LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Ferry Fitriya Ayu Andika
NIM 142011101019

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2018
LAPORAN KASUS
Nama : Ferry Fitriya Ayu Andika
NIM : 142011101019

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MSR
Umur : 4 tahun 5 bulan
Tanggal lahir : 08-04-2014

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Balung Kulon, Ajung, Jember
Suku : Jawa Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 8 September 2018 (00.00 WIB)
Tanggal Pemeriksaan : 9 September 2018 pukul 06.00
No RM : 201942

II. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Ayah Ibu
Nama Tn. L Ny. MU
Umur 37 tahun 34 tahun
Alamat Balung Kulon, Ajung Balung Kulon, Ajung
Suku Jawa Madura Jawa Madura
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SD
Pekerjaan Buruh tani Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS
 Heteroanamnesis dilakukan pada (H2MRS) di Ruang A RSDS Jember.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama:
Lemas dan Perut Membesar
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien An. MSR usia 4,5 tahun dengan BB 13 kg tiba di IGD RSDS
Jember sekitar pukul 00.00 wib tanggal 8 Desember 2018. Pasien
merupakan rujukan dari RSD Balung dengan keluhan lemas, perut yang
membesar serta keras, dan hasil lab yang abnormal.

3 Bulan Sebelum MRS

Awalnya keluhan pucat dan lemas pada seluruh tubuh sudah dialami sejak
3 bulan yang lalu, keluhan tersebut diikuti dengan nyeri pada bagian
persedian di pinggang sehingga membuat pasien sulit bergerak, riwayat
trauma disangkal. Saat itu, hampir 1 minggu pasien hanya berbaring di
kamar dan tidak mau digerakkan karena nyeri pada persendian. Sejak saat
itu, pasien juga sering mengalami demam yang naik turun, muntah, nafsu
makan turun, disertai dengan BAB cair tanpa darah ataupun lendir. Pasien
saat itu juga mengalami perdarahan dari hidung, namun hanya sekali saja.
Pasien sempat dibawa ke RSD Balung dan rawat inap 2 malam, setelah itu
keluhan panas, muntah, diare hilang dan keluhan nyeri persendian sudah
berkurang. BAK (+) warna kuning. Tidak ada keluhan batuk atau pun
pilek.

7 Hari Sebelum MRS

Ibu pasien mengeluhkan perut pasien yang sedikit membesar dan pasien
kembali mengeluhkan nyeri pada persendian bagian pinggang. Pasien
merasa kesakitan dan lemas jika menggerakkan tubuhnya. Selain itu
terdapat keluhan buang air besar yang sulit, BAB cair (-), BAK (+) warna
kuning, serta nafsu makan yang menurun. Demam (+) naik turun. Pasien
kemudian di bawa ke bidan desa dan mendapatkan obat penurun demam
dan pelancar buang air besar. Tidak ada keluhan batuk atau pun pilek.

3 Hari Sebelum MRS

Ibu pasien mengeluhkan perut pasien yang semakin membesar dari
sebelumnya dan terkesan keras. Pasien kembali demam, pucat, nafsu
makan menurun, dan sulit untuk buang air besar, tidak ada keluhan BAB
cair. Keluhan nyeri pada persendian di bagian pinggang pun tetap
dirasakan oleh pasien sehingga pasien merasa lemas untuk menggerakan
tubuhnya. Tidak ada keluhan batuk atau pun pilek. Pasien kemudian di
bawa ke RSD Balung. Pasien kemudian di rawat inap 3 hari 3 malam di
RSD Balung, namun kondisi pasien tetap lemah dan hasil lab yang
abnormal.

H1MRS (Sabtu, 8/12/2018)

Pasien dirujuk oleh RSD Balung ke IGD RSDS dikarenakan keluhan
demam yang tidak membaik, perut membesar serta keras, dan hasil lab
yang abnormal. Demam(+), BAB masih sulit, BAK (+) warna kuning,
nafsu makan pasien turun hanya makan hampir 1 kali sehari dengan porsi
sedikit, batuk dan pilek tidak ada, tidak ada mual muntah, pucat dan lemas
pada tubuh, dan masih terdapat keluhan nyeri pada persendian. Tidak ada
perdarahan.

H2MRS (Minggu, 9/12/2018)

Hari kedua rawat inap di RSDS, nafsu makan dan minum pasien mulai
membaik, pasien makan tiga kali sehari namun masih dengan porsi sedikit
dan hanya jenis makanan tertentu saja. Perut pasien tetap membesar dan
3BL SMRS H7 SMRS H3 SMRS
keras, nyeri persendian pada pinggang masih dirasakan pasien namun
sedikit berkurang, pergerakan masih terbatas, kondisi pasien masih lemas
Pucat (+) Pucat (+) Pucat (+)
dan pucat. BAB (+) satu kali dengan konsistensi padat berwarna coklat
Demam (+) Demam (+) Demam (+)
saat pagi hari,(+)BAK (+) warna kuning.
Lemas Demam
Lemas (+) (-), Batuk (-), Muntah
Lemas (-).(+)
Nyeri
TidakBagian Pinggang
ada perdarahan. Nyeri Bagian Pinggang Nyeri Bagian Pinggang
(+) (+) (+)
Gerakan Terbatas
Perjalanan Penyakit (+) Gerakan Terbatas (+) Gerakan Terbatas (+)
Perut Membesar (-) Perut Membesar (+) Perut Membesar (+)
tidak ditemukan minimal dari sebelumnya
Nafsu makan turun (+) Nafsu makan turun (+) Nafsu makan turun (+)
Penurunan BB (-) Penurunan BB (-) Penurunan BB (-)
BAB (+) Diare (+) BAB (-) Diare (-) BAB (-) Diare (-)
BAK (+) BAK (+) BAK (+)
Mual Muntah (+) Mual Muntah (-) Mual Muntah (-)
Batuk (-) Batuk (-) Batuk (-)
Pilek (-) Pilek (-) Pilek (-)
Hasil Lab Abnormal (+)
 H1MRS H2MRS

Pucat (+) Pucat (+)

Demam (+) Demam (-)
Lemas (+) Lemas (+)
Nyeri Bagian Pinggang (+) Nyeri Bagian Pinggang (+)
Gerakan Terbatas (+) Gerakan Terbatas (+)
Perut Membesar (+) dari Perut Membesar (+) dari
sebelumnya sebelumnya
Nafsu makan turun (+) Nafsu makan turun (+)
belum membaik sedikit membaik
Penurunan BB (-) Penurunan BB (-)
BAB (-) Diare (-) BAB (+) Diare (-)
BAK (+) BAK (+)
Mual Muntah (-) Mual Muntah (-)
Batuk (-) Batuk (-)
Pilek (-) Pilek (-)
Hasil Lab Abnormal (+) Hasil Lab Abnormal (+)
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Muntah dan diare

d) Riwayat Pemberian Obat

Dari RSD Balung mendapatkan :
Inf D5 ½ NS 1000 cc/hari
Transfusi PRC 3x (80 cc, 105cc, 130 cc kantong sejak tanggal 5,6,7
Desember 2018)
Inj. Ceftriaxone
Inj. Gentamycin
Sanmol 4x130

e) Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan
f) Riwayat Hasil Lab Terdahulu
Tanggal 4/12/2018
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 4,2 gr/dL 13,4 – 18,5 gr/dL
RBC 1,61 x 106/UL 4,5 – 6,5 x 106/UL
HCT 12,7 % 37,0 - 47,0
MCV 78,9 80 - 90
MCH 26,1 28 - 33
MCHC 33,1 33,0 – 36,0
WBC 4,67 4,0 – 10,0
Eo% 0,2 % 1–4%
Baso% 0,0 % 0–1%
Neut% 2,2 % 46 – 73 %
Lymph% 88,2 % 18 – 44 %
Mono% 9,4 % 3–9%
Platelet 12 x 103/UL 150 – 450 x 103/UL=
GDS 105 mg/dL

Tanggal 5/12/2018
HDT
Eritrosit : normokromik, normositik, sel polikromasia (+),
normoblast (-)
Leukosit : kesan jumlah normal, didominasi limfosit matur, imatur
granulost (-), blast (-)
Trombosit : kesan jumlah menurun, giant platelet (-)
Kesan : Bisitopenia
dd : Faktor sumsum tulang (anemia aplastik, aleukemic
leukemia, MDS)
Faktor non sumsum tulang (infeksi, autoimun)

Tanggal 6/12/2018
Pemeriksaan Urine
 Parameter Hasil Nilai Rujukan
Protein Neg Neg
Reduksi Neg Neg
Blood Neg Neg
Bilirubin Neg Neg
Urobilin Neg Neg
Keton Neg Neg
Nitrit Neg Neg
Leukosit Neg Neg
PH 7.0 4.5-8.0
Berat Jenis 1.010 1.005-1.025
Warna Kuning Pucat Kuning Muda
Kejernihan Jernih Jernih

Tanggal 7/12/2018
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,9 gr/dL 13,4 – 18,5 gr/dL
RBC 3,34 x 106/UL 4,5 – 6,5
HCT 26,4 % 37,0 - 47,0
MCV 79 80 - 90
MCH 26,6 28 - 33
MCHC 33,7 33,0 – 36,0
WBC 3,57 4,0 – 10,0
Eo% 0,3 % 1–4%
Baso% 0,0 % 0–1%
Neut% 1,6 % 46 – 73 %
Lymph% 89,1 % 18 – 44 %
Mono% 9,0 % 3–9%
Platelet 12 x 103/UL 150 – 450 x 103/UL=
GDS 134 mg/dL

Silsilah Keluarga
 Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan

g) Riwayat Kehamilan
Pasien lahir dari ibu G2P1001A000. Saat ini, Ibu berusia 34 tahun dan
pada saat hamil ibu berusia 29 tahun. Usia kehamilan hingga 37 minggu. Ibu
pasien rutin memeriksakan kehamilannya di posyandu, sebanyak 6x.
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi
saat hamil, tidak ada riwayat kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam,
tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak
pernah merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung
alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi saat hamil cukup
yaitu, makan 3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk, sayur, dan buah
dihabiskan..
h) Riwayat Persalinan
Anak lahir sepontan dari ibu G1P1A0, usia kehamilan cukup bulan, bayi
langsung menangis, dan berat badan 2300 gram.

i) Riwayat Pasca Persalinan

Tali pusat terawat, putus hari ke tiga, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat,
bayi tidak tampak kuning dan bayi dapat minum dengan baik, ASI ibu lancar.
Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik

j) Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI Imunisasi non PPI
Hepatitis B : Dilakukan PCV : tidak dilakukan
Polio : Dilakukan Rotavirus : tidak dilakukan
BCG : Dilakukan Varisela : tidak dilakukan
DPT : Dilakukan MMR : tidak dilakukan
Campak : Dilakukan HPV : tidak dilakukan
HIB : Dilakukan Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan
Kesan: Riwayat imunisasi sesuai PPI

k) Riwayat Makan dan Minum

 0 - 6 bulan : ASI setiap 3-4 jam sekali
 6 bulan- 11 bulan : MPASI berupa bubur halus instan dan pisang yang
dilumatkan. Pasien makan sebanyak 3 kali sehari 1 mangkuk kecil
dihabiskan dan minum dengan baik.
 12 bulan- 2 tahun : MPASI berupa bubur kasar kemudian nasi, sayur, dan
lauk. Pasien makan sebanyak ½ porsi piring sebanyak 3-4 kali sehari
dihabiskan dan minum dengan baik.
 2 tahun- Sekarang : nasi, sayur, lauk. Pasien makan sebanyak 1 porsi
piring sebanyak 2-3 kali sehari dihabiskan dan minum dengan baik
Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan baik

l) Riwayat Tumbuh Kembang

- Riwayat Pertumbuhan (0-54 bulan)
 Kesan : Riwayat pertumbuhan dalam batas normal

- Riwayat Perkembangan
a) Riwayat Perkembangan :
Komunikasi Pasif
Melihat sekitar : 1 bulan
Bergerak untuk menyatakan maksud : 12 bulan
Memperlihatkan 3 bagian badan : 18 bulan
Menunjuk 3 gambar berbeda : 20 bulan
Melaksanakan perintah ganda : 24 bulan
Komunikasi Aktif
Mengeluarkan 3 suara berbeda : 5 bulan
Mengucap 2 kata berbeda : 12 bulan
Menyebut 3 nama benda : 18 bulan
Mengucap 2 kalimat berbeda : 24 bulan
Menyebutkan nama dan umur : 30 bulan
Menyebut diri dengan kata “saya” : 48 bulan

Motorik Kasar
Menegakkan kepala : 2 bulan
Mengambil benda kecil : 4 bulan
Berjalan sendiri : 20 bulan
Menendang bola : 24 bulan

Motorik Halus
Membuk tutup mainan : 6 bulan
Menggambar bentuk kotak, segitiga : 42 bulan

Kecerdasan
Memberi benda atas permintaan lisan : 12 bulan
Membedakan 2 benda : 20 bulan
Mengenal angka 1-10 : 54 bulan
Menolong Diri Sendiri
Makan sendiri dengan sendok : 14 bulan
Mencuci tangan : 24 bulan
Membuka pakaian sendiri : 30 bulan
Memasang kancing baju : 36 bulan

Tingkah Laku Sosial

Tersenyum pada orang : 1 bulan
Ikut aktif dalam kegiatan berkelompok : 18 bulan
 Kesan: Riwayat perkembangan dalam batas normal sesuai usianya, kecuali
pada kemampuan awal berjalan sendiri

m) Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai buruh tani. Penghasilan sebulan
±2.500.000/bulan untuk menghidupi 1 istri dan 2 anak.
Lingkungan: Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak pasien. Pasien
tinggal di rumah berukuran 10m x 8m x 5m, terdiri dari 3 kamar tidur
dengan ukuran 4m x 3m. Sumber air minum dari Sumur, memiliki 1 kamar
mandi dan 1 dapur di rumah. Rumah jauh dari pembuangan limbah dan
pabrik.
Kesan:Riwayat Ekonomi Sosial Kurang Baik dan Lingkungan Baik

n) Anamnesis Sistem
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : demam (+)
Sistem Kardiovaskuler : jantung berdebar (-)
Sistem Respirasi : batuk (-), pilek (-)
Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB (+) sulit
Sistem Urogenital : BAK (+) dalam batas normal
Sistem Integumentum : pucat (+), purpura (-), ptekie (-) hematom
(-)
Sistem Muskuloskeletal : Nyeri persendian bagian pinggul (+)

IV. PEMERIKSAAN FISIK (9/12/20118)

Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-Tanda Vital :
- Frek. Nadi : 124 x/menit, reguler
- Frek. Pernapasan : 34 x/menit, reguler, suara napas vesikuler
- Suhu : 39,40C suhu aksila
- CRT : < 2 detik

d. Status Gizi:
- Umur : 4 Tahun 5 bulan
- BB Sekarang : 35 kg
- BB Ideal (CDC) : 16 kg
 - PB : 105 cm
- PB Ideal (CDC) : 103 cm
- Status gizi : Gizi baik

- Status Gizi :

e. Kulit : Kulit pucat (+) , hematom (-), ptekie (-)

f. Kelenjar limfe : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
g. Tulang : Tidak ada deformitas, nyeri, dan tanda peradangan
h. Sendi : Nyeri (+) pada area pinggul
i. Otot : Spastik (-) Atrofi (-)
Kesan: Keadaan umum pasien lemah, Compos mentis, dan gizi baik.

Pemeriksaan Khusus
a. Kepala dan Leher
Ukuran : Normocephal
Rambut : Lurus warna kecoklatan,tidak mudah dicabut
Muka : Raut wajah pucat, hematom (-) ptekie (-)
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, reflek cahaya +/+
Hidung : Sekret -/- darah -/-, mukosa tidak hiperemi, pernafasan cuping
hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-), Hiperemi (-), Gusi berdarah (-)
Faring : Hiperemi (-)
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (-), pembesaran KGB (-)
b. Thoraks
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak ada retraksi.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)

Paru-Paru
Depan Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp:fremitus raba normal, Palp : fremitus raba normal,
krepitasi subkutis (-) krepitasi subkutis (-)
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Belakang Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp: fremitus raba normal, Palp: fremitus raba normal,
krepitasi subkutis (-) krepitasi subkutis (-)
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

c. Perut
Inspeksi : permukaan dinding perut cembung, hematom (-)
ptekie (+)
Auskultasi : bising usus positif normal 10x/menit
Perkusi : Redup
Palpasi : distended, nyeri tekan (+), hepatomegali (+),
 splenomegali (+), scuffner +4, hacket +3

d. Anggota gerak
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan
jaringan otot (-), kulit pucat (+)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan
jaringan otot (-) hematom (-) sinistra, kulit pucat (+)

e. Anus dan Kelamin

Anus : dalam batas normal
Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 8/12/2018

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 8,1 gr/dL 13,4 – 18,5 gr/dL

Lekosit 2,9 x 109/UL 5,5 – 15,5 x x 109/UL

HCT 24 % 34 – 40 %

Trombosit 7 x 109/UL 150-450 x x 109/UL

Kesan: Hasil lab menunjukkan tanda anemia, lekopenia, dan trombositopenia

Tanggal 10/12/2018

Parameter Hasil Nilai Rujukan

11,5 gr/dL 13,4 – 18,5 gr/dL
Hemoglobin
2,5 x 109/UL 5,5 – 15,5 x x 109/UL
Lekosit

HCT 33,6 % 34 – 40 %

Trombosit 11 x 109/UL 150-450 x x 109/UL

Bilirubin Direct 0,81 mg/dL 0,2 – 0,4 mg/dL

Bilirubin Total 1,20 mg/dL < 1,2 mg/dL

SGOT 76 U/L 10 – 35 U/L

SGPT 101 U/L 9 – 43 U/L

Alkali Phospat 527 U/L 93 – 309 U/L

Gamma GT 253 U/L 11 – 50 U/L

Albumin 3,9 gr/dL 3,4 – 4,8 gr/dL

Kesan: Hasil lab menunjukkan tanda anemia, lekopenia, dan trombositopenia

serta peningkatan bilirubin direct, peningkatan SGOT SGPT, peningkatan alkali
phospat dan gamma GT
Tanggal 10/12/2018

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Eritrosit 4,23 sel/Lpb 3,9 – 5,3 sel/Lpb
MCV 79,2 fl 70 – 86 fl

Retikulosit 0,14 % 0,8 – 1,5 %

MCH 27,4 pg 24 – 30 pg

MCHC 34,6 gr/dL 30 – 36 gr/dL

HDT Tanggal 10/12/2018

Eritrosit : normokromik, normositik, isositosis

Leukosit : kesan menurun netrofil toxic granul (+), atypical lymfosit (+)

Trombosit : kesan menurun, giant platelet (-), clumping platelet (-)

Kesan : Pansitopenia

dd : Anemia aplastik

MDS

Leukemia

Autoimune disease

Saran : BMA

Pemeriksaan Urin Tanggal 10/12/2018

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
PH 6.0 4.8 – 7.5

BJ 1.020 1.015 – 1.025

Protein +1 ~ 25mg Neg

Glukosa Normal Normal

Pemeriksaan Urin Tanggal 10/12/2018

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Urobilin Normal Normal
Bilirubin Neg Neg

Nitrit Neg Neg

Keton Neg Neg

Lekosit Makros Neg Neg

Blood Makros Neg Neg

Eritrosit 0-2 0-2

lekosit 0-2 0-2

Epitel Squamous 0-2 2-5

Epitel Renal Neg Neg

Kristal Neg Neg

Silinder Neg Neg

Bakteri Neg Neg

Yeast Neg Neg

Tricomonast Neg Neg

Lain-Lain Neg Neg

VI. FOTO KLINIS

VII. RESUME
Anamnesis
 KU : Lemas dan Perut membesar
 RPS :
Pasien dirujuk oleh RSD Balung ke IGD RSDS dikarenakan keluhan
demam yang tidak membaik, perut membesar serta keras, dan hasil lab
yang abnormal. Demam(+), BAB masih sulit, BAK (+) warna kuning,
nafsu makan pasien turun hanya makan hampir 1 kali sehari dengan porsi
sedikit, batuk dan pilek tidak ada, tidak ada mual muntah, pucat dan
lemas pada tubuh, dan masih terdapat keluhan nyeri pada persendian.
Tidak ada perdarahan.
 RPD : Muntah dan diare
 RPO: Dari RSD Balung mendapatkan :
Inf D5 ½ NS 1000 cc/hari; Transfusi PRC 3x (80 cc, 105cc, 130 cc
kantong sejak tanggal 5,6,7 Desember 2018); Inj. Ceftriaxone; Inj.
Gentamycin; Sanmol 4x130
 RPK: tidak ada penyakit yang diturunkan

Pemeriksaan Fisik (9/10/2018)

a. Keadaan umum : Lemas
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital : Tanda syok (-), febris(+), takipnea (-)
d. Status gizi : Baik
e. Kepala/leher : Pucat (+)
f. Dada : dalam batas normal
g. Perut: : distended (+), schuffner +4, hacket +3,
Hepatomegaly (+), spleenomegali (+)
 h. Anggota gerak : hematom pada ekstremitas bawah (-)
i. Anus dan kelamin : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap : Anemia, Lekopenia, Trombositopenia

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Pansitopenia susp Leukemia

IX. DIAGNOSIS BANDING

- MDS (Myelodiblastik Syndrome)
- Anemia Aplastik

X. TATALAKSANA
a. Kebutuhan Harian
Kebutuhan Cairan : 100 cc x 13 = 1300 cc/hari
Kebutuhan Energi : 90 kkal x 13 = 1170 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 1,2 g x 13 = 15,6 gr/hari

b. Diagnostik
BMA

c. Monitoring
Tanda-tanda vital
Kadar hemoglobin, lekosit, trombosit
Tanda-tanda perdarahan
Respon terapi, efek samping, komplikasi.

d. Rencana Terapi
- Inf D5 ½ NS 1000 cc/hari

- Inj Cefotaxime 2 x 650 mg

 - Inj gentamycin 1 x 65 mg’inj sanmol 4 x 150 mg

- Inj metilprednisolon 2 x 30 mg

- Transfusi PRC jika Hb menunjukkan tanda anemia < 10 mg/dL

- Transfusi TC jika terjadi trombositopenia

X. EDUKASI
- Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita
pasien meliputi penyebab, perawatan atau terapi di RSDS.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis penyakit pasien.

XI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam