Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Jl. Dr. sutomo No.94 Padang


Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

FORM PENYIMPANAN MAKANAN LUAR RUMAH SAKIT

No Nama Pasien No.RM Ruangan Kode Rak Tanggal Tanda tangan Tanda tangan Tgl. Tanda tangan Tanda tangan
Penyimpan pasien/keluarga pramusaji yang pasien/keluarga pramusaji yang
Penyimpanan Pengambilan
an menyimpan menyerahkan
Yang Yang menerima
menyerahkan

Anda mungkin juga menyukai