PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
DI RSUD SIDOARJO RM-4a-1
DAFTAR OBAT INJEKSI
Nama :.. Ruangan/Kamar :..
No. Reg.: . Umur :.....................
OBAT Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Nama Obat: Dosis: R/: R/: R/: R/:

Rute: Terima: Terima: Terima: Terima:

TT dokter: Frek: Frek: Frek: Frek:

Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/
keluarga keluarga keluarga keluarga
Pagi
Siang
Sore
Malam
ESO
Sisa
Nama Obat: Dosis: R/: R/: R/: R/:

Rute: Terima: Terima: Terima: Terima:

TT dokter: Frek: Frek: Frek: Frek:

Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/
keluarga keluarga keluarga keluarga
Pagi
Siang
Sore
Malam
ESO
Sisa
Nama Obat: Dosis: R/: R/: R/: R/:

Rute: Terima: Terima: Terima: Terima:

TT dokter: Frek: Frek: Frek: Frek:

Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/
keluarga keluarga keluarga keluarga
Pagi
Siang
Sore
Malam
ESO
Sisa
Nama Obat: Dosis: R/: R/: R/: R/:

Rute: Terima: Terima: Terima: Terima:

TT dokter: Frek: Frek: Frek: Frek:

Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/
keluarga keluarga keluarga Keluarga

Pagi
Siang
Sore
Malam
ESO
Sisa
Keterangan:
Dosis : Kekuatan dosis obat
Rute : Cara pemberian obat
Resep : Jumlah obat yang diresepkan/inisial perawat
Terima : Jam terima obat/jumlah obat yang diterima / inisial perawat
Frekuensi : Aturan pemakaian obat
Pagi/siang/sore/malam : Inisial perawat/tambahan kode angka (1) bila pasien tidak ada ditempat/ruangan/bangsal, (2) bila pasien tidak dapat/boleh menerima obat, (3)
bila pasien menolak minum obat, (4) bila obat habis/tidak tersedia, (5) bila ada resep baru tetapi obat belum datang
Sisa : Jumlah obat yang tersisa/inisial perawat
Dokter : Nama Dokter/Paraf dokter
Apoteker : Nama Apoteker/Paraf dokter
ESO : Efek samping obat
 PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
DI RSUD SIDOARJO RM-4a-2
DAFTAR OBAT ORAL
Nama :.. Ruangan/Kamar :..
No. Reg.: . Umur :.....................
OBAT Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Nama Obat: Dosis: R/: R/: R/: R/:

Rute: Terima: Terima: Terima: Terima:

TT dokter: Frek: Frek: Frek: Frek:

Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ keluarga
keluarga keluarga keluarga
Pagi
Siang
Sore
Malam
ESO
Sisa
Nama Obat: Dosis: R/: R/: R/: R/:

Rute: Terima: Terima: Terima: Terima:

TT dokter: Frek: Frek: Frek: Frek:

Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/
keluarga keluarga keluarga keluarga
Pagi
Siang
Sore
Malam
ESO
Sisa
Nama Obat: Dosis: R/: R/: R/: R/:

Rute: Terima: Terima: Terima: Terima:

TT dokter: Frek: Frek: Frek: Frek:

Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/
keluarga keluarga keluarga keluarga
Pagi
Siang
Sore
Malam
ESO
Sisa
Nama Obat: Dosis: R/: R/: R/: R/:

Rute: Terima: Terima: Terima: Terima:

TT dokter: Frek: Frek: Frek: Frek:

Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/ Perawat Pasien/
keluarga keluarga keluarga Keluarga

Pagi
Siang
Sore
Malam
ESO
Sisa
Keterangan:
Dosis : Kekuatan dosis obat
Rute : Cara pemberian obat
Resep : Jumlah obat yang diresepkan/inisial perawat
Terima : Jam terima obat/jumlah obat yang diterima / inisial perawat
Frekuensi : Aturan pemakaian obat
Pagi/siang/sore/malam : Inisial perawat/tambahan kode angka (1) bila pasien tidak ada ditempat/ruangan/bangsal, (2) bila pasien tidak dapat/boleh menerima
obat, (3) bila pasien menolak minum obat, (4) bila obat habis/tidak tersedia, (5) bila ada resep baru tetapi obat belum datang
Sisa : Jumlah obat yang tersisa/inisial perawat
Dokter : Nama Dokter/Paraf dokter
Apoteker : Nama Apoteker/Paraf dokter
ESO : Efek samping obat
 PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
DI RSUD SIDOARJO

PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN RM-4

(DAFTAR OBAT)

1. Isi nama dan nomor registrasi sesuai dengan nama dan nomor registrasi pasien
2. Pengisian dilakukan oleh perawat yang memberikan obat kepada pasien
3. Pada kolom tanggal diisi tanggal saat pemberian obat
4. Pada kolom obat diisi sesuai dengan nama obat yang diberikan kepada pasien
5. Pada kolom dosis diisi sesuai dengan dosis obat yang diberikan pada obat injeksi diisi melalui intravena, per
drip atau menggunakan syringe pump. Sedangkan untuk obat oral diisi sesuai dengan rute pemberian yaitu
melalui oral.
6. Pada kolom resep diisi jumlah resep yang diterima
7. Pada kolom tanda tangan diisi dengan tada tangan dokter yang memberikan obatg injeksi atau oral.
8. Pada kolom frekuensi diisi frekuensi pemberian setiap obat baik injeksi maupun oral.
9. Pada kolom pagi diisi tanda tangan oleh perawat dan pasien/keluarga jika obat diberikan pada pagi hari
10. Pada kolom siang diisi tanda tangan oleh perawat dan pasien/keluarga jika obat diberikan pada siang hari
11. Pada kolom sore diisi tanda tangan oleh perawat dan pasien/keluarga jika obat diberikan pada sore hari
12. Pada kolom malam diisi tanda tangan oleh perawat dan pasien/keluarga jika obat diberikan pada malam hari
13. Pada kolom ESO (efek samping obat) diisi efek samping obat yang diberikan baik obat injeksi maupun obat
oral.
14. Pada kolom sisa dituliskan sisa obat tiap per hari.
 PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
DI RSUD SIDOARJO