No Nama Pasien No.RM Ruangan Kode Rak Tanggal Tanda tangan Tanda tangan Tgl. Tanda tangan Tanda tangan
Penyimpan pasien/keluarga pramusaji yang pasien/keluarga pramusaji yang
Penyimpanan Pengambilan
an menyimpan menyerahkan
Yang Yang menerima
menyerahkan