ataupun anasthesia,
dapat menimbulkan gejala ektrapiramidal yang reversible atau
irreversible, tidak ada kecenderungan untuk menimbulkan
ketergantungan fisik dan psikis.

2.4 Asuhan Keperawatan Waham Secara Teoritis

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Menanyakan kepada pasien/keluarga terkait:
a. Apa yang menyebabkan pasien/keluarga datang ke RS saat ini?
b. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi permasalahan?
c. Bagaimana hasilnya?
3. Faktor Predisposisi
i. Faktor Perkembangan
Hambatan perkembangan dapat menganggu hubungan interpersonal
yang dapat meningkatkan stres dan ansietas yang nantiya berakhir
dengan gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan perasaan
sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
ii. Faktor Sosial Budaya
Faktor di masyarakat yang menyebabkan seseorang merasa
disingkirkan atau kesepian yang selanjutnya tidak dapat diatasi
sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi.
iii. Faktor Psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis, serta peran ganda atau
peran yang bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat dan
berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan, sehingga terjadi
halusianasi.
iv. Faktor Biologis

11
 Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi
realitas. Dapat pula ditemukan atropik otak, pembesaran ventikal,
perubahan besar, serta bentuk sel kortikal dan limbik.
v. Faktor Genetik
Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya ditemukan
pada pasien skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada
keluarga yang salah satu anggota keluarganya mengalami skizofrenia
serta akan lebih tinggi jika kedua orang tua skizofrenia.
4. Faktor Presipitasi
i. Stressor Sosial Budaya
Stres dan ansietas dapat meningkat apabila terjadi penurunan stabilitas
keluarga, perpisahan dengan orang yang penting, atau diasingkan dari
kelompok. Hal-hal tersebut dapat menimbulkan halusinasi.
ii. Faktor Biokimia
Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinetrin, indolamin, serta zat
halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realita
termasuk halusinasi.
iii. Faktor Psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya
kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkembangnya
gangguan orientasi realitas. Pasien mengembangkan koping untuk
menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.
iv. Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji untuk pasien dengan gangguan orientasi
realita berkaitan dengan perubahan proses pikir, afektif persepsi,
motorik, dan sosial.
5. Pemeriksaan Fisik
Difokuskan pada sistem dan fungsi organ.
a. Ukur dan observasi TTV.
b. Ukur tinggi badan dan berat badan pasien.
c. Tanyakan pada pasien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan oleh pasien.

12
 d. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
kebutuhan yang ada.
6. Psikososial
1. Genogram
i. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan pasien dan keluarga.
ii. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambian
keputusan, dan pola asuh.
2. Konsep Diri
i. Citra tubuh
Tanyakan persepsi pasien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan bagian tubuh yang tidak disukai.
ii. Identitas diri
- Tanyakan tentang status dan posisi pasien sebelum dirawat.
- Tanyakan mengenai kepuasan pasien terhadap status dan
posisinya.
- Tanyakan mengenai kepuasan pasien sebagai laki-laki atau
perempuan.
iii. Peran
- Tanyakan mengenai tugas/peran yang diemban dalam
keluarga/kelompok/masyarakat.
- Kemana saja pasien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
iv. Ideal Diri
- Tanyakan mengenai harapan terhadap tubuh, posisi, status,
tugas/peran.
- Tanyakan mengenai harapan pasien terhadap lingkungannya.
- Tanyakan mengenai harapan pasien terhadap penyakitnya.
v. Harga Diri
- Tanyakan mengenai hubungan pasien dengan orang lain.
- Tanyakan mengenai penilaian/penghargaan orang lain terhadap
diri dan kehidupannya.
3. Hubungan Sosial

13
  Tanyakan pada pasien siapa orang terdekat dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, serta minta bantuan atau
sokongan.
 Tanyakan pada pasien apa sajakah kelompok yang diikutinya
dalam masyarakat.
 Tanyakan pada pasien sejauh mana Ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat.
4. Spiritual
 Nilai dan keyakinan
- Tanyakan mengenai pandangan dan keyakinan terhadap
gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang
dianut.
- Tanyakan mengenai pandangan masyarakat setempat tentang
gangguan jiwa.
 Kegiatan ibadah
- Tanyakan mengenai kegiatan ibadah di rumah secara individu
dan kelompok.
- Tanyakan mengenai pendapat pasien/keluarga tentang kegiatan
ibadah.

7. Status Mental

- Pada pemeriksaan status mental, menunjukkan hasil yang sangat

normal, kecuali bila ada sistem waham abnormal yang jelas.
- Suasana hati (mood) pasien konsisten dengan isi wahamnya.
- Pada waham curiga didapatkannya perilaku pencuriga.
- Pada waham kebesaran, ditemukan pembicaraan tentang peningkatan
identitas diri dan mempunyai hubungan khusus dengan orang yang
terkenal.
- Adapun sistem wahamnya, pemeriksa kemungkinan merasakan adanya
kualitas depresi ringan.

14
- Pasien dengan waham tidak memiliki halusinasi yang
menonjol/menetap kecuali pada pasien dengan waham raba atau cium.
Pada beberapa pasien kemungkinan ditemukan halusinasi dengar.
Pada pengkajian status mental juga meliputi:

1. Penampilan
- Penampilan tidak rapi, dari ujung rambut sampai ujung kaki ada
yang tidak rapi.
- Penggunaan pakaian tidak susai.
- Cara berpakaian tidak seperti biasanya.
- Dan lain-lain.
2. Pembicaraan
- Amati pembicaraan yang ditemukan pada pasien.
- Apakah pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat
yang lain yang tidak ada kaitanyya.
- Dan lain-lain.
3. Aktivitas motorik
- Lesu, tegang, gelisah.
- Agitasi: gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan.
- Tik: gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
- Grimasen: gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol pasien.
- Tremor: jari-jari yang tampak gemetar ketika pasien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
- Kompulsif: kegiatan yang dilakukan berulang-ulang.
- Dan lain-lain.
4. Alam perasaan
- Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan.
- Ketakutan: objek yang ditakuti sudah jelas.
- Khawatir: objek belum jelas.
- Dan lain-lain.
5. Afek

15
 - Datar: tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
- Tumpul: hanya bereaksi jika ada stimulus yang kuat.
- Labil: emosi yang cepat berubah-ubah.
- Tidak sesuai: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada.
- Dan lain-lain.
6. Interaksi selama wawancara
- Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung.
- Kontak mata kurang.
- Defensif: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya.
- Curiga: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain.
- Dan lain-lain.
7. Persepsi
- Jenis-jenis halusinasi.
- Jelaskan isi halusinasi dan frekuensi gejala yang tampak pada saat
pasien halusinasi.
8. Proses pikir

- Sirkumtansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai dengan

tujuan pembicaraan.
- Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tetapi tidak sampai
dengan tujuan pembicaraan.
- Kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungannya antara
satu kalimat satu dengan kalimat lainnya dan pasien tidak
menyadarinya.
- Flight of ideas: pembicaraan meloncat dari satu topik ke topik
lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis, dan tidak sampai pada
tujuan.
- Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali.
- Perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali.

16
 - Jelaskan apa yang dikatakan pasien pada saat wawancara.
9. Isi pikir

- Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun pasien selalu berusaha

menghilangkannya.
- Fobia: ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi
tertentu.
- Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam
tubuh yang sebenarnya tidak ada.
- Depersonalisasi: perasaan pasien yang asing terhadap diri sendiri,
orang, atau lingkungan.
- Ide yang terkait: keyakinan pasien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungan dan terkait pada dirinya.
- Pikiran yang magis : keyakinan pasien tentang keyakinannya
melakukan hal-hal mustahil/di luar kemampuannya.
- Waham.
- Jelaskan apa yang dikatakan pasien saat wawancara.
10. Tingkat Kesadaran
- Bingung: tampak binggung dan kacau.
- Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak
sadar.
- Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang
diulang, anggota tubuh pasien dapat diletakkan dalam sikap
canggung dan dipertahankan pasien, tapi pasien dapat mengerti
semua yang terjadi di lingkungan.
- Orientasi waktu, tempat, orang jelas.
- Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal di atas.
- Jelaskan apa yang dikatakan oleh pasien pada saat wawancara.
11. Memori

- Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat

kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan.
- Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi dalam minggu terakhir.

17
 - Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi.
- Konfabulasi: pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan, dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
- Mudah dialihkan: perhatian pasien mudah berganti dari satu objek
ke objek lain.
- Tidak mampu berkonsentrasi: pasien minta selalu agar pertanyaan
diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
- Tidak mampu berhitung.
13. Kemampuan penilaian

- Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil

keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain.
- Gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak dapat mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain.

14. Daya tilik diri

- Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala

penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan.
- Menyalahkan hal-hal di luar dirinya: menyalahkan orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
8. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian
5. Istirahat dan tidur
9. Mekanisme Koping
Mekanisme koping pada pasien halusinasi:

18
 a. Regresi: menghindari stres, kecemasan, dan menampilkan perilaku
kembali seperti pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan
dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi
stres.
b. Proyeksi: keinginan yang tidak dapat ditoleranis, mencurahkan emosi
pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai
upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi).
c. Menarik diri: reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun
psikologis. Reaksi fisik yaitu individu pergi atau menghindari sumber
stressor. Sedangkan reaksi psikologis yaitu individu menunjukkan
perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak berminat, sering disertai rasa
takut dan bermusuhan.
10. Masalah Psikososial dan Lingkungan
11. Pengetahuan
12. Aspek Medis

B. Diagnosa
a. Pohon Masalah

Risiko kerusakan komunikasi

verbal

Perubahan proses pikir: Waham

Gangguan konsep diri: harga

diri rendah

b. Diagnosis Keperawatan
1. Risiko kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
2. Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri rendah

19
C. Intervensi Keperawatan
DX
NOC
NOMOR
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, klien diharapkan :
1. Pasien dapat berorientasi kepada 2. Yakinkan pasien berada dalam
realitas secara bertahap
2. Pasien dapat memenuhi
kebutuhan dasar
3. Pasien mampu berinteraksi
dengan orang lain dan lingkungan
4. Pasien menggunakan obat dengan
prinsip lima benar
Bagi keluarga diharapkan:
1. Keluarga mampu
mengidentifikasi waham pasien
2. Keluarga mampu memfasilitasi
pasien untuk memenuhi
kebutuhan yang dipenuhi oleh
wahamnya
20
NIC
Bantu orientasi relitas
1. Tidak mendukung atau
membantah waham pasien
keadaan aman
3. Observasi pengaruh waham
terhadap aktivitas sehari-hari
4. Jika pasien terus menerus
membicarakan wahamnya,
dengarkan tanpa memberikan
dukungan atau menyangkal
sampai pasien berhenti
membicarakannya
5. Berikan pujian bila penampilan
dan orientasi pasien sesuai
dengan realitas
Diskusikan kebutuhan psikologis
atau emosional yang tidak
terpenuhi
1. Tingkatkan aktivitas yang dapat
memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional pasien
2. Berdiskusi tentang kemampuan
positif yang dimiliki
3. Bantu kemampuan yang dimiliki
4. Berdiskusi tentang obat yang
diminum
5. Melatih minum obat yang benar
6. Beri pasien kesempatan untuk
mendiskusikan delusi dengan
pemberi perawatan.
7. Hindari mendukung ide delusi.
8. Dukung pasien untuk
memvalidasi kepercayaan delusi
dengan orang yang dipercaya.
9. Jaga rutinitas harian secara
konsisten.
10. Berikan obat antipsikotik dan
obat anti cemas secara rutin dan
sesuai kebutuhan.
Peningkatan keterlibatan keluarga
1. Dorong anggota keluarga dan
pasien untuk membantu dalam
mengembangkan rencana

2. Kesadaran diri
1. Dapat mengakui kemampuan
fisik pribadi
2. Dapat mengakui kemampuan
mental pribadi
3. Dapat mengenali kemampuan
emosional pribadi
4. Mengenali pola kebiasaan
pribadi terkait dengan waham
5. Mencerminkan pengalaman
mengenai temuan diri
6. Menerima kepemilikan pemikiran
7. Mempertahankan kesadaran
berpikir
Kketerlibatan sosial
1. Mampu berinteraksi dengan
teman dekat dan tetangga
2. Berinteraksi dengan anggota
keluarga
3. Dapat berpartisipasi dengan
dalam aktivitas waktu luang
dengan orang lain
21
perawatan, termasuk hasil yang
diharapkan dan pelaksanaan
rencana perawatan.
2. Monitor keterlibatan anggota
keluarga dalam perawatan pasien.
3. Identifikasi persepsi anggota
keluarga mengenai situasi,
peristiwa yang tidak diinginkan,
perasaan, dan perilaku pasien.
4. Identifikasi dan hormti
mekanisme koping yang
digunakan oleh anggota keluarga.
5. Dorong anggota keluarga untuk
menjaga atau mempertahankan
hubungan keluarga.
Peningkatan sosialisasi
1. Anjurkan kegiatan sosial dan
masyarakat.
2. Tingkatkan berbagi masalah
umum dengan orang lain.
3. Anjurkan kesabaran alam
pengembangan hubungan.
Peningkatan citra tubuh
1. Tentukan harapan citra diri pasien
didasarkan pada tahap
perkembangan.
2. Gunakan bimbingan antisipasif
menyiapkan pasien terkait dengan
perubahan-peubahan citra tubuh
yang [telah] diprediksikan
3. Tentukan perubahan fisik saat ini
apakah berkontribusi pada citra
diri pasien
4. Monitor frekuensi dari pernyataan
mengkritisi diri
Dukungan emosional
1. Eksplorasi apa yang memicu
emosi pasien.
2. Rangkul dan sentuh pasien
dengan penuh dukungan
3. Dukung penggunaan mekanisme
pertahanan yang sesuai
4. Fasilitasi pasien untuk
mengidentifikasi pola respon
yang biasanya dipakai ketika
menghadapi rasa takut
 5. Kurangi kebutuhan terkait dengan
fungsi kognitif apabila pasien
dalam kondisi kesakitan atau
kelelahan
6. Identifikasikan fungsi [perasaan]
bahwa marah, frustasi dan
kemarahan akan kembali lagi ke
pasien

Dukungan keluarga

Orientasi realita
1. Tanyakan pertanyaan sekali saja.
2. Dorong keluarga untuk
berpartisipasi dalam perawatan
berdasarkan kemampuan,
kebutuhan dan apa yang disukai
pasien.
3. Berikan lingkungan fisik yang
konsisten dan rutinitas sehari-
hari.
4. Berikan psikoedukasi kepada
keluarga dan orang-orang
terdekat pasien terkait
peningkatan orientasi realita,
5. Monitpr perubahan orientasi,
fungsi kognisi dan perilaku serta
kualitas hidup pasien.

22
 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Kasus
Pada tanggal 24 Maret 2018, pasien bernama Tn. Y usia 46 tahun datang ke
Rumah Sakit Dr Sayidiman bersama istrinya. Hal ini dikarenakan istri pasien
mengeluh suaminya mengamuk tanpa jelas kepada tetangga-tetangganya sejak
3 hari sebelum masuk RS. Sejak 4 bulan sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa,
istri pasien mengatakan bahwa pasien terlihat sering bicara sendiri dan sulit
diajak berkomunikasi. Apabila Ia ditanyakan mengenai sesuatu maka
pembicaraannya tidak menyambung dan sulit untuk dipahami. Pasien
mengungkapkan bahwa Ia adalah orang penting yang memiliki banyak
kekayaan dan Ia juga sering mendengar bisikan seperti ada orang yang
menykainya. Selain itu, pasien juga sering menceramahi anggota keluarganya
dan tetangganya. Menurut keluarga, tetangga-tetangga yang suka diceramahi
oleh pasien adalah mereka yang tergolong mapan.
Ketika ditanyakan bagaimana awal mula munculnya perubahan perilaku
pasien, istri pasien menceritakan sekitar 4 bulan lalu pasien mengalami stres
akibat tidak mampu untuk melanjutkan renovasi rumahnya karena
keterbatasan ekonomi. Sejak saat itu, pasien mulai terlihat bicara sendiri dan
sulit untuk diajak komunikasi. Akibat perubahan perilaku tersebut, 2 minggu
setelahnya, istrinya membawa pasien ke orang pintar dan memberikannya air
yang sudah diberi bacaan dan doa. Pasien sempat sedikit tenang beberapa hari,
namun kemudian kambuh lagi.
Saat dilakukan pemeriksaan di Ruang Melati RS Dr Sayidiman, yaitu 1
April Maret 2018, pasien masih terlihat bicara sendiri seperti sedang
berceramah dan sesekali mengeluarkan nada tinggi. Ia juga tampak gelisah dan
mondar-mandir tampa tujuan yang jelas. Saat ditanya pasien mengungkapkan
bahwa ada orang yang ingin merebut posisinya. Tn. Y juga mengeluh mengapa
Ia dirawat di Rumah Sakit karena maerasa dirinya sehat. Pasien tidak teratur
minum obat, ketika keluarga atau tenaga kesehatan membujuknya, pasien
merasa marah.
1. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien

23
 Nama : Tn. Y
Usia : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laku
Alamat : Bogor
Pekerjaan : Karyawan kantor
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Tanggal Masuk : 25 Maret 2018
Tanggal Pengkajian : 1 April 2018
Nomor RM : 0226xxxx
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien masuk rumah sakit Dr Sayidiman pada tanggal 24 Maret 2018. Istri
pasien mengeluh suaminya mengamuk tanpa jelas kepada tetangga-
tetangganya sejak 3 hari sebelum masuk RS. Istri pasien mengungkapkan
bahwa suaminya merasa bahwa Ia sedang mengemban amanah untuk
mengajak orang-orang ke jalan yang benar. Sejak 4 bulan sebelum masuk
Rumah Sakit Jiwa, istri pasien mengatakan bahwa pasien terlihat sering
bicara sendiri dan sulit diajak berkomunikasi. Apabila Ia ditanyakan
mengenai sesuatu maka pembicaraannya tidak menyambung dan sulit
untuk dipahami. Selain itu, pasien juga sering menceramahi anggota
keluarganya dan tetangganya.
c. Faktor Predisposisi
- Pasien mengalami perubahan perilaku
- Sekitar 4 bulan lalu pasien mengalami stres akibat tidak mampu untuk
melanjutkan renovasi rumahnya karena keterbatasan ekonomi. Sejak
saat itu, pasien mulai terlihat bicara sendiri dan sulit untuk diajak
komunikasi. Akibat perubahan perilaku tersebut, 2 minggu setelahnya,
istrinya membawa pasien ke orang pintar dan memberikannya air yang
sudah diberi bacaan dan doa. Pasien sempat sedikit tenang beberapa
hari, namun kemudian kambuh lagi.

24
 - Pasien tidak pernah mengalami tindakan penganiayaan, penolakan dari
lingkungan, kekerasan dalam keluarga, dan tindakan kriminal.
- Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa.
- Istri pasien menceritakan sekitar 4 bulan lalu pasien mengalami stres
akibat tidak mampu untuk melanjutkan renovasi rumahnya karena
keterbatasan ekonomi. Sejak saat itu, pasien mulai terlihat bicara
sendiri dan sulit untuk diajak komunikasi.
d. Pemeriksaan Fisik
Difokuskan pada sistem dan fungsi organ.
1. Tanda-Tanda Vital
- Tekanan Darah: 120/70 mmHg
- Nadi: 82x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,5 derajat C.
2. Pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan
- Tinggi Badan: 170cm
- Berat Badan: 60kg
e. Psikososial
a. Genogram

X X

Keterangan:
Laki-laki :
Perempuan :
Meninggal : X X

25
 Pasien :
Orang terdekat :
b. Konsep diri
- Citra tubuh: pasien mengatakan tidak ada anggota tubuh yang tidak
disukai.
- Identitas: pasien mengatakan bahwa Ia adalah seorang pria berusia
46 tahun dan memiliki istri.
- Peran: pasien mengatakan bahwa dirinya merupakan suami dan
seorang ayah dari 3 anak. Pasien mengatakan bahwa dia adalah
seorang karyawan.
- Ideal diri: pasien mengatakan ingin cepat kembali ke rumah.
- Harga diri: pasien mengatakan tidak merasa malu dengan
keadaannya karena merasa dirinya tidak sakit.
c. Hubungan sosial
- Pasien mengatakan orang yang penting dalam hidupnya adalah istri
dan anak-anaknya.
- Sebelum MRS pasien aktif dalam kegiatan olah raga bulu tangkis
bersama teman kantornya.
Saat MRS pasien tampak bermalas-malasan.
- Pasien malas untuk berinteraksi kembali dengan teman-temannya.
d. Spiritual
- Pasien mengatakan bahwa Ia beragama Islam
- Pasien mengatakan beribadah 5 waktu setiap harinya.
f. Status Mental
1. Penampilan
- Rambut pasien tersisir rapi, warna hitam, dan penampilan cukup
rapi.
2. Pembicaraan
- Saat ditanya mengenai suatu hal, pembicaraan pasien tidak
nyambung dan sulit dipahami.
3. Aktivitas motorik
- Pasien selalu mondar-mandir tanpa alasan yang jelas.

26
 - Pasien nampak gelisah
4. Alam perasaan
Pasien mengungkapkan bahwa dirinya adalah orang penting yang
memiliki banyak kekayaan. Pasien juga sering mendengar bisikan
seperti ada orang yang menyukai.
5. Afek
Afek pasien labil: emosinya berubah-ubah. Terkadang tenang,
terkadang terlihat tegang dan marah.
6. Interaksi selama wawancara
- Pasien mengatakan bahwa dirinya orang penting yang memiliki
banyak kekayaan.
- Pasien mengatakan bahwa ada orang yang ingin merebut posisinya.
- Pasien selalu mempertahankan pendapatnya.
- Kontak mata baik.
7. Persepsi
- Pasien mengatakan sering mendengar bisikan seperti ada orang yang
menyukainya.
- Pasien tidak melihat bayangan-bayangan.
8. Proses pikir
Saat pengkajien, pasien sering berbicara tidak nyambung, ngelantur,
dan sulit dipahami.
9. Isi pikir
Waham: kebesaran.
Pasien juga selalu meninggi pada setiap cerita.
10. Tingkat Kesadaran
Orientasi waktu, tempat, dan orang jelas.
11. Memori
Pasien dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi dan sulit
mengingat kejadian yang sudah lama terjadi.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi pasien cukup baik dan pasien mampu berhitung.
13. Kemampuan penilaian

27
 Pasien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan
orang lain.
14. Daya tilik diri
Pasien merasa tidak mengalami gangguan jiwa dan merasa tidak perlu
dirawat dan mendapat pengobatan.
g. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Pasien tidak milih-milih makanan dan sering menghabiskan makanan
yang diberikan kepadanya.
2. BAB/BAK
Pasien mengatakan tidak ada masalah perihal BAB dan BAK.
3. Mandi
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari.
4. Berpakaian
Pasien berpakaian cukup rapi/
5. Istirahat dan tidur.
Pasien sering tidur saat pukul 21.00 WIB, namun terkadang tidur di
tengah malam.
h. Mekanisme koping
- Menarik diri: pasien lebih senang duduk dan diam, dan selalu bersikap
apatis serta menarik diri dari lingkungannya.
i. Masalah Psikososial dan Lingkungan
- Pasien terlihat sangat jarang bersosialisasi dengan orang sekitanya.
- Pasien malas untuk berinteraksi kembali dengan teman-temannya.
j. Pengetahuan
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit.
k. Aspek Medis
- Diagnosa medis: Skizofrenia Paranoid.
- Terapi medik: Risperidone 2mg/12 jam dan Clorpromazine 100mg/12
jam.

28
2. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS: Hambatan Komunikasi Verbal (D5,
Pasien bicara sendiri dan sulit diajak K5)
berkomunikasi.

DO:
Saat ditanya, pasien menjawab
pertanyaan dengan ngelantur, tidak
nyambung, dan sulit untuk dipahami.
2. DS: Gangguan Proses Pikir: Waham
- Pasien mengatakan bahwa Kebesaran
dirinya adalah orang penting yang
memiliki banyak kekayaan.
- Pasien mengatakan ada orang
yang ingin merebut posisinya.

DO:
- Pasien selalu meninggi di
setiap cerita.

3. DS: Ketidakefektifan Koping (D9, K2)

- Pasien mengatakan malas
untuk berinteraksi kembali dengan
teman-temannya.
DO:
- Pasien lebih senang duduk dan
diam, dan selalu bersikap apatis serta
menarik diri dari lingkungannya.

29
 - Pasien tampak bermalas-
malasan.

3. POHON MASALAH

Hambatan Komunikasi Verbal Effect

Gangguan Proses Pikir: Waham

Core Problem
Kebesaran

Ketidakefektifan Koping causa

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan Komunikasi verbal berhubungan dengan Gangguan Proses
Pikir: Waham Kebesaran.
2. Gangguan Proses Pikir: Waham Kebesaran berhubungan dengan
Ketidakefektifan Koping.

5. KRITERIA HASIL DAN INTERVENSI

TTGL DIAGNOSIS PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA TINDAKAN
EVALUASI KEPERAWATAN
1 April Gangguan Proses PASIEN 1. Pasien 1. Bina hubungan
Pikir: Waham SP1 P manunjukkan saling percaya:
Kebesaran ekspresi ucapkan salam

30
1. Pasien dapat bersahabat, teraupetik,
membina bersikap berjabat tangan,
hubungan saling tenang dan jelaskan tujuan
hubungan saling tidak interaksi, buat
percaya dengan mengamuk, kontrak topik,
perawat. menjawab waktu, dan
2. Pasien mampu salam, dan tempat setiap
berinteraksi mau kali bertemu
dengan orang lain mengatakan pasien.
dan lingkungan. masalah yang 2. Bantu
3. Pasien dapat dihadapi. kemampuan
berorientasi berinteraksi:
kepada realita 2. Pasien Tingkatkan
secara bertahap. mampu aktivitas yang
4. Pasien dapat mengenal dapat memenuhi
menggunakan dirinya kebutuhan fisik,
obat dengan sendirim emosional, dan
teratur. orang lain, sosial pasien,
dan Berdiskusi
lingkungan tentang
secara realita. kemampuan
positif yang
dimiiki, Bantu
melakukan
kemampuan
yang dimiliki
3. Bantu orientasi
realita: tidak
mendukung atau
membantah
waham pasien,
yakinkan pasien

31
 berada dalam
keadaan aman,
observasi
pengaruh
waham terhadap
aktivitas sehari-
hari, fokuskan
pembicaraan
pada realitas,
berikan pujian
apabila
penampilan dan
orientasi pasien
sesuai dengan
realita.
4. Berdiskusi
tentang obat
yang diminum
dan melatih
minum obat
yang benar.
SP2 P
1. Pasien mampu 1. Diskusikan
berdiskusi dengan pasien
tentang kemampuan
kemampuan yang yang dimiliki
dimiliki. yang realita.
2. Pasien dapat 2. Tanyakan apa
melatih yang bisa
kemampuan yang dilakukan oleh
dimiliki. pasien.
Anjurkan untuk

32
 melakukan
sendiri.
SP3 P
1. Pasien mendapat 1. Memberikan
pendidikan pendidikan
kesehatan kesehatan
tentang tentang
penggunaan obat penggunaan
secara teratur. obat secara
2. Pasien dapat teratur.
memasukkan 2. Menganjurkan
waktu minum pasien untuk
obat ke dalam memasukkan
jadwal kegiatan waktu minum
harian. obat ke dalam
jadwal kegiatan
harian.
SP1 K
1. Keluarga dapat 1. Mendiskusikan
mengungkapkan masalah yang
tentang masalah dirasakan
yang dirasakan keluarga dalam
keluarga dalam merawat pasien.
merawat pasien. 2. Menjelaskan
2. Keluarga mampu pengertian,
mengidentifikasi tanda dan gejala
waham pasien. waham, dan
3. Keluarga proses
mengetahui cara- terjadinya
cara merawat waham beserta
pasien waham. obat pasien.

33
 3. Menjaskan cara-
cara merawat
pasien waham.
SP2 K
1. Keluarga dapat 1. Melatih
mempraktikkan keluarga cara
cara merawat merawat pasien
pasien waham. waham.
2. Keluarga dapat 2. Melatih
berlatih cara keluarga cara
merawat merawat
langsung kepada langsung kepada
pasien waham. pasien waham.
SP3 K
1. Keluarga mampu 1. Membantu
mempertahankan keluarga
program membuat jadwal
pengobatan aktivitas
pasien secara termasuk
optimal. minum obat.
2. Keluarga dapat 2. Menjelaskan
follow up pasien. follow up
pasien.

6.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI

Diagnosis : Gangguan Proses Pikir: Waham Kebesaran

Implementasi :
SP1 P : Observasi tindakan dan perilaku pasien dalam keseharian dengan orang
lain dan lingkungan
Orientasi:

34
“selamat pagi, perkenalkan nama saya Ners Tya, saya perawat yang akan
melakukan kunjungan rutin ke ruangan bapak. Sebelumnya nama bapak
siapa? Dan bapak lebih suka dipanggil apa?
“baik bapak, pak Y yang tenang ya, bagaimana kalau kita berbincang-bincang
tentang apa yang pak Y rasakan sekarang”
“Apakah pak Y sudah meminum Obat”
“berapa lama pak Y mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15menit
pak?
Kerja :
“saya tahu bahwa pak Y merasa kecewa karena tidak bisa melanjutkan
renovasi rumah, tetapi pak Y harus tetap semangat dalam mencari nafkah
untuk keluaarga pak Y, karena pak Y mempunyai anak yang harus sekolah.
Dapatkah kita melanjutkan pembicaraan yang tadi terputus pak?”
“Sepertinya pak Y tidak fokus saya ajak bicara, apakah pak Y dapat
menceritakan apa yang pak Y rasakan?”
“O…jadi pak Y merasa ada yang berbicara dan membisikkan sesuatu pada
pak Y”
“ jadi pak, bapak harus fokus dan pastikan yang bapak ajak bicara adalah
orang yang nyata, kalu tidak begitu bapak bisa menanyakan kepada keluarga
bapak apakah orang yang pak Y sering ajak bicara ada/tidak ya pak?”
“selain itu pak, bapak harus fokus pada jangan melamun, karena kalau sering
melamun, akan banyak bayangan tidak nyata yang mengajak bapak bicara dan
hal itu mempengaruhi kesehtan bapak, intinya bapak harus memastikan semua
ya kal
Terminasi :
“bagaimana perasaannya bapak? Apakah bapak merasa lebih baik”
“setelah ini coba bapak lakukan apa yang saya katakana ya pak, tetap fokus
ya pak, melakukan hal yang positif dan berbicara pada keluarga saja, jika ada
orang yang tidak dikenal pak Y tanya dulu apakah orang itu nyata atau tidak”
“baik kalo gitu ya pak, saya pamit dulu, besok saya kesini lagi ya pak untuk
menanyakan hal yang pak Y sukai, terimakasih, selamat pagi”

SP2 P: Menanyakan hal yang sering dilakukan, disukai oleh pasien dan
bermanfaat serta dapat dilakukan sendiri oleh pasien
Orientasi :
“Selamat pagi, pak Y, bagaimana perasaan pak Y saat ini? Bagus pak!

35
“apakah pak Y sudah mengetahui kegemaran yang pak Y suka lakukan?
“bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang hal yang suka dilakukan
pak Y? untuk waktunya 15 menit ya pak?
Kerja:
“Apa saja kegemaran bapak? Saya catat ya pak, terus apa lagi pak?”
“Wah, rupanya pak Y suka menggambar rancangan bangunan ya, tidak semua
orang bisa melakukan hal tersebut lho pak, bagus!”
“dapatkah pak Y ceritakan kepada saya kapan pak Y bisa menggambar
bangunan? Dan coba pak gambar disini.”
“Wahh, bagus sekali pak, gambarnya serstruktur”
“ada tidak hobi atau kemampuan pak Y yang lain selain menggambar
bangunan?”
Terminasi :
“bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang hobi dan
kemampuan bapak?”
“setelah ini coba pak Y terus latihan menggambar bangunan ya pak,
ditingkatkan lagi bentuk gambar bangunannya sesuai dengan jadwal yang
telah kita setujui ya?”
“bagaiamana kalau dua hari lagi kita bertemu pak? Kita berdiskusi tetang
obat yang akan bapak minum? Setuju?”
“baik pak, terimakasih, sampai jumpa”

SP3 P: Memastikan dan menjelaskan obat yang harus diminum pasien beserta
jadwal minum obat.
Orientasi :
“selamat pagi, pak Y?
“bagaimana pak, sudah rutin apa belum menggambar desain bangunannya?
Bagus seklai pak”
“sesuai dengan janji kita dua hari yang lalu, bagaimana kalau kita sekarang
membicarakan tentang obat yang pak Y minum?”
“dimana pak mau berbincang-bincang? Untuk waktunya 20 menit ya pak?”
Kerja:

36
“pak Y, berapa macam obat yang diminum dan jam berapa saja obat yang
diminum?”
“pak Y perlu minum obat ini ya supaya tenang dan tidurnya juga tenang”
“jadi saya jelaskan ya pak, obatya ada dua macam pak, warnanya orange
namanya CPZ gunanya agar tenang, yang putih namanya THP gunanya agar
rileks. Semuanya diminum 2 kali sehari pukul 7 pagi dan pukul 5 sore”
“selain itu, sebelum minum obat ini pak Y dan keluarga harus mengecek dulu
label di kotak apakah benar obat yang diminum, dan obat ini harus diminum
secara teratur ya pak serta bapak harus merasakan perbedaan antara sebelum
minum obat dan setelah minum obat”
Terminasi :
“bagaiamana pak, apakah pak Y sudah paham apa saja obat yang harus
diminum beserta waktu

SP1 K: mengidentifikasi masalah; menjelaskan pengertian, tanda dan gejala,

dan proses terjadinya masalah; dan obat pasien.

Orientasi:

“Assalamualaikum, Bu. Nama saya Ners Dewi yang dinas di ruang melati ini.
Saya yang merawat Tn. Y selama ni. Kalau boleh saya tahu, saya dapat
memanggil Ibu dengan sebutan apa?”

“Bagaimana kalau kita sekarang membicarakan masalah Tn Y?”

Kerja:

“Bu, apa masalah yang Ibu rasakan dalam merawat Tn Y? Sikap Tn Y yang
mengaku-ngaku seorang yang penting dan memiliki banyak kekayaan serta
sering menceramahi dan bahkan mengamuk tetangganya, itu merupakan suatu
gangguan proses pikir. Untuk itu saya akan menjelaskan sikap dan cara
menghadapinya. Pertama: Ibu mengerti bahwa Tn Y merasa seperti orang
penting dan memiliki kekayaan berlimpah, tetapi pasti Ibu tidak peracaya akan
hal itu karena pada kenyataannya Tn Y memiliki finansial yang cukup terbatas
dan bahkan renovasi rumahnya pun harus terhenti karena keterbatasan
ekonomi saat ini. kedua: Ibu harus sering memuji Tn Y apabila Ia melakukan
hal-hal yang baik. Ketiga: hal-hal yang sebaiknya dilakukan oleh seluruh

37
keluarga yang berinteraksi dengan Tn Y adalah dengan menanyakan dan
membahas tentang kemampuan dan keinginan yang dimiliki Tn Y. Keempat:
Ibu mengatakan kepada Tn Y bagaimana kalau Tn Y bermain badminton lagi
sekarang, minimal di halaman rumah. kemudian setelah dia melakukannya ibu
harus memberikan pujian kepadanya”.

“Ibu juga jangan lupa, Tn Y perlu meminum obat agar pikirannya jadi tenang.
Obatnya ada dua macam bu, yang orange ini namanya CPZ gunanya agar
tenang. Obat yang kedua adalah yang bewarna putih, namanya adalah
Risperidone. Kedua obat ini diberikan setiap 12 jam. Jangan hentikan sebelum
berkonsultasi dengan dokter. Tn Y sudah memiliki jadwal minum obat, apabila
ia minta obat sesuai jamnya, maka berilah pujian”.

Terminasi

“Bagaimana perasaan ibu setelah berbincang-bincang dengan saya tentang

cara merawat Tn Y di rumah nanti?”

“Setelah ini coba ibu lakukan apa yang sudah saya jelaskan setiap kali
berkunjung ke RS”.

“Bagaimana kalau dua atau tiga hari lagi ibu datang kembali ke sini dan kita
akan mencoba melakukan langsung cara merawat Tn Y sesuai dengan
pembicaraan kita tadi”.

“Baiklah kalau begitu pertemuan kita kali ini sampai di sini dulu, saya tunggu
kedatanagan Ibu lagi ya, Bu”.

SP2 K: mlatih keluarga cara merawat pasien

Orientasi

“Assalamualaikum, Bu. Selamat pagi. Sesuai janji kita dua hari yang lalu kita
sekarang bertemu kembali”.

38
“Bagaimana, Bu, ada pertanyaan tentang cara merawat Tn Y yang kita
bicarakan dua hari yang lalu?”

“Sekarang kita akan berlatih cara-cara merawat tersebut ya, Bu”.

“Kita coba disini dulu, setelah itu baru kita coba langsung ke Tn Y ya, Bu”.

“Berapa lama Ibu memiliki waktu?”

Kerja

“Sekarang anggaplah saya Tn Y yang sedang mengaku-ngaku sebagai orang

penting yang memiliki banyak kekayaan, coba ibu praktikkan cara bicara yang
benar apabila Tn Y sedang berada dalam keadaan seperti ini”.

“Bagus sekali Ibu, begitu caranya”

“Sekarang coba praktikkan cara memuji Tn Y terhadap kemampuan yang

dimilikinya”.

“Sekarang coba cara memotiasi Tn Y agar minum dan melakukan kegiatan

positifnya sesuai dengan jadwal”.

“Bagus sekali, Bu. Ternyata Ibu sudah mengerti cara merawat Tn Y.

Bagaimana kalau sekrang kita langsung mempraktikkannya kepada Tn Y?”

Terminasi

“Bagaimana perasaan Ibu setelah kita berlatih cara merawat Tn Y?”

“Setelah ini coba Ibu lakukan apa yang sudah dilatih tadi setiap kali Ibu
menjenguk Tn Y”.

“Baiklah. Bagaimana kalau dua hari lagi Ibu datang kemari dan kita akan
mencoba lagi cara merawat Tn Y sampai Ibu lancar melakukannya?”

“Baik. Saya akan tunggu, kita ketemu lagi di sini ya, Bu”.

SP3 K: follow up pasien.

Orientasi

39
 “Assalamualaikum Ibu. Karena pada hari ini Tn Yy sudah boleh pulang, maka
kita bicarakan jadwal Tn Y selama di rumah”.

“Bagaimana, Bu. Apakah ibu sudah terus berlatih cara merawat Tn Y?”

“Nah, bagaimana kalau kita bicarakan jadwal di rumah?”

Kerja

“Ibu, ini jadwal Tn Y selama di rumah sakit. Coba perhatikan. Apakah kira-
kira dapat dilaksanakan semuanya di rumah? Jangan lupa perhatikan agar Tn
Y tetap melaksanakannya di rumah dan jangan lupa memberi tanda M
(Mandiri), B (Bantuan), atau T (Tidak mau melaksanakannya)”.

“hal-hal yang perlu diperhatikan lebih lanjut adalah perilaku yang

ditampakkan oleh Tn Y selama di rumah. Misalnya Tn Y mengaku sebagai
orang penting dan terus menceramahi bahkan mengamuk kepada tetangga atau
mendengar bisikan-bisikan, tidak memperlihatkan perbaikan, menolak minum
obat atau perilaku membahayakan orang lain. Maka apa abila hal ini terjadi
segera hubungi petugas rumah sakit, agar petugas dapat memantaunya”.

Terminasi

“Apa yang ingin Ibu tanyakan? Bagaimana perasaan Ibu/ sudah siap untuk
melanjutkan di rumah?”

“Ini jadwal kegiatan hariannya. Ini rujukan untuk bisa contro lagi. Kalau ada
apa-apa ibu bisa segera menghubungi kami”

“Mungkin hanya ini yang bisa saya sampaikan. Mohon maaf bila ada kata-kata
saya yang menyinggung perasaan Ibu. Terimakasih atas kerja samanya”.

7.EVALUASI:

Pasien mampu melakukan hal berikut :

a. Mengungkapkan keyakinan sesuai dengan kenyataan

b. Berkomunikasi terkait kemampuan sesuai kenyataan
c. Menggunakan obat dengan benar dan patuh

40
Keluarga mampu melakukan hal berikut:

a. Membangun pasien untuk mengungkapkan keyakinan sesuai kenyataan

b. Membantu pasien melakukan kegiatan-kegiatan sesuai dengan kemapuan
dan kebutuhan pasien
c. Membantu pasien menggunaakan obat dengan benar dan patuh.

41
 BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan menilai dan
berespons pada realita. Klien tidak dapat membedakan lamunan dan
kenyataan sehingga muncul perilaku yang sukar untuk dimengerti dan
menakutkan, klien tidak dapat membedakan rangsangan internal dan
eksternal. Gangguan ini biasanya ditemukan pada pasien skizofrenia dan
psikotik lain.
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan
secara kuat dan terus menerus, tapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham termasuk gangguan isi pikiran (Ah. Yusuf, 2014). Waham sendiri
ada beberapa klasifikasi salah satunya adalah waham kebesaran dimana
seseorang dengan diagnosis medis skizofrenia mengalami waham ini.
Waham kebesaran ini dimana seseorang mengganggap dirinya lebih dari
yang sebenarnya.

4.2 Saran
4.2.1 Saran bagi masyarakat
Dengan banyaknya kasus gangguan jiwa yang sedang marak terjadi
sekarang ini, seperti yang telah kami bahas di makalah kami diatas,
maka masyarakat harus memhami bagaimana tanda-tanda dari
gangguan orientasi realita khususnya halusinasi dan waham. Supaya
apabila ditemukan tanda-tanda tersebut bias mendapatkan
penanganan sebaik-baiknya.
4.2.2 Saran bagi perawat
Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat harus benar-benar
menguasai konsep dari gangguan orientasi realita ini gunauntuk
memberikan intervensi yang tepat.

42
 DAFTAR PUSTAKA

Fahmi Y, T. 2015. “Hubungan Pengeahuan Keluarga Tentang Tanda dan Gejala

Skizofrenia Paranoid dengan Upaya Mencegah Kekambuhan Pasien di
RSJD Surakarta. Solo. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Surakarta.

Hendarsyah, Faddly. 2016. Diagnosis dan Tatalaksana Skizorenia Paranoid dengan

Gejala-gejala Positif dan Negatif. Lampung. J Medula Unila.

Muhammad Qodir, A., Anjas Surtiningrum, N., Nurullita, U., Keperawatan

STIKES Telogorejo Semarang, I., STIKES Telogorejo Semarang, D., &
Universitas Muhammadiyah Semarang, D. (2013). Pengaruh Terapi
Aktivitas Kelompok Orientasi Realitas Sesi I-III Terhadap Kemampuan
Mengontrol Halusinasi Pada Klien Halusinasi Di RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Semarang.

Keliat, B. A. (2011). Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas . EGC, 417.

Suartha, A. (n.d.). Strategi Pelaksanaan Waham . Retrieved from Academia :
https://www.academia.edu/5914470/STRATEGI_PELAKSANAAN_WA
HAM

Riyanto, A. 2015. “ AsuhanKeperawatan Jiwa Masalah Utama Gangguan Proses

Pikir : Waham Curiga Pada Ny. L Dengan Diagnosa Medis Skizofrenia
Paranoid di Ruang Jiwa A Rumkital Dr. Ramelan Surabaya. Surabaya.
Prodi DIII Keperaatan Stikes Hang Tuah Surabaya.

Yusuf.AH. dkk. 2015. “Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa”. Jakarta :

Salemba Medika

43