Skenario 1 Blok Saraf & Perilaku “Kejang Disertai Dengan Demam”

1. MM Anatomi Makroskopis & Mikroskopis Meninges, Encephalon & LCS

Meninges

Makroskopis

Meningen adalah selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang ,melindungi struktur
halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan serebro spinal), memperkecil
benturan atau getaran (Syaifudin,1997:124). Meningen adalah jaringan serabut penghubung yang
melindungi, mendukung dan memelihara otak. (Smeltzer dan Bare, alih bahas Agung Nugroho,
2001:2074). Tiga bagian meningen:

A. Durameter

Lapisan paling luar, menutup otak dan medula spinalis. Sifat durameter liat,tebal,tidak elastis,berupa
serabut dan berwarna abu-abu. Bagian pemisah dura: falx serebri yang memisahkan kedua hemisfer
di bagian longitudinal dan tentorium yang merupakan lipatan dari dura yang membentuk jaring-
jaring membran yang kuat. Jaring ini mndukung hemisfer dan memisahkan hemisfer dengan bagian
bawah otak (fossa posterior).

B. Arachnoid
Merupakan membran bagian tengah. Membran yang bersifat tipis dan lembut ini menyerupai sarang
laba-laba, oleh lkarena itu disebut arakhnoid. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah.
Pada dinding arakhnoid terdapat flexus khoroid yang bertanggung jawab memproduksi cairan
serebro spinal (CSS). Membran ini mempunyai bentuk seperti jari tangan yang disebut arakhnoid
villi, yang mengabsorpsi CSS. Pada usia dewasa normal CSS diproduksi 500 cc dan diabsorpsi oleh villi
150 cc. Diantara arakhnoid dan piameter disebut ruang subrakhnoid, yang berisi cairan serebrospinal
dan pembuluh-pembuluh darah. Karena arakhnoid tidak mengikuti lekukanlekukan otak, maka di
beberapa tempat ruang subarakhnoid melebar yang disebut sisterna. Yang paling besar adalah
siterna magna, terletak diantara bagian inferior serebelum dan medula oblongata. Lainnya adalah
sisterna pontis di permukaan ventral pons, sisterna interpedunkularis di permukaan ventral
mesensefalon, sisterna siasmatis di depan lamina terminalis. Pada sudut antara serebelum dan
lamina quadrigemina terdapat sisterna vena magna serebri. Sisterna ini berhubungan dengan
sisterna interpedunkularis melalui sisterna ambiens. Ruang subarakhnoid spinal yang merupakan
lanjutan dari sisterna magna dan sisterna pontis merupakan selubung dari medulla spinalis sampai
setinggi S2. Ruang subarakhnoid dibawah L2 dinamakan sakus atau teka lumbalis, tempat dimana
cairan serebrospinal diambil pada waktu pungsi lumbal.

C. Piameter

Membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis,transparan,yang menutupi otak dan meluas
ke setiap lapisan daerah otak. Piameter berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur jaringan
ikat yang disebut trabekel.

Mikroskopis

Susunan saraf pusat dilindungi oleh tengkorak dan kolumna vertebralis.Ia juga dibungkus membrane
jaringan ikat yang disebut meninges.Dimulai dari lapisan paling luar, berturut-turut terdapat dura
mater, araknoid, dan piamater.Araknoid dan piamater saling melekat dan seringkali dipandang
sebagai satu membrane yang disebut pia-araknoid.

a. Dura mater

Dura mater adalah meninges luar, terdiri atas jaringan ikat padat yang berhubungan langsung
dengan periosteum tengkorak. Dura mater yang membungkus medulla spinalis dipisahkan dari
periosteum vertebra oleh ruang epidural, yang mengandung vena berdinding tipis,jaringan ikit
longgar, dan jaringan lemak.

Dura mater selalu dipisahkan dari araknoid oleh celah sempit, ruang subdural. Permukaan dalam
dura mater, juga permukaan luarnya pada medulla spinalis, dilapisi epitel selapis gepeng yang
asalnya dari mesenkim.

b. Arakhnoid

Arakhnoid mempunyai 2 komponen : lapisan yang berkontak dengan duramater dan sebuah system
trabekel yang berhubungan dengan piamater. Rongga diantara trabekel membentuk ruang
Subaraknoid, yang terisi cairan serebrospinal dan terpisah dari ruang subdural. Ruang ini
membentuk bantalan hidrolik yang melindungi susunan saraf pusat dari trauma. Ruang subaraknoid
berhubungan dengan ventrikel otak.

Araknoid terdiri atas jaringan ikat tanpa pembuluh darah. Permukaannya dilapisi oleh epitel selapis
gepeng seperti yang melapisi dura mater. Karena dalam medulla spinalis araknoid itu lebih sedikit
trabekelnya, maka lebih mudah dibedakan dari piamater.

Pada beberapa daerah, araknoid membentuk juluran-juluran yang menerobos duramater pada sinus
venosus. Juluran ini, dilapisi oleh sel-sel endotel dari vena disebut Vili Arakhnoid. Fungsinya ialah
untuk menyerap cairan serebrospinal ke dalam darah dari sinus venosus.

c. Pia mater

Pia mater terdiri atas jaringan ikat longgar yang mengandung banyak pembuluh darah. Meskipun
letaknya cukup dekat dengan jaringan saraf, ia tidak berkontak dengan sel atau serat saraf. Di antara
pia mater dan elemen neural terdapat lapisan tipis cabang-cabang neuroglia, melekat erat pada pia
mater dan membentuk barier fisik pada bagian tepi dari susunan saraf pusat yang memisahkan SSP
dari cairan brospinal. Piamater menyusuri seluruh lekuk permukaan susunan saraf pusaf dan
menyusup kedalamnya untuk jarak tertentu bersama pembuluh darah. pia mater di lapisi oleh sel-sel
gepeng yang berasal dari mesenkim. Pembuluh darah menembus susunan saraf pusat melalai
torowongan yang dilapisi oleh piamater ruang perivaskuler.

Encephalon (Otak)

Makroskopis

Merupakan bagian dari susunan saraf pusat yang terletak dalam cavum cranii. Otak dibentuk oleh
tabung neuralis yang kelak membentuk 3 gelembung embrionik primer, untuk selanjutnya
berkembang membentuk 5 gelembung embrionik sekunder. Ketiga gelembung embrionik primer
tersebut adalah :
** Pros-enchepalon yang membentuk :

 Tel-encephalon membentuk : Hemispaherum cerebri (didalamnya terdapat rongga :

Ventriculus lateralis) & Cortex cerebri
 Di-encephalon membentuk : Epithalamus, Thalamus, Hypothalamus, Subthalamus,
Metathalamus (dalam Di-encephalon terdapat rongga : Ventriculus tertius yang berhubungan
dengan Ventriculus lateralis melalui foramen interventriculare/Monroi)

** Mes-encephalon yang membentuk :

 Mes-encephalon membentuk : Corpora quadrigemina & Crura cerebri (dlam Mes-encephalon

terdapat kanal sempit. Aquaeductus cerebrii Sylvii yang menghubungkan Ventriculus tertius
dengan Ventriculus quadratus)

** Rhomb-encephalon yang membentuk :

 Met-encephalon membentuk : Cerebellum & Pons

 Myel-encephalon membentuk : Medula Oblongata (dalam Rhomb-encephalon terdapat
Ventriculus quadratus)

Semua rongga-rongga tersebut saling berhubungan dan membentuk Systema ventricularis. Sistem
ini sendiri akan berhubungan ke bawah dengan canalis centralis dalam medula spinalis dan ke
permukaan berhubungan dengan cavum sub-arachnoidea yang ada dalam cavum subarachnoidale.

Mikroskopis
LCS (Liquid CerebroSpinal)

Cairan serebrospinal yang berada di ruang subarakhnoid merupakan salah satu proteksi untuk
melindungi jaringan otak dan medula spinalis terhadap trauma atau gangguan dari luar.

Pada orang dewasa volume intrakranial kurang lebih 1700 ml, volume otak sekitar 1400 ml, volume
cairan serebrospinal 52-162 ml (rata-rata 104 ml) dan darah sekitar 150 ml. 80% dari jaringan otak
terdiri dari cairan, baik ekstra sel maupun intra sel.

Rata-rata cairan serebrospinal dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit atau 500 ml/hari, sedangkan total
volume cairan serebrospinal berkisar 75-150 ml dalam sewaktu. Ini merupakan suatu kegiatan
dinamis, berupa pembentukan, sirkulasi dan absorpsi. Untuk mempertahankan jumlah cairan
serebrospinal tetap dalam sewaktu, maka cairan serebrospinal diganti 4-5 kali dalam sehari.

Perubahan dalam cairan serebrospinal dapat merupakan proses dasar patologi suatu kelainan klinik.
Pemeriksaan cairan serebrospinal sangat membantu dalam mendiagnosa penyakit-penyakit
neurologi. Selain itu juga untuk evaluasi pengobatan dan perjalanan penyakit, serta menentukan
prognosa penyakit. Pemeriksaan cairan serebrospinal adalah suatu tindakan yang aman, tidak mahal
dan cepat untuk menetapkan diagnosa, mengidentifikasi organisme penyebab serta dapat untuk
melakukan test sensitivitas antibiotika.

Makro & mikro

Keadaan normal dan beberapa kelainan cairan serebrospinal dapat diketahui dengan
memperhatikan:
a. Warna

Normal cairan serebrospinal warnamya jernih dan patologis bila berwarna: kuning,santokhrom,
cucian daging, purulenta atau keruh. Warna kuning muncul dari protein. Peningkatan protein yang
penting danbermakna dalam perubahan warna adalah bila lebih dari 1 g/L. Cairan serebrospinal
berwarna pink berasal dari darah dengan jumlah sel darah merah lebih dari 500 sdm/cm3. Sel darah
merah yang utuh akan memberikan warna merah segar. Eritrosit akan lisis dalam satu jam danakan
memberikan warna cucian daging di dalam cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal tampak
purulenta bila jumlah leukosit lebih dari 1000 sel/ml.

b. Tekanan

Tekanan CSS diatur oleh hasil kali dari kecepatan pembentukan cairan dan tahanan terhadap
absorpsi melalui villi arakhnoid. Bila salah satu dari keduanya naik, maka tekanan naik, bila salah
satu dari keduanya turun, maka tekanannya turun. Tekanan CSS tergantung pada posisi, bila posisi
berbaring maka tekanan normal cairan serebrospinal antara 8-20 cm H2O pada daerahh lumbal,
siterna magna dan ventrikel, sedangkan jika penderita duduk tekanan cairan serebrospinal akan
meningkat 10-30 cm H2O. Kalau tidak ada sumbatan pada ruang subarakhnoid, maka perubahan
tekanan hidrostastik akan ditransmisikan melalui ruang serebrospinalis. Pada pengukuran dengan
manometer, normal tekanan akan sedikit naik pada perubahan nadi dan respirasi, juga akan berubah
pada penekanan abdomen dan waktu batuk.

Bila terdapat penyumbatan pada subarakhnoid, dapat dilakukan pemeriksaan Queckenstedt yaitu
dengan penekanan pada kedua vena jugularis. Pada keadaan normal penekanan vena jugularis akan
meninggikan tekanan 10-20 cm H2O dan tekanan kembali ke asal dalam waktu 10 detik. Bila ada
penyumbatan, tak terlihat atau sedikit sekali peninggian tekanan. Karena keadaan rongga kranium
kaku, tekanan intrakranial juga dapat meningkat, yang bisa disebabkan oleh karena peningkatan
volume dalam ruang kranial, peningkatan cairan serebrospinal atau penurunan absorbsi, adanya
masa intrakranial dan oedema serebri. Kegagalan sirkulasi normal CSS dapat menyebabkan
pelebaran ven dan hidrocephalus. Keadaan ini sering dibagi menjadi hidrosefalus komunikans dan
hidrosefalus obstruktif. Pada hidrosefalus komunikans terjadi gangguan reabsorpsi CSS, dimana
sirkulasi CSS dari ventrikel ke ruang subarakhnoid tidak terganggu. Kelainan ini bisa disebabkan oleh
adanya infeksi, perdarahan subarakhnoid, trombosis sinus sagitalis superior, keadaan-keadaan
dimana viscositas CSS meningkat danproduksi CSS yang meningkat. Hidrosefalus obstruktif terjadi
akibat adanya ganguan aliran CSS dalam sistim ventrikel atau pada jalan keluar ke ruang
subarakhnoid. Kelainan ini dapat disebabkan stenosis aquaduktus serebri, atau penekanan suatu
msa terhadap foramen Luschka for Magendi ventrikel IV, aq. Sylvi dan for. Monroe. Kelainan
tersebut bisa berupa kelainan bawaan atau didapat.

c. Jumlah sel

Jumlah sel leukosit normal tertinggi 4-5 sel/mm3, dan mungkin hanya terdapat 1 sel
polymorphonuklear saja, Sel leukosit junlahnya akan meningkat pada proses inflamasi. Perhitungan
jumlah sel harus sesegera mungkin dilakukan, jangan lebih dari 30 menit setelah dilakukan lumbal
punksi. Bila tertunda maka sel akan mengalami lisis, pengendapan dan terbentuk fibrin. Keadaaan ini
akan merubah jumlah sel secara bermakna. Leukositosis ringan antara 5-20 sel/mm3 adalah
abnormal tetapi tidak spesifik. Pada meningitis bakterial akut akan cenderung memberikan respon
perubahan sel yang lebih besar terhadap peradangan dibanding dengan yang meningitis aseptik.
Pada meningitis bakterial biasanya jumlah sel lebih dari 1000 sel/mm3, sedang pada meningitis
aseptik jarang jumlah selnya tinggi. Jika jumlah sel meningkat secara berlebihan (5000-10000 sel
/mm3), kemungkinan telah terjadi rupture dari abses serebri atau perimeningeal perlu
dipertimbangkan. Perbedaan jumlah sel memberikan petunjuk ke arah penyebab peradangan.
Monositosis tampak pada inflamasi kronik oleh L. monocytogenes. Eosinophil relatif jarang
ditemukan dan akan tampak pada infeksi cacing dan penyakit parasit lainnya termasuk Cysticercosis,
juga meningitis tuberculosis, neurosiphilis, lympoma susunan saraf pusat, reaksi tubuh terhadap
benda asing.

d. Glukosa

Normal kadar glukosa berkisar 45-80 mg%. Kadar glukosa cairan serebrospinal sangat bervariasi di
dalam susunan saraf pusat, kadarnya makin menurun dari mulai tempat pembuatannya di ventrikel,
sisterna dan ruang subarakhnoid lumbar. Rasio normal kadar glukosa cairan serebrospinal lumbal
dibandingkan kadar glukosa serum adalah >0,6. Perpindahan glukosa dari darah ke cairan
serebrospinal secara difusi difasilitasi transportasi membran. Bila kadar glukosa cairan
serebrospinalis rendah, pada keadaan hipoglikemia, rasio kadar glukosa cairan serebrospinalis,
glukosa serum tetap terpelihara. Hypoglicorrhacia menunjukkan penurunan rasio kadar glukosa
cairan serebrospinal, glukosa serum, keadaan ini ditemukan pada derjat yang bervariasi, dan paling
umum pada proses inflamasi bakteri akut, tuberkulosis, jamur dan meningitis oleh carcinoma.
Penurunan kadar glukosa ringan sering juga ditemukan pada meningitis sarcoidosis, infeksi parasit
misalnya, cysticercosis dan trichinosis atau meningitis zat khemikal. Inflamasi pembuluh darah
semacam lupus serebral atau meningitis rhematoid mungkin juga ditemukan kadar glukosa cairan
serebrospinal yang rendah. Meningitis viral, mump, limphostic khoriomeningitis atau herpes simplek
dapat menurunkan kadar glukosa ringan sampai sedang.

e. Protein

Kadar protein normal cairan serebrospinal pada ventrikel adalah 5-15 mg%. pada sisterna 10-25
mg% dan pada daerah lumbal adalah 15-45 ,g%. Kadar gamma globulin normal 5-15 mg% dari total
protein. Kadar protein lebih dari 150 mg% akan menyebabkan cairan serebrospinal berwarna
xantokrom, pada peningkatan kadar protein yang ekstrim lebih dari

1,5 gr% akan menyebabkan pada permukaan tampak sarang laba-laba (pellicle) atau bekuan yang
menunjukkan tingginya kadar fibrinogen. Kadar protein cairan serebrospinal akan meningkat oleh
karena hilangnya sawar darah otak (blood barin barrier), reabsorbsi yang lambat atau peningkatan
sintesis immunoglobulin loka. Sawar darah otak hilang biasanya terjadi pada keadaan
peradangan,iskemia baktrial trauma atau neovaskularisasi tumor, reabsorsi yang lambat dapat
terjadi pada situasi yang berhubungan dengan tingginya kadar protein cairan serebrospinal, misalnya
pada meningitis atau perdarahan subarakhnoid. Peningkatan kadar immunoglobulin cairan
serebrospinal ditemukan pada multiple sklerosis, acut inflamatory polyradikulopati, juga ditemukan
pada tumor intra kranial dan

penyakit infeksi susunan saraf pusat lainnya, termasuk ensefalitis, meningitis, neurosipilis,
arakhnoiditis dan SSPE (sub acut sclerosing panensefalitis). Perubahan kadar protein di cairan
serebrospinal bersifat umum tapi bermakna sedikit, bila dinilai sendirian akan memberikan sedikit
nilai diagnostik pada infeksi susunan saraf pusat.

f. Elektrolit

Kadar elektrolit normal CSS adalah Na 141-150 mEq/L, K 2,2-3,3 mRq, Cl 120-130 mEq/L, Mg 2,7
mEq/L. Kadar elektrolit ini dalam cairan serebrospinal tidak menunjukkan perubahan pada kelainan
neurologis, hanya terdpat penurunan kadar Cl pada meningitis tapi tidak spesifik.

g. Osmolaritas

Terdapat osmolaritas yang sama antara CSS dan darah (299 mosmol/L0. Bila terdapat perubahan
osmolaritas darah akan diikuti perubahan osmolaritas CSS.

h. PH

Keseimbangan asam bas harus dipertimbangkan pada metabolik asidosis dan metabolik alkalosis. PH
cairan serebrospinal lebih rendah dari PH darah, sedangkan PCO2 lebih tinggi pada cairan
serebrospinal. Kadar HCO3 adalah sama (23 mEg/L). PH CSS relatif tidak berubah bila metabolik
asidosis terjadi secara subakut atau kronik, dan akan berubah bila metabolik asidosis atau alkalosis
terjadi secara cepat.

Metode Pemeriksaan Protein Secara Kualitatif

1. Dengan Asam Sulfosalisil

Reaksi berdasarkan bahwa asam sulfo salisil mempresipitasi protein dalam larutan yang sangat
encer. Pada beberapa tetes likuor di tambahkan 1 tetes larutan asam amino sulfosalisil 20%.
Bila terdapat protein akan terjadi presipitasi atau endapan dari derajat persitasi dapat si
tentukan jumlah atau kadar protein dalam likuor.

2. Reaksi Nonne-Apelt

Reaksi berdasarkan bahwa globulin akan mengendap dalam larutan amonium sulfat setengah
jenuh. Dalam tabung reagens atau tabung widal likuor dicampur ( likuor dapat disentrifugasi
lebih dulu ) dengan larutan asam sulfat jenuh ( sebelumnya telah difiltrasi ) dalam jumlah sama.
Dalam tabung lain likuor di campur dengan akua destilata dalam jumlah yang sama. Bandingkan
kekeruhan setelah ± 3 menit. Kadang-kadang di perlukan latar belakang hitam.

3. Reaksi Pandy

Pada cawan gelas di tuangkan 0,5 ml reagens pandy dan di pinggir cawan di teteskan likuor. Jangan
di teteskan likuor si tengah-tengah reagens, tetapi di pinggirnya. Normal terjadi sedikit
kekeruhan, reaksi di kartakan positif bila terdapat pengendapan atau kekeruhan yang jelas.

Dalam klinik reaksi Nonne-Apelt dan Pandy sering di gunakan untuk menentukan adanya
globulin. Reaksi pandy lebih peka dari pada Nonne-apelt yang kurang lebih sama seperti Ross-jones.
Likuor normal reaksi Nonne-Apelt dan Pandy negatif. Reaksi positif tidak spesifik. Tetapi sering
terjadi pada banyak kelainan sususnan saraf pusat baik akut maupun kronis, juga pada
kompresi.
Komposisi dan Fungsi Cairan Cerebrospinal

Cairan serebrospinal dibentuk dari kombinasi filtrasi kapiler dan sekresi aktif dari epitel. CSS hampir
meyerupai ultrafiltrat dari plasma darah tapi berisi konsentrasi Na, K, bikarbonat, Cairan, glukosa
yang lebih kecil dankonsentrasi Mg dan klorida yang lebih tinggi. Ph CSS lebih rendah dari darah.

Perbandingan komposisi normal cairan serebrospinal lumbal dan serum

CSS Serum
Osmolaritas 295 mOsm/L 295 mOsm/L
Natrium 138 mM 138 mM
Klorida 119 mM 102 mM
PH 7,33 7,41 (arterial)
Tekanan CONCUSSION 6,31 kPa 25,3 kPa
Glukosa 3,4 mM 5,0 mM
Total Protein 0,35 g/L 70 g/L
Albumin 0,23 g/L 42 g/L
Ig G 0,03 g/L 10 g/L

2. MM Fisiologi LCS

Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk terutama oleh pleksus khoroideus, dimana sejumlah pembuluh
darah kapiler dikelilingi oleh epitel kuboid/kolumner yang menutupi stroma di bagian tengah dan
merupakan modifikasi dari sel ependim, yang menonjol ke ventrikel. Pleksus khoroideus membentuk
lobul-lobul dan membentuk seperti daun pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan silia. Tapi sel epitel
kuboid berhubungan satu sama lain dengan tigth junction pada sisi aspeks, dasar sel epitel kuboid
terdapat membran basalis dengan ruang stroma diantaranya. Ditengah villus terdapat endotel yang
menjorok ke dalam (kapiler fenestrata). Inilah yang disebut sawar darah LCS. Gambaran histologis
khusus ini mempunyai karakteristik yaitu epitel untuk transport bahan dengan berat molekul besar
dan kapiler fenestrata untuk transport cairan aktif.

Pembentukan CSS melalui 2 tahap, yang pertama terbentuknya ultrafiltrat plasma di luar kapiler oleh
karena tekanan hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi diubah menjadi sekresi pada epitel khoroid
melalui proses metabolik aktif.

Mekanisme sekresi CSS oleh pleksus khoroideus adalah sebagai berikut: Natrium
dipompa/disekresikan secara aktif oleh epitel kuboid pleksus khoroideus sehingga menimbulkan
muatan positif di dalam CSS. Hal ini akan menarik ion-ion bermuatan negatif, terutama clorida ke
dalam CSS. Akibatnya terjadi kelebihan ion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan tekanan
somotik cairan ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam plasma. Kekuatan osmotik ini
menyebabkan sejumlah air dan zat terlarut lain bergerak melalui membran khoroideus ke dalam
CSS. Bikarbonat terbentuk oleh karbonik anhidrase dan ion hidrogen yang dihasilkan akan
mengembalikan pompa Na dengan ion penggantinya yaitu Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump
yang terjadi dgn bantuan Na-K-ATP ase, yang berlangsung dalam keseimbangan. Obat yang
menghambat proses ini dapat menghambat produksi CSS. Penetrasi obat-obat dan metabolit lain
tergantung kelarutannya dalam lemak. Ion campuran seperti glukosa, asam amino, amin danhormon
tyroid relatif tidak larut dalam lemak, memasuki CSS secara lambat dengan bantuan sistim transport
membran. Juga insulin dan transferin memerlukan reseptor transport media. Fasilitas ini (carrier)
bersifat stereospesifik, hanya membawa larutan yang mempunyai susunan spesifik untuk melewati
membran kemudian melepaskannya di CSS.

Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan difusi pasif. Kalium disekresi ke CSS
dgnmekanisme transport aktif, demikian juga keluarnya dari CSS ke jaringan otak. Perpindahan
Cairan, Mg dan Phosfor ke CSS dan jaringan otak juga terjadi terutama dengan mekanisme transport
aktif, dan konsentrasinya dalam CSS tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum.

Perbedaan difusi menentukan masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga pengeluaran CO2. Air
dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan juga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi
secara mudah dari darah ke CSS dan ruang interseluler, demikian juga sebaliknya. Hal ini dapat
menjelaskan efek cepat penyuntikan intervena cairan hipotonik dan hipertonik.

Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSS: yang pertama dan terbanyak terletak di
dasar tiap ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap ventrikel III dan IV.
Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar 95%. Rata-rata pembentukan CSS 20
ml/jam. CSS bukan hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi pembentukannya dikontrol oleh proses
enzimatik.

CSS dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monroe masuk ke dalam ventrikel III,
selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dlam ventrikel IV. Tiga buah lubang dalam ventrikel
IV yang terdiri dari 2 foramen ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap resesus
lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial (foramen magendi) yang berada di bagian tengah
atap ventrikel III memungkinkan CSS keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga
subarakhnoid. CSS mengisi rongga subarakhnoid sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2,
juga mengisi keliling jaringan otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS mengalir
perlahan menuju sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir
dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan diabsorpsi melalui villi
arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis superior. Yang mempengaruhi alirannya
adalah: metabolisme otak, kekuatan hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan
osmotik darah. CSS akan melewati villi masuk ke dalam aliran darah vena dalam sinus. Villi arakhnoid
berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSS dari satu arah, dimana semua unsur pokok dari cairan
CSS akan tetap berada di dalam CSS, suatu proses yang dikenal sebagai bulk flow. CSS juga diserap di
rongga subrakhnoid yang mengelilingi batang otak dan medula spinalis oleh pembuluh darah yang
terdapat pada sarung/selaput saraf kranial dan spinal. Vena-vena dan kapiler pada piameter mampu
memindahkan CSS dengan cara difusi melalui dindingnya.

Perluasan rongga subarakhnoid ke dalam jaringan sistem saraf melalui perluasaan sekeliling
pembuluh darah membawa juga selaput piametr disamping selaput arakhnoid. Sejumlah kecil cairan
berdifusi secara bebas antara cairan ekstraseluler dan css dalam rongga perivaskuler dan juga
sepanjang permukaan ependim dari ventrikel sehingga metabolit dapat berpindah dari jaringan otak
ke dalam rongga subrakhnoid. Pada kedalaman sistem saraf pusat, lapisan pia dan arakhnoid
bergabung sehingga rongga perivaskuler tidak melanjutkan diri pada tingkatan kapiler.
3. MM Meningoensefalitis

Definisi

 Meningoensefalitis adalah suatu radang infeksi yang mengenai selaput/meninges dan

jaringan parenkim otak.
 Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai meninges serta dalam
derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medula spinalis yang superfisial.
 Ensefalitis adalah infeksi pada jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme.

Meningitis

 Epidemiologi
Usia : anak-anak dan bayi lebih banyak daripada orang dewasa dikarenakan belum terbentuk
imunitas yang kuat
Jenis kelamin : meningitis lebih banyak diderita pria
Lingkungan : banyak pada lingkungan sosial-ekonomi rendah, lingkungan padat dan daerah
dengan kasus ISPA yang tinggi.
 Etiologi
Bacterial : h. influenzae, s. aureus, s. pneumonia, n. meningitides, e. coli,
mycobacteriumtuberculosis, l. Monocytogenes
Viral : mumps virus, echo virus, coxackie virus
 Klasifikasi
1. Berdasarkan letak anatomisnya :
a) Pakimeningitis : infeksi pada duramater
b) Leptomeningitis : infeksi pada arachnoid dan piamater
2. Berdasarkan penyebabnya :
a. Bakteri
Meningitis bakteri akut biasanya terjadi saat bakteri masuk aliran darah dan
bermigrasi ke otak dan medula spinalis, namun dapat juga terjadi ketika bakteri
langsung berinvasi ke meningen, akibat infeksi dari sinus atau telinga atau fraktur
tengkorak.
Penyebab infeksi bakteri terbanyak antara lain Streptococcus pneumoniae
(pneumococcus), Neisseria meningitidis (meningococcus), Haemophilus
influenzae (haemophilus), Listeria monocytogenes (listeria).
b. Virus
Virus merupakan penyebab terbanyak dari meningitis setiap tahunnya
dibandingkan bakteri. Meningitis virus biasanya lebih ringan dan sembuh sendiri
dalam jangka waktu ± 2 minggu.
Penyebab terbanyak disebabkan oleh Enterovirus. Virus-virus lain penyebab
meningitis antara lain HSV, EBV, CMV, lymphocytic choriomeningitis virus, dan
HIV. Virus Mumps biasanya dapat menyebabkan meningitis pada anak yang tidak
divaksinasi. Penyebab infeksi meningitis yang jarang antara lain Borrelia
burgdorferi (Lyme disease), B. henselae (cat-scratch disease), M. tuberculosis,
Toxoplasma, fungi (Cryptococcus, Histoplasma, and Coccidioides), and parasites
(Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri, Acanthamoeba).
 c. Jamur
Meningitis yang disebabkan oleh jamur kriptokokus. Jamur ini bisa masuk ke
tubuh kita saat kita menghirup debu atau tahi burung yang kering. Kriptokokus ini
dapat menginfeksikan kulit, paru, dan bagian tubuh lain. Meningitis Kriptokokus
ini paling sering terjadi pada orang dengan CD4 di bawah 100.
d. Cacing
e. Protozoa
3. Menurut Brunner & Suddath
a. Meningitis asepsis mengacu pada salah satu meningitis virus yang menyebabkan
iritasi meningens yang disebabkan oleh abses otak, ensefalitis, limfoma,
leukemia, atau darah di ruang subarachnoid.
b. Meningitis sepsis menunjukkan meningitis yang disebabkan oleh organisme
bakteri seperti meningokokus, stafilokokus atau basilus influenza.
c. Meningitis tuberkulosa disebabkan oleh basillus tuberkel.
4. Menurut Ronny Yoes
a. Meningitis serosa/tuberkulosa adalah radang selaput otak arachnoid dan
piamater yang disertai cairan otak jernih. Penyebab terseringnya adalah
Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lain seperti virus, Toxoplasma gondii,
ricketsia.
b. Meningitis purulen adalah radang bernanah arachnoid dan piamater yang
meliputi otak dan medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenza, Escerichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa
 Manifestasi Klinis
Menurut Brunner & Suddath. 2002. Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan
peningkatan tekanan intra cranial, berupa:
 Sakit kepala dan demam, adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala dihubungkan
dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam
umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit.
 Perubahan tingkat kesadaran, dihubungkan dengan meningitis bakteri. Disorientasi dan
gangguan memori biasanya merupakan awal adanya penyakit. Perubahan yang terjadi
bergantung pada beratnya penyakit, demikian pula respon individu terhadap proses
fisiologi. Manifestasi perilaku juga umum terjadi. Sesuai pengembangan penyakit, dapat
terjadi letargik, tidak responsi, dan koma.
 Iritasi meningen, mengakibatkan sejumlah tanda yang mudah dikenali yang umumnya
terlihat pada semua tipe menngitis.
 Rigiditas nukal, (kaku leher) adalah tanda awal. Adanya upaya untuk fleksi kepala
mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher.
 Tanda kernig positif; ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi
kearah abdomen, kaki tidak dapat diekstensikan sempurna.
 Tanda Brudzinski: Bila leher pasien difleksikan, maka dihasilnya fleksi lutut dan pinggul;
bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi, maka gerakan
yang sama terlihat pada sisi ekstremitas yang berlawanan.
 Fotophobia(respon nyeri terhadap sinar) akibat iritasi syaraf-syaraf kranialis.
  Kejang dan peningkatan TIK, kejang terjadi sekunder akibat area fokal kortikal yang
peka. Tanda-tanda peningkatan TIK sekunder akibat eksudat purulen dan edema
serebral terdiri dari perubahan karakteristik tanda-tanda vital (melebarnya tekanan
pulsa dan bradikardia), pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan
tingkat kesadaran.
 Adanya ruam, seperti terdapat lesi-lesi pada kulit diantaranya ruam ptekie dengan lesi
purpura sampai ekimosis pada daerah yang luas.
 Infeksi fulminating terjadi pada sekitar 10% pasien dengan meningitis meningokokus,
dengan tanda-tanda septikemia; demam tinggi yang tiba-tiba muncul, lesi purpura yang
menyebar (sekitar wajah dan ekstremitas), syok dan tanda-tanda kuagolupati
intravaskular diseminata (KID). Kematian mungkin terjadi dalam beberapa jam setelah
serangan infeksi.
 Organisme penyebab infeksi selalu dapat diidentifikasi melalui biakan kuman pada
cairan serebrospinal dan darah. Counterimmunoelectrophoresis (CIE) digunakan secara
luas untuk mendeteksi antigen bakteri pada cairan tubuh, umumnya cairan
serebrospinal dan urine.
 Patofisiologi
Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari oroaring dan diikuti dengan septikemia,
yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas. Faktor predisposisi
mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan
hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis.
Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid
menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang
menyokong perkembangan bakteri. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan
menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat
menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami
gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen
dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding
membran ventrikel serebral.
Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari
peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral
dan peningkatan TIK. Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum
terjadi meningitis.
Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan
dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai
akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh
meningokokus.
 Diagnosis & Diagnosis Banding
Diagnosis
 Anamnesis (dapat dilakukan dengan autoanamnesis atau alloanamnesis bila pasien
tidak koperatif)
 Pemeriksaan fisik, perhatikan tanda meningeal (nyeri kepala, kaku kuduk, dan
fotofobia), Kernig sign danBurdzinsky.
 Pemeriksaan penunjang:
  Laboratorium darah: darah lengkap: HB, HT, LED, eritrosit, leukosit, elektrolit
darah.
 Pungsi lumbal untuk pemeriksaan LCS (indikasi infeksi: peningkatan sel darah putih,
protein, tekanan CSF > 180 mmHg, dan penurunan glukosa).
 Kultur darah.
 CT scan untuk melihat ada lesi desak ruang akibat progresi inflamasi seperti abses,
dan penumpukan cairan LCS (hidrosefalus).
Pemeriksaan penunjang
1. Analisis CSS dari fungsi lumbal :
a. Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah
putih dan protein meningkat, glukosa meningkat, kultur positif terhadap beberapa
jenis bakteri
b. Meningitis virus: tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih
meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur
virus biasanya dengan prosedur khusus.
2. Glukosa serum: meningkat (meningitis)
3. LDH serum: meningkat (meningitis bakterial)
4. Sel darah putih: sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil (infeksi bakteri)
5. Elektrolit darah: Abnormal
6. ESR/LED: meningkat pada meningitis
7. Kultur darah/hidung/tenggorokan/urin: dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi
atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi
8. MRI/scan CT: dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak ventrikel,
hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor
9. Rontgen dada/kepala/sinus: mungkin ada indikasi sumber infeksi intrakranial.
Diagnosis Banding
a. Meningismus.
b. Abses otak.
c. Tumor otak.
 Penatalaksanaan
Meningitis Bakteria
 Cairan intravena
 Koreksi gangguan asam-basa elektrolit
 Atasi kejang
 Kostikosteroid. Berikan dexametason 0,6 mg/KgBB/hari selama 4 hari, 15-20 menit
sebelum pemberian antibiotik
 Antibiotik terdiri dari dua fase
EMPIRIK SETELAH UJI BIAKAN DAN
TESISTENSI
Neonatus Ampisilin+aminoglisida atau ampisilin
+ sefotaksim (21 hari)
3-10 bulan Ampisilin + kloramfenikol atau
sefuroksim/sefotaksim/seftriakson
(10-14 hari)
>10 bulan Penisilin (10-14 hari)
Antibiotik yang digunakan untuk meningitis bakterial
Kuman Antibiotik
H. influenzae Ampisilin, kloramfenikol, seftriakson, sefotaksim
S. pneumoniae Penisilin, Kloramfenikol, sefuroksim, seftriakson,
vankomisin
N.meningitidis Penisilin, Kloramfenikol, sefuroksim, seftriakson
Stafilokok Nafsilin, vankomisin, rimfampisin
Gram Negatis Sefotaksim, seftazidim, seftriaksin, amikasin

Dosis antibiotik untuk meningitis bakterial

Antibiotik Dosis
Ampisilin 200-300 mg/kgBB/hari (400 mg dosis tunggal)
Kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari; Neunatus: 50 mg/kgBB/hari
Sefuroksim 250 mg/kgBB/hari
Sefotaksim 200 mg/kgBB/hari; Neonatus 0-7 hari: 100 mg/kgBB/hari
Seftriakson 100 mg/kgBB/hari
Seftazidim 150 mg/kgBB/hari; Neonatus: 60-90 mg/kgBB/hari
Gentamisin Neonatus : 0-7 hari : 5 mg/kgBB/hari
7-28 hari : 7,5 mg/kgBB/hari
Amikasin 10-15 mg/kgBB/hari

Meningitis tuberkulosis
Pengobatan terdiri dari kombinasi INH, rimfamisisn, dan pirazinamid, kalau berat dapat
ditambah entambutol atau streptomisin. Pengobatan minimal 9 bulan, dapat lebih lama.
Pemberia kortikosteroid sebagai antiinflamasi, menurunkan tekanan intrakranial dan
mengobati edema otak. Pemberian kortikosteroid selama 2-3 minggu kemudian diturunkan
secara bertahap sampai pemberian 1 bulan. Ada yang sampai 3 bulan.
Perawatan
a. Pada waktu kejang
1) Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka.
2) Hisap lender
3) Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi.
4) Hindarkan penderita dari rodapaksa (misalnya jatuh).
b. Bila penderita tidak sadar lama.
1) Beri makanan melalui sonda.
2) Cegah dekubitus dan pnemunia ortostatik dengan merubah posisi penderita sesering
mungkin.
3) Cegah kekeringan kornea dengan boor water atau saleb antibiotika.
c. Pada inkontinensia urine lakukan katerisasi.
Pada inkontinensia alvi lakukan lavement.
d. Pemantauan ketat.
1) Tekanan darah
2) Respirasi
3) Nadi
4) Produksi air kemih
 5) Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini adanya DC.
 Komplikasi
a. cairan subdural.
b. Hidrosefalus.
c. Sembab otak
d. Abses otak
e. Renjatan septic.
f. Pneumonia (karena aspirasi)
g. Koagulasi intravaskuler menyeluruh.
 Prognosis
Penderita meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik atau mental atau
meninggal tergantung :
a. umur penderita.
b. Jenis kuman penyebab
c. Berat ringan infeksi
d. Lama sakit sebelum mendapat pengobatan
e. Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan
f. Adanya dan penanganan penyakit.

Encephalitis

Ensefalitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, dan yang paling sering, infeksi virus. Beberapa ribu
kasus ensefalitis dilaporkan setiap tahun, tetapi lebih banyak lagi sebenarnya dapat terjadi karena
gejala mungkin ringan sampai tidak ada pada kebanyakan pasien.

Ada dua jenis ensefalitis. ensefalitis primer (juga disebut ensefalitis virus akut) disebabkan oleh
infeksi virus langsung dari sumsum tulang belakang dan otak. Infeksi dapat menjadi focal (terletak
dalam satu area) atau difus (terletak di berbagai bidang). ensefalitis Menengah, juga dikenal sebagai
post-infeksi encephalitis, dapat hasil dari komplikasi dari infeksi virus saat ini. Sekunder ensefalitis
bahwa hasil dari imunisasi atau infeksi virus sebelumnya dikenal sebagai ensefalitis disebarkan akut.
Penyakit ini sering terjadi 2 sampai 3 minggu setelah infeksi awal.

Sebagian besar kasus ensefalitis di Amerika Serikat disebabkan oleh enterovirus, herpes simplex
virus tipe 1 dan 2, gigitan dari hewan rabies (virus rabies), atau arbovirus, yang ditularkan dari
hewan terinfeksi ke manusia melalui gigitan kutu yang terinfeksi , nyamuk, atau serangga pengisap
darah. Lyme penyakit, infeksi bakteri yang disebarkan oleh gigitan kutu, dapat menyebabkan
ensefalitis.

Herpes simpleks ensefalitis (HSE) bertanggung jawab untuk sekitar 10 persen dari semua kasus
ensefalitis, dengan frekuensi sekitar 2 kasus per juta orang per tahun. Lebih dari setengah dari kasus
yang tidak diobati adalah fatal.Sekitar 30 persen dari hasil kasus dari infeksi awal dengan virus
herpes simpleks; sebagian besar kasus disebabkan oleh reaktivasi dari infeksi sebelumnya.

HSE akibat herpes simplex virus tipe 1 (yang menyebabkan luka dingin atau lecet di sekitar mulut
atau mata) dapat mempengaruhi setiap kelompok umur tetapi paling sering terlihat pada orang di
bawah usia 20 atau di atas usia 40.Penyakit ini cepat berkembang adalah penyebab paling penting
dari ensefalitis sporadis fatal di AS Virus ini ditularkan melalui kontak dengan orang yang terinfeksi.
Gejala termasuk sakit kepala dan demam hingga 5 hari, diikuti dengan perubahan kepribadian dan
perilaku, kejang, kelumpuhan parsial, halusinasi, dan perubahan tingkat kesadaran.Kerusakan otak
pada orang dewasa dan pada anak-anak di luar periode neonatal biasanya terlihat pada lobus frontal
dan temporal dan dapat parah.

Tipe 2 virus (herpes kelamin) yang paling sering ditularkan melalui kontak seksual. Seorang ibu yang
terinfeksi dapat menularkan penyakit kepada anaknya saat lahir, melalui kontak dengan cairan
kelamin, tapi ini jarang terjadi. Pada bayi baru lahir, gejala seperti kelesuan, lekas marah, tremor,
kejang, dan makan miskin umumnya mengembangkan antara 4 dan 11 hari setelah melahirkan.

Powassan ensefalitis adalah terdokumentasi dengan baik hanya tick-borne arbovirus di Amerika
Serikat dan Kanada.Gejala yang melihat 7-10 hari setelah gigitan dan mungkin termasuk sakit kepala,
demam, mual, bingung, kelumpuhan parsial, dan koma. Kerusakan neurologis permanen terjadi
pada sekitar setengah dari semua kasus dan kematian pada sekitar 10-15 persen dari semua kasus.

Empat bentuk umum yang ditularkan nyamuk ensefalitis virus terlihat di Amerika Serikat:

 Equine Encephalitis mempengaruhi kuda dan manusia. Timur ensefalitis kuda juga menginfeksi
burung yang hidup di rawa air tawar dari pesisir timur AS dan sepanjang Gulf Coast. Pada
manusia, gejala terlihat 4-10 hari setelah transmisi dan termasuk demam mendadak, umum
seperti flu nyeri otot, dan sakit kepala keparahan meningkat, diikuti dengan koma dan kematian
pada kasus berat. Sekitar setengah dari pasien yang terinfeksi meninggal akibat gangguan
tersebut. Kurang dari 10 kasus manusia terlihat setiap tahun di Amerika Serikat.Barat ensefalitis
kuda terlihat di daerah pertanian di negara-negara dataran barat dan tengah. Gejala mulai 5-10
hari setelah infeksi. Anak-anak, terutama mereka yang di bawah usia 12 bulan, yang
terpengaruh lebih parah daripada orang dewasa dan mungkin memiliki kerusakan neurologis
permanen. Kematian terjadi pada sekitar 3 persen kasus. ensefalitis kuda Venezuela sangat
langka di negeri ini. Anak-anak mempunyai risiko lebih besar terkena komplikasi parah,
sementara orang dewasa umumnya mengembangkan gejala seperti flu. Epidemi di Amerika
Selatan dan Tengah telah menewaskan ribuan orang dan lain-lain kiri dengan permanen,
kerusakan neurologis berat.
 LaCrosse ensefalitis terjadi paling sering pada negara-negara barat tengah atas (Illinois,
Wisconsin, Indiana, Ohio, Minnesota, dan Iowa), tetapi juga telah dilaporkan di daerah tenggara
dan pertengahan Atlantik negara.Kebanyakan kasus terlihat pada anak di bawah usia 16 tahun.
Gejala seperti muntah, sakit kepala, demam lesu, dan muncul 5-10 hari setelah infeksi.
Komplikasi parah termasuk kejang, koma, dan kerusakan neurologis permanen. Sekitar 100
kasus ensefalitis LaCrosse dilaporkan setiap tahun.
 St Louis ensefalitis yang paling umum di daerah beriklim Amerika Serikat, tetapi dapat terjadi di
hampir seluruh negeri. Penyakit ini umumnya lebih ringan pada anak dibandingkan pada orang
dewasa, dengan orang dewasa tua yang berisiko tertinggi penyakit parah atau kematian. Gejala
biasanya muncul 7-10 hari setelah infeksi dan termasuk sakit kepala dan demam. Dalam
kebingungan lebih parah, kasus dan disorientasi, tremor, kejang (terutama di sangat muda), dan
koma dapat terjadi.
 West Nile ensefalitis pertama kali secara klinis didiagnosis di Amerika Serikat pada 1999; 284
orang diketahui telah meninggal karena virus pada tahun berikutnya. Ada 9.862 kasus yang
dilaporkan dari manusia penyakit West Nile di tahun kalender 2003, dengan total 560 kematian
 akibat gangguan ini selama 5 tahun. Penyakit ini biasanya ditularkan melalui gigitan nyamuk
yang terinfeksi, tetapi juga dapat terjadi setelah transplantasi organ yang terinfeksi atau
transfusi darah yang terinfeksi atau produk darah. Gejala mirip flu, termasuk demam, sakit
kepala, dan nyeri sendi. Beberapa pasien mungkin mengalami ruam kulit dan pembengkakan
kelenjar getah bening, sementara yang lain mungkin tidak menunjukkan gejala apapun. Pada
risiko tertinggi adalah orang dewasa tua dan orang dengan sistem kekebalan yang lemah.

Pasien dengan ensefalitis sering menunjukkan ringan gejala mirip flu. Dalam kasus yang lebih parah,
pasien mungkin mengalami masalah dengan pembicaraan atau pendengaran, penglihatan ganda,
halusinasi, perubahan kepribadian, kehilangan kesadaran, hilangnya sensasi di beberapa bagian
tubuh, kelemahan otot, kelumpuhan parsial di lengan dan kaki, demensia berat tiba-tiba , penilaian
gangguan, kejang, dan kehilangan memori.

Tanda-tanda penting dari ensefalitis untuk melihat pada bayi meliputi muntah, kekakuan tubuh,
menangis konstan yang dapat menjadi lebih buruk ketika anak diambil, dan ubun-ubun penuh atau
menggembung (titik lembut di atas kepala).

Setelah pemeriksaan fisik dan riwayat medis untuk meninjau kegiatan beberapa hari terakhir
(seperti paparan terakhir terhadap serangga atau hewan, setiap kontak dengan orang sakit, atau
perjalanan terakhir), dokter akan melakukan berbagai tes diagnostik untuk mengkonfirmasi adanya
infeksi dan peradangan. Diagnosis dini sangat penting, karena gejala dapat muncul tiba-tiba dan
meningkat kerusakan otak, pendengaran dan / atau kerugian berbicara, kebutaan, atau bahkan
kematian.

Sebuah pemeriksaan neurologis melibatkan serangkaian tes yang dirancang untuk menilai fungsi
motor dan sensor, fungsi saraf, pendengaran dan berbicara, penglihatan, koordinasi dan
keseimbangan, status kejiwaan, perubahan perilaku atau suasana hati. Dokter dapat melakukan tes
fungsi dari sistem saraf melalui tes kekuatan dan sensasi, dengan bantuan item termasuk garpu tala,
lampu kecil, palu refleks, dan pin.

Laboratorium pemeriksaan darah, urin, dan cairan tubuh dapat membantu mendeteksi dan
mengidentifikasi otak dan / atau infeksi sumsum tulang belakang dan menentukan adanya antibodi
dan protein asing. Tes tersebut juga dapat mengesampingkan kondisi metabolik yang memiliki gejala
yang sama. Misalnya, budaya tenggorokan dapat diambil untuk memeriksa organisme virus atau
bakteri yang menyebabkan meningitis atau ensefalitis. Dalam prosedur ini, bagian belakang
tenggorokan yang dihapus dengan kapas steril, yang kemudian ditempatkan pada media kultur.
Virus dan bakteri yang kemudian dibiarkan tumbuh pada medium. Sampel biasanya diambil di kantor
dokter atau di laboratorium dan dikirim untuk analisis ke laboratorium negara atau US Centers for
Disease Control and Prevention.Hasil biasanya tersedia dalam 2 sampai 3 hari.

Analisis cairan serebrospinal yang mengelilingi dan melindungi otak dan sumsum tulang belakang
dapat mendeteksi infeksi di otak dan / atau sumsum tulang belakang, radang akut dan kronis, dan
penyakit lainnya. Dalam prosedur yang dikenal sebagai keran tulang belakang (atau pungsi lumbal),
sejumlah kecil cairan serebrospinal dihilangkan dengan jarum khusus yang dimasukkan ke punggung
bawah. Kulit adalah dibius dengan bius lokal sebelum sampling. Cairan, yang benar-benar jelas pada
orang sehat, diuji untuk mendeteksi keberadaan bakteri atau darah, serta untuk mengukur kadar
glukosa (tingkat glukosa rendah adalah tanda meningitis bakteri atau jamur) dan sel darah putih
(putih tinggi jumlah sel darah juga merupakan tanda infeksi). Prosedur ini biasanya dilakukan di
rumah sakit dan memakan waktu sekitar 45 menit.

Pemetaan dibantu komputer dapat mengungkap tanda peradangan otak, perdarahan internal atau
perdarahan, atau kelainan otak lainnya. Dua menyakitkan, prosedur pencitraan non-invasif secara
rutin digunakan untuk mendiagnosa meningitis dan ensefalitis.

 Computed tomography, juga dikenal sebagai CT scan, menggabungkan sinar X dan teknologi
komputer untuk menghasilkan cepat, jelas, gambar dua dimensi organ, tulang, dan jaringan.
Kadang-kadang pewarna kontras disuntikkan ke dalam aliran darah untuk menyoroti berbagai
jaringan di otak dan untuk mendeteksi tanda-tanda ensefalitis atau radang meninges. CT scan
juga dapat mendeteksi penyimpangan pembuluh tulang dan darah, tumor otak tertentu dan
kista, penonjolan tulang, spinal stenosis (penyempitan kanal tulang belakang), pembekuan darah
atau perdarahan intrakranial pada pasien dengan stroke, kerusakan otak dari cedera kepala, dan
gangguan lain .
 Magnetic Resonance Imaging (MRI) menggunakan gelombang radio yang dihasilkan komputer
dan magnet yang kuat untuk menghasilkan gambar rinci struktur tubuh, termasuk jaringan,
organ, tulang, dan saraf. Gambar-gambar yang lebih jelas daripada yang dihasilkan oleh CT, dapat
membantu mengidentifikasi peradangan saraf otak dan tulang belakang, infeksi, tumor, penyakit
mata, dan penyimpangan pembuluh darah yang dapat menyebabkan stroke. Sebuah pewarna
kontras dapat disuntikkan sebelum tes untuk mengungkapkan lebih terinci.
 Electroencephalography, atau EEG, dapat mengidentifikasi gelombang otak yang abnormal
dengan memantau aktivitas listrik di otak melalui tengkorak. Di antara banyak fungsi, EEG
digunakan untuk membantu mendiagnosa gangguan kejang tertentu, kerusakan otak dari cedera
kepala, infeksi virus tertentu seperti virus herpes, dan radang otak dan / atau sumsum tulang
belakang. Ini, tanpa rasa sakit bebas risiko tes dapat dilakukan di kantor dokter atau di rumah
sakit atau fasilitas pengujian.

Obat antivirus yang digunakan untuk mengobati ensefalitis virus termasuk asiklovir dan gansiklovir.

Kasus yang sangat ringan ensefalitis dapat dimonitor di rumah oleh dokter dan pengasuh. Perawatan
suportif termasuk cairan, istirahat, dan over-the-counter analgesik untuk mengurangi demam dan
sakit kepala. Kasus yang lebih parah mungkin memerlukan rawat inap. Antikonvulsan mungkin
diresepkan untuk menghentikan atau mencegah kejang, bersama dengan obat penenang untuk
menenangkan orang lebih sangat terinfeksi dan obat untuk mengatasi mual dan muntah.
Kortikosteroid dan pemberian intravena larutan karbohidrat dapat mengurangi pembengkakan otak.
Pasien dengan kesulitan bernapas mungkin memerlukan pernapasan buatan.

Pasien yang mengalami radang otak parah mungkin perlu fisik, ucapan, dan terapi okupasi setelah
penyakit akut terkendali.

Hasil umumnya tergantung pada agen infeksi tertentu yang terlibat, tingkat keparahan penyakit, dan
seberapa cepat pengobatan diberikan. Dalam kebanyakan kasus, orang dengan ensefalitis atau
meningitis sangat ringan dapat sembuh total, walaupun prosesnya mungkin lambat.

Pasien yang mengalami sakit kepala saja, demam, dan leher kaku dapat sembuh dalam 2-4 minggu.
Pasien menerima pengobatan untuk virus meningitis dan ensefalitis biasanya melihat beberapa
bantuan dalam 24-48 jam dan pemulihan dalam waktu sekitar satu bulan. Pasien dengan meningitis
bakteri biasanya menunjukkan beberapa bantuan 48-72 jam setelah pengobatan awal tetapi lebih
mungkin mengalami komplikasi yang disebabkan oleh penyakit. Dalam kasus yang lebih serius,
penyakit ini dapat menyebabkan pendengaran dan / atau kerugian berbicara, kebutaan, otak
permanen dan kerusakan saraf, perubahan perilaku, cacat kognitif, kurangnya kontrol otot, kejang,
dan kehilangan memori. Pasien-pasien mungkin perlu terapi jangka panjang, pengobatan, dan
perawatan suportif.

4. MM Keabsahan Ibadah Haji

Syarat, Rukun dan Wajib Haji

A. Syarat Wajib Haji

Syarat wajib haji adalah syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh seseorang sehingga dia diwajibkan
untuk melaksanakan haji, dan barang siapa yang tidak memenuhi salah satu dari syarat-syarat
tersebut, maka dia belum wajib menunaikan haji. Adapun syarat wajib haji adalah sebagai berikut :

1. Islam
2. Berakal
3. Baligh
4. Merdeka
5. Mampu

B. Rukun Haji

Yang dimaksud rukun haji adalah kegiatan yang harus dilakukan dalam ibadah haji, dan jika tidak
dikerjakan hajinya tidak sah. Adapun rukun haji adalah sebagai berikut :

1. Ihram
Ihram, yaitu pernyataan mulai mengerjakan ibadah haji atau umroh dengan memakai
pakaian ihram disertai niat haji atau umroh di miqat.
2. Wukuf
Wukuf di Arafah, yaitu berdiam diri, dzikir dan berdo'a di Arafah pada tanggal 9 Zulhijah.
3. Tawaf Ifadah
Tawaf Ifadah, yaitu mengelilingi Ka'bah sebanyak 7 kali, dilakukan sesudah melontar jumrah
Aqabah pada tanggal 10 Zulhijah.
4. Sa'i
Sa'i, yaitu berjalan atau berlari-lari kecil antara Shafa dan Marwah sebanyak 7 Kali, dilakukan
sesudah Tawaf Ifadah.
5. Tahallul
Tahallul, yaitu bercukur atau menggunting rambut setelah melaksanakan Sa'i.
6. Tertib
Tertib, yaitu mengerjakan kegiatan sesuai dengan urutan dan tidak ada yang tertinggal.

C. Wajib Haji
Wajib Haji adalah rangkaian kegiatan yang harus dilakukan dalam ibadah haji sebagai pelengkap
Rukun Haji, jika salah satu dari wajib haji ini ditinggalkan, maka hajinya tetap sah, namun harus
membayar dam (denda). Yang termasuk wajib haji adalah :

1. Niat Ihram, untuk haji atau umrah dari Miqat Makani, dilakukan setelah berpakaian ihram.
2. Mabit (bermalam) di Muzdalifah, pada tanggal 9 Zulhijah (dalam perjalanan dari Arafah ke
Mina).
3. Melontar Jumrah Aqabah, pada tanggal 10 Zulhijah yaitu dengan cara melontarkan tujuh
butir kerikil berturut-turut dengan mengangkat tangan pada setiap melempar kerikil sambil
berucap, “Allahu Akbar, Allahummaj ‘alhu hajjan mabruran wa zanban magfura(n)”. Setiap
kerikil harus mengenai ke dalam jumrah jurang besar tempat jumrah.
4. Mabit di Mina, pada hari Tasyrik (tanggal 11, 12 dan 13 Zulhijah).
5. Melontar Jumrah Ula, Wustha dan Aqabah, pada hari Tasyrik (tanggal 11, 12 dan 13
Zulhijah).
6. Tawaf Wada', yaitu melakukan tawaf perpisahan sebelum meninggalkan kota Mekah.
7. Meninggalkan perbuatan yang dilarang saat ihram.

Ada beberapa hal penting yang perlu diperhatikan agar mendapat predikat mabrur dan akan
membawa pengaruh perbaikan diri bagi yang melaksanakannya. Hal-hal tersebut adalah:

 Mengikhlaskan niat ibadah haji hanyalah untuk Allah swt semata.

 Mengikuti tuntunan ibadah seperti yang dicontohkan oleh Rasulullah SAW
 Menjauhi hal-hal yang dilarang selama ihram dan juga kemaksiatan lainnya secara umum.
 Memeperhatikan setiap arahan dan petunjuk yang telah termaktub dalam Al-quran berkaitan
dengan pelaksanaan ibadah haji.

Adapun tata cara ibadah haji secara ringkas akan kami bahas sebagai berikut :

Pertama

Berihram dari miqat. Bagi yang ingin menunaikan umrah atau haji, dianjurkan untuk mandi dan
melakukan hal-hal, seperti: memotong kuku, mencabut bulu ketiak, mencukur rambut kemaluan dan
memakai wewangian. Lalu melepaskan pakaian yang berjahit dan mengenakan 2 lembar kain ihram
(dianjurkan berwarna putih), yang satu untuk menutupi tubuh bagian bawah dan lainnya menutupi
bagian atas. Untuk wanita mengenakan pakaian apa saja yang penting menutup aurat dan tidak
menyerupai laki-laki. Lalu mendatangi miqat. Jika bertepatan dengan sholat fardhu, maka hendaknya
menunaikan sholat terlebih dahulu. Bila tidak, maka dianjurkan menunaikan sholat 2 rekaat
kemudian ihram. Bagi wanita yang sedang haid atau nifas, bila hendak berihram maka harus mandi
terlebih dahulu.

Kedua

Ketika hendak ihram, hendaknya melafadzkan jenis haji yang diinginkan yaitu dengan mengucapkan
” labbaikkallahummaumrah’ bagi yang ingin haji tamattu’, atau ”labbaikkallahumma
hajjawwaumrah” bagi yang ingin haji qiran, atau ” labbaikkallahumma hajja” untuk haji ifrad. Dan
tamattu’ adalah paling utama diantara macam-macam manasik lainnya.
Dianjurkan melafadzkan niat ihramnya tersebut setelah berada di atas kendaran. Kemudian talbiyah
mengucapkan: ”labbaikallahumma labbaika labbaika laa syariika laka labbaika. Innalhamdu
wanna’mata laka wal mulka, laa syariika laka”

”ya allah, aku penuhi panggilanmu. Tiada sekutu bagimu (dalam hal ini). Sesungguhnya segala puji,
nikmat dan kekuasaan hanyalah milik-Mu. Tidak ada sekutu bagimu”.

Dianjurkan memperbanyak talbiyah ini atau berdzikir kepada Allah sampai tiba di Baitullah Al Haram.

Ketiga

Bila sudah sampai di masjidil haram, memutuskan talbiyah, kemudian masuk dengan mendahulukan
kaki kanan sambil mengucapkan:

’allahummaftakhlii ab’ waba rahmatika”

” yaa allah, bukakan untukku pintu-pintu rahmatmu”

Lalu melakukan idhthiba’ (idhthiba’ adalah menjadikan bagian tengah kain ihram dibawah ketiak
sebelah kanan, dan meletakkan kedua ujungnya diatas pundak kiri” sebelum melakukan thawaf
(Qudum)

Keempat

Memulai thawaf (dalam keadaan telah bersuci) dengan mendatangi hajar aswad. Menciumnya bila
memungkinkan, atau mengusapnya dengan telapak tangan kanan atau tongkat, atau memberi
isyarat dengan mengarahkan telapak tangan kanan ke arah hajar aswad sambil bertakbir satu kali.
Hal ini dilakukan pada tiap putaran.

Jadikanlah ka’bah disebelah kiri, dan mulailah berthawaf dengan lari-lari kecil pada tiga putaran
pertama dari tujuh putaran. Sedangkan empat putaran sisanya dengan jalan biasa. Pada tiap putaran
dianjurkan pula mengusap rukun yamani tanpa menciumnya sambil mengucapkan takbir
(allahuakbar) satu kali. Hal itu jika memungkinkan. Jika tidak memungkinkan, maka tidak mengapa
dilewati dan tidak perlu memberi isyarat.

Ketika thawaf, tidak ada bacaan do’a maupun dzikir yang khusus, selain ketika berada diantara rukun
yamani dan rukun hajar aswad yang dianjurkan mengucapkan:

”rabbana atinaa fiddunyaa khasanatawwafil ’a hirati khasanatawwqinaa ’adzaa bannaar”

”wahai rabb kami, berilah kami kebaikan di dunia , kebaikan di akhirat dan jauhkanlah kami dari siksa
api neraka”

Selain itu dapat pula membaca dzikir-dzikir dan do’a-do’a yang dikehendaki, selama tidak berbau
dosa atau memutuskan hubungan kekeluargaan atau membaca Al-quran. Thawaf tidak harus
dilakukan didekat ka’bah tetapi bisa dilakukan dimana saja didalam Masjidil Haram.

Kelima
Jika selesai melakukan tujuh putaran thawaf tanpa diakhiri dengan mencium dan mengusap hajar
aswad atau memberi isyarat padanya langsung menuju maqam nabi ibrahim as sambil melepaskan
idhtiba’ dan menutupi kedua pundak dengan kain ihram sambil mengucapkan:

”wattakhiduu mimmaqaami ib’rahiima mushallaa”

”Dan jadikanlah sebahagian maqam ibrahim tempat sholat” (QS Al Baqarah: 125)

Kemudian sholat dua rakaat; pada raka’at pertama setelah membaca Al-fatihah, lalu membaca surat
Al-kafiruun. Pada raka’at kedua setelah Al-fatihah lalu membaca surat Al-ikhlas. Jika tidak
memungkinkan melakukan dibelakang maq m Ibrahim AS maka boleh dimana saja di masjidil haram.

Keenam

Kemudian meminum air zamzam dan mengguyur rambut kepala dengan air zamzam. Lalu kembali
menuju hajar aswad dan mengusapnya dengan telapak tangan kanan. Jika memungkinkan (memberi
isyarat jika tidak memungkinkan). Setelah itu menuju ke shafa, jika sudah mendekatinya membaca
ayat,

”QS Al-Baqarah:158”

Bila sudah berada di atas shafa, menghadap kearah kiblat, sambil menengedahkan kedua tangan,
bertakbir, dan bertahmid sebanyak tiga kali, lalu mengucapkan:

”laa ilaha illallahu wahdahu laa syariika lahu, lahulmulku wa lahulkhamdu yukhyii wa yumiitu wa
huwa ’alaa kulli syai’in qadiir. Laa ilaha illallahu wakhdahu, anjadza wa’dahu, wa nasara ab’dahu, wa
hadzamal akhdzaa ba wakhdahu”

”tiada sembahan (yang haq), kecuali Allah semata, tiada sekutu bagi-Nya. Kepunyaan-nyalah
kerajaan dan segala pujian. Dialah yang menghidupkan dan mematikan. Dan dia maha kuasa atas
segala sesuatu. Tiada sesembahan (yang haq), kecuali Allah semata. Dia yang menunaikan janji-Nya,
menoling hambanya dan menghancurkan bala tentara (musuh) secara bersendiri (tanpa bantuan
selainn-Nya).

Diucapkan sebanyak 3 kali, diselingi dengan berdoa diantara bacaan tersebut dengan do’a-do’a yang
diinginkan. Lalu turun menuju marwah, dan bila telah sampai tanda hijau dianjurkan berlari-lari kecil
kecuali wanita hingga tanda hijau yang berikutnya, kemudian berjalan biasa kembali. Dan tatkala
sudah mendekati marwah, membaca ayat:

”innasshofaa wal marwata min syaaa’irillah”

”sesungguhnya syafa dan marwah itu adalah sebahagian dari syiar Allah” (QS. Al Baqarah:158)

Jika sudah berada di atas marwah melakukan seperti yang dilakukan di shafa. Kemusian kembali
menuju shafa hingga selesai tujuh putaran ( dari shafa ke marwah dihitung satu putaran, dan dari
marwah ke shafa dihitung satu putaran). Selama bersa’i hendaknya memperbanyak dzikir dan doa
yang mudah tanpa memberatkan diri.

Ketujuh
Ketika sudah selesi tujuh putaran yang berakhir di marwah, dengan memotong rambut kapala secara
merata (seluruh bagian) bagi laki2, dan bagi wanita diambil sepanjang ruas jari dari seluruh ujung
rambutnya. Dengan demikian, selesai yumrahnya, jika memilih tamattu’ dan bertahalul dari ihram.
Dihalalkan baginya perkara-perkara yang dilarang ketika dalam keadaan ihram dan boleh mengganti
kain ihram dengan memakai pakaian biasa, sedangkan bagi yang menunaikan haji qiran dan ifrad,
maka harus tetap berihram dan tidak memotong rambutnya.

Kedelapan

Jika tiba tanggal 8 dzulhijah (hari tarwiyah), bagi yang berhaji tamatu’ dianjurkan untuk mandi dan
memakai wewangian, lalu memakai kain ihramnya kembali. Lalu meniatkan ihram untuk haji dari
tempat tinggalnya, sambil bertalbiyah menuju mina.

Ketika berada di mina menunaikan sholat dzuhur, ashar, maghrib, isya’ ( dari tanggal 8 dzulhijah) dan
sholat fajar (9 dzulhijah) dengan mengqasar shalat-sholat 4 rekaat, tanpa menjama’ melainkan
ditunaikan pada waktu masing-masing.

Kesembilan

Jika matahari sudah terbit di (pada tanggal 9 Dulhijah), pergi menuju Arafah. bila sudah sampai di
Arafah dianjurkan singgah di Namirah (lembah yang berbatasan dengan Arafah, tapi tidak termasuk
Arafah. Nabi SAW dahulu memasang tendanya ditempat ini) sampai matahari tergelincir, bila
memungkinkan. bila tidak memungkinkan tidak mengapa langsung masuk dalam wilayah Arafah.

Kesepuluh

Saat matahari sudah tergelincir, disunnahkan untuk imam atau wakilnya berkhutnah dihadapan
orang banyak. kemudian sholat dhuhur, dengan satu adzan dua iqomah. kemudian maduk ke dalam
wilayah Arafah (jika sebelumnya berada diluar Arafah). dan jika memungkinkan pergi mendekati
Jabal Rahmah (yang berada di tengah-tengah Arafah), dan menjadikannya berada antara dirinya dan
kiblat, maka lebih utama, karena disinilah Nabi SAW dahulu melakukan wukufnya. Tetapi jika tidak
memungkinkan, maka Arafah semuanya bisa dijadikan atempat wukuf selain Wadi (lembah) ‘Uranah.
karena Nabi SA bersabda,

“Saya wukuf disini, dan Arafah semuanya dapat menjadi tempat wukuf”

Kesebelas

Kemudian memperbanyak dzikir, doa, istighfar dan membaca Al-quran. seseorang yang menunaikan
haji, hendaknya merasakan keagungan hari arafah ini. Yaitu hari ketika rahmat Allah SWT turun
kepada para hambanya, banyak yang akan dibebaskan dari api neraka, dan malaikat merasa bangga
dengan para jamaah haji. Nabi SAW bersabda:

Tidak ada suatu hari, saat Allah akan membebaskan banyak hamba dari api neraka, selain hari
Arafah”

Seseorang yang berhaji, hendaknya berdo’a dengan do’a-do’a yang mudah baginya tanpa
memaksakan diri dengan doa-doa yang sulit dan tidak dimengerti artinya, meminta kepada Allah
kebaiikan dunia dan akhirat, dan tidak berdoa dengan doa yang berbau dosa dan memutuskan
hubungan kekeluargaan. Meminta kepada Allah agar dimuliakan(memenangkan) islam dan kau
muslimin serta menghinakan (mengalahkan) kesyirikan dan kaum musrikin. Dan agar Allah menolong
agamaNya, kitabNya dan sunnah nabiNya. Hendaklah memohon kepada Allah dengan penuh
keyakinan, bahwa Allah akan memenuhinya.

Dianjurkan pula banyak membaca:

laa ilaha illallahu wahdahu laa syarii kalahu, lahul mulku walahul hamdu wahuwa ‘ala kulli syai’in
qadiru

“Tiada sesembahan yang hak selain Allah semata. tiada sekutu baginya. kepunyaannyalah kerajaan
dan segala pujian. Dan dia maha kuasa atas segala sesuatu”

Keduabelas

Bila matahari benar-benar dan yakin telah terbenam, maka bergerak menuju Muzdalifah dengan
tenang sambil memperbanyak talbiyah sampai ke Muzdalifah.

Ketigabelas

Bila telah tiba di Muzdalifah, hendaknya yang pertama kali dilakukan ialah menunaikan sholat
maghrib dan isya dengan jama’ qashar, dan dengan satu adzan dua iqamah. kemudian siap-siap tidur
setelah makan malam.

Keempatbelas

Tatkala fajar telah terbit, menunaikan shalat shubuh, kemudian mendatangi masjidil haram (bila
maemungkinkan) dan memperbanyak dzikir, do’a dan istighfar

“Maka apabila kamu telah bertolak dari Arafah berdzikirlah kepada Allah di Masya’aril Haram”. (QS
Al Baqarah:198)

Karena begitulah yang dilakukan oleh Nabi SAW. Namun jikapun duduk berdzikir dimanapun di
muzdalifah, maka tidaklah mengapa karena Nabi SAW pernah bersabda,

“Saya berwukuf disini (masya’aril Haram), dan Jam’un (Muzdalifah) semuanya adalah tempat wukuf.

kelimabelas

Diberikan keringanan bagi orang-0rang yang memiliki udzur, seperti: orang-orang tua, dan yang
lemah, dan yang sehukum dengan mereka untuk meninggalkan Arafah setelah pertengahan malam.

Keenambelas

Jika merasa mudah untuk memungut tujuh batu (untuk melempar jumrah kubro) dari Muzdalifah,
maka hal itu baik. Jika tidak, maka memungutnya dari Mina. Nabi SAW dahulu memerintahkan Ibnu
Abbas RA memungutkan batu-batu untuk beliau dari Mina.

Ketujuhbelas
Setelah ufuk timur betul-betul menguning, lalu bergerak menuju mina sambil memperbanyak
talbiyah. Dan jika melewati wadi Muhassir, dianjurkan sedikit mempercepat langkah, mendatangi
jumrah aqabah (kubro) yang merupakan jumrah terdekat ke mekkah. Mendatanginya dari arah
selatan dan menjadikan mekkah berada disebelah kiri, sementara Mina berada disebelah kanan, jika
hal itu memungkinkan. jika tidak memungkinkan, boleh mendatanginya dari arah manapun,
kemudian melempar tujuh batu kecil sambil bertakbir dalam setiap batu yang dilempar, dan
memutuskan talbiyah ketika mulai bertakbir.

Kedelapanbelas

Menyembelih hewan hadyu (kurban) jika memilikinya, dengan menghadapkan hewan yang akan
disembelih ke arah kiblat sambil mengucapkan;

bismillaahi wallaahuakbar, allahumma hadhaa minka wa ilaika

“Dengan nama Allah (aku menyembelih), Allah Maha Besar. Ya Allah, (sembelihan) ini dariMu dan
(ditujukan) kepadamu”.

Atau mewakilkan orang lain agar menyembelihkan untuknya. Dan pemilik hewan hadyu dianjurkan
untuk memakan sebagian daging hewan sembelihannya, sebagian dihadiahkan dan sebagian lagi
disedekahkan. Pada waktu menyembelih ini, dibolehkan sampai hari ketiga dari hari-hari tasyrik
sebelum terbnenam matahari

Kesembilanbelas

Setelah melempar jumrah dan menyembelih hadyu, menggundul rambut kepala atau memotongnya
(memendekkannya) secara merata. Tetapi, menggundul lebih utama, karena Nabi SAW mendoakan
orang-orang yang menggundul sebanyak tiga kali, sedangkan untuk memendekkan hanya satu kali.
Adapun untuk kaum wanita, hanya mengambil sekedar satu ruas jari dari seluruh ujung rambutnya.

Keduapuluh

Bertahallul awal, jika sudah melempar Jumrah Aqabah dan menyembelih, atau menggundul
(memotong) rambut kepala. diperbolehkan Bertahallul awal setelah melempar Jumrah saja,
berdasarkan hadist NAbi SAW bersabda;

“sesungguhnya hari ini (10 dzulhijah) diijinkan bagi kalian, jika kalian telah melempar Jumrah, agar
kalian bertahallul dari segala apa yang tadinya diharamkan kecuali wanita”

Demikian itu pendapat Ibnu Abbas Ra, madzabnya imam malik, dan salah ssatu riwayat dari imam
Ahmad yang dishahihkan oleh Ibnu Qudamah.

Dengan tahallul awal ini, diperbolehkan untuk mengerjakan apa saja yang sebelumnya dilarang
karena berihram, seperti: memakai wewangian dan yang lainnya, kecuali wanita (istri). Tidak boleh
mendatangi isteri, hingga usai melaksanakan Thawaf Ifadah.

Keduapuluh satu

Pergi menuju Baitullah dan melaksanakan Thawaf Ifadah, kemudian bersa’i antara Shafa dan
Marwah (jika tamattu’). Adapun yang melaksanakan haji Qiran ataupun haji ifrad, jika telah
melaksanakan sa’i bersama Thawaf qudum maka sudah cukup dan tidak perlu diulang lagi bersa’i.
Kalau belum, maka harus melaksanakan sa’i bersama Thawaf Ifadhah.

Keduapuluh dua

Setelah Thawaf Ifadah, lalu melakukan tahallul akhir. dengan demikian, telah halal baginya segala
sesuatu yang diharamkan selama berihram, termasuk (menggauli) isteri.

Keduapuluh dua

Malam 11 Dzulhijah, para jamaah haji harus mabit (menginap) di Mina. Karena hal ituwajib.
Barangsiapa meninggalkannya, maka dikenakan Dam (dengan menyembelih hewan) berdasarkan
perkataan dari Ibnu Abbas RA

“Barangsiapa meninggalkan suatu manasik (wajib), maka dikenakan dam“

jika tidak punya untuk membayar dam, maka menggantinya dengan puasa 10 hari (3 hari pada bulan
haji dan 7 hari ketika pulang kerumahnya).

Keduapuluh empat

Apabila matahari telah tergelincir (tanda masuk dzuhur) pada hari tanggal 11 dzulhijah. pergi untuk
melempar tiga jumrah. Dimulai dari shughra yang paling dekat ke MInba, melempar tujuh batu
sambil bertakbir. Bila selesai melempar menuju kearah kanan Jumrah Shughra untuk berdiri
menghadap kiblat, berdo’a berlama-lama.

Kemudian melangkah maju menuju Jumrah Wustha dan melempar tujuh batu, sambil bertakbir
untuk setiap batu yang dilempar. Setelah itu menuju ke arah kiri Jumrah Wustha untuk berdiri
menghadap kiblat dan berdo’a berlama-lama.

kemudian melangkah maju menuju Jumrah Aqabah (Kubra) yang paling dekat ke Makkah, melempar
tujuh batu, sambil bertakbir untuk setiap batu yang dilempar. Kemudian meninggalkan Jumrah tanpa
berdo’a deklatnya.

Keduapuluh lima

Wajib mabit di mina pada malam 12 Dzulhijah. dan kesesokan harinya setelah matahari tergelincir,
melempar batu di tiga jumroh, masing-masing tujuh batu dengan tata cara yang sama seperti pada
hari tanggal 11 Dzulhijah.

Keduapuluh enam

Jika hendak mengambil nafar awal, maka boleh meninggalkan Mina menuju Mekkah setelah
melempar batu di tiga Jumrah. Kemudian melakukan Thawaf Wada, bila ingin segera pulang. Krena
Allah SAw berfirman:

“Barang siapa yang ingin cepat berangkat ( dari Mina) sesudah dua hari, maka tiada dosa baginya”.
QS Al Baqarah:203
adapun bila telah menjumpai waktu malamdengan terbenamnya matahari atau setelahnya, maka
harus mabit lagi di mina pada malam 13 Dzulhijah tersebut, berdasarkan perkataan Umar Bin Khatab
RA.

“Barangsiapa yang menjumpai waktu malam dihari kedua, maka hendaknya ia tinggal sampai besok,
untuk melakukan nafar bersama (kebanyakan orang)”.

Perkataan serupa juga diucapkan oleh putera beliau Abdullah bin umar. Barangsiapa mabit di Mina
pada malam 13 Dzulhijah, maka harus melempar batu di tiga jumrah keesokan harinya setelah
matahari tergelincir, dengan tata cara yang sama seperti hari-hari sebelumnya.

Keduapuluh tujuh

Jika setelah selesai dari melempar batu di tiga Jumrah, maka selesailah amalan manasik haji. Setelah
itu , kembali ke Makkah. dan bila telah selesai di segala kebutuhan di mekkah maka sebelum
meninggalkan Mekkah terlebih dahulu melakukan Thawaf Wada’ sebagai tanda perpisahan dengan
baitullah. Berdasarkan sabda NAbi SAW.

“Janganlah seseorang (yang berhaji) pergi meninggalkan Mekkah, sehingga dia menjadikan akhir
waktunya dengan Thawaf di Baitullah”

Untuk wanita yang Haid dan Nifas, gugur darinya Thawaf Wada’, berdasarkann perkataan dari Ibnu
Abbas Ra, ” orang-orang yang berhaji diperintahkan untuk menjadikan akhir masanya di Mekkah
dengan Thawaf di baitullah, hanya saja diberi keringanan bagi wanita yang sedang haidh”

Daftar Pustaka

http://harumarafah.wordpress.com/2012/01/30/tuntunan-praktis-tata-cara-ibadah-haji/

http://ponpes-almunawwar.blogspot.com/2010/10/syarat-rukun-dan-wajib-haji.html

http://journal-kesehatan.blogspot.com/2012/07/ensefalitis.html

http://frenshilgo.blogspot.com/2012/03/meningitis-dan-ensefalitis.html

Baehr M, Frotscher M. 2010. Diagnosis Topik Neurologi DUUS. Jakarta: EGC.

Sherwood L. 2002. Fisiologi Manusia: dari sel ke sistem. Jakarta: EGC

Price S. 2004. Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: EGC

Uddin, Jurnalis. 2007. Anatomi Sistem Saraf Manusia. Jakarta : Langgeng Sejati Offset

http://www.scribd.com/doc/49626095/Meningitis