MODUL SKILL LAB PEMERIKSAAN

KLINIS PENYAKIT PARKINSON

BLOK 19

BAGIAN NEUROLOGI FK UNSRI

2017
 MODUL PEMERIKSAAN KLINIS PENYAKIT PARKINSON

GAMBARAN UMUM

Parkinson disease (PD) adalah gangguan neurodegenerative yang bersifat

progresif yang mengenai gerakan atau kontrol terhadap gerakan termasuk bicara dan
memiliki onset yang bersifat insidious (tidak diketahui dengan pasti kapan mulai
sakit). Penyakit ini merupakan penyakit neurodegenerative tersering kedua setelah
demensia Alzheimer.1.2 PD merupakan tipe tersering dari parkinsonism yaitu
mencakup kurang lebih 80% dari seluruh kasus.

Insiden dan prevalensi yang pasti dari PD tidak diketahui, hal ni disebabkan
karena diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria klinis saja. Dari beberapa studi
didapatkan angka insiden 1 hingga 2,3 per 1000 populasi. Dengan semakin
meningkatnya usia harapan hidup kemungkinan prevalensi penyakit Parkinson akan
semakin meningkat.

Walaupun penyakit Parkinson tidak menyebabkan kematian secara langsung

tetapi penatalaksanaan penyakit Parkinson perlu mendapatkan perhatian untuk
menghilangkan dan mengurangi gejala agar penderita dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.

Skill lab ini dimaksudkan untuk memberi bekal pengetahuan dan ketrampilan
dalam hal pemeriksaan neurologi klinik agar peserta didik siap untuk
mengidentifikasi penyakit Parkinson dan Parkinsonisme dalam hal pengambilan
keputusan klinik.

TUJUAN

1. Mencapai kompetensi dokter umum seperti yang tercantum dalam kurikulum

berbasis kompetensi, khususnya dibidang neurologi.

2. Mampu melakukan pemeriksaan fisik neurologi secara tepat dalam

menegakkan diagnosis Parkinson
MATERI

Pendahuluan

Penyakit Parkinson atau Parkinson disease (PD) adalah gangguan

neurodegeneratif yang bersifat progesif yang mengenai gerakan atau kontrol
terhadap gerakan termasuk bicara dan memiliki onset yang bersifat insidious ( tidak
diketahui dengan pasti kapan mulai sakit). Penyakit ini merupakan penyakit
neurodegeneratif tersering kedua setelah demensia Alzheimer.1.2

PD merupakan tipe tersering dari parkinsonisme yaitu mencakup kurang lebih

80% dari seluruh kasus. Sindroma ini pertama kali dekemukakan oleh James
Parkinson tahun 1817 sebagai shaking palsy dan dinamakan paralysis agitans oleh
Marshal Hall tahun 1841. James Parkinson menggambarkan sebagai gerakan tremor
yang involunter, dengan kekuatan otot yang berkurang pada keadaan tidak bergerak
atau bahkan ketika dibantu, badan membungkuk ke depan; mental dan inelektual juga
terganggu.3

Insiden dan prevalensi yang pasti dari PD tidak diketahui, hal ni disebabkan
karena diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria klinis saja. Dari beberapa studi
didapatkan angka insiden 1 hingga 2,3 per 1000 populasi. Belum diketahui dengan
pasti jumlah penderita PD yang berobat ke poliklinik saraf RSCM. Kunjungan pasien
ke poli Parkinson anatara awal tahun 2000 hingga akhir 2004 sebanyak 1.674
kunjungan; dalam hal ini mencakup penderita PD maupun parkinsonism

Penyakit Parkinson memiliki gejala yang khas berupa tremor, rigiditas,

bradikinesia dan hilanganya refleks postural. Di samping itu terdapat pula gejala
psikiatri berupa depresi, cemas , halusinasi,psikosis, delusi atau gangguan tidur yang
disebabkan oleh efek samping obat antiparkinson maupun sebagai bagian dari
perjalanan penyakitnya. Selain itu, gejala penurunan fungsi kognitif , gangguan
sensorik, akathesia dan sindroma restless legs, gangguan penciuman , penurunan
kemampuan memfokuskan penglihatan serta gangguan otonom juga dapat ditemukan
pada PD3

Latar belakang patofisiologi dari PD adalah adanya degenerasi sel pigmen

terutama pada substansia nigra pars kompakta yang mengakibatkan defisiensi
dopamine disertai pembentukan neuronal eosinifilik Lewy body. Selain dopamine,
neurotransmitter lain yang mengalami defisiensi juga adalah norepinefrin dan
serotonin sehingga PD memiliki demensi gejala yang berupa motorik, psikiatri,
kognitif maupun gangguan tidur

Pemeriksaan fisik gejala motorik

Tremor

Tremor merupakan manifestasi yang paling nyata pada PD, terdapat pada 75
% dari seluruh pasien yang diperiksa. Tremor biasanya muncul pada keadaan istirahat
( resting tremor) tetapi pada keadaan yang parah dapat terjadi pada saat tubuh
mengadakan gerakan. Pada stadium awal penyakit tremor dapat bersifat internal
tremor dimana penderita merasakan sensasi bergetar (shaking) tetapi getaran anggota
gerak tidak terlihat. Internal tremor ini ditemukan pada 44 % kasus.

Tremor pada PD yang klasik bersifat asimetris , muncul pertama kali pada
satu anggota gerak. Pada sebagian besar kasus, tremor dimulai dari satu lengan yaitu
mulai dari satu tangan atau bahkan satu jari yang kemudian menyebar ke seluruh
lengan dan akhirnya dapat mengenai seluruh anggota gerak. Tetapi biasanya anggota
gerak yang terlibat pertama kali akan tetap lebih berat dibanding anggota gerak yang
lain sepanjang perjalanan penyakit. Tremor ini memiliki frekuensi rendah yaitu 3 – 6
Hz dengan gerakan “pill-rolling” dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari.
Tremor yang lebih cepat dengan frekuensi 5-8 Hz dapat muncul pada saat pasien
mempertahankan postur atau sedang menggerakkan anggota badan yang lebih
dominant gangguannya atau pada keadaan yang lebih lanjut dari penyakit ini .
Tremor dapat juga mengenai dagu, bibir, lidah, tetapi biasanya mengenai kepala.

Pemeriksaan tremor dimulai dengan inspeksi pada kedua lengan saat istirahat
dengan meminta pasien meletakkan kedua tangan di atas paha pada posisi duduk.
Tremor akan diperberat dengan melakukan pemeriksaan motorik di ekstremitas yang
tidak terlibat yaitu menggenggam dengan erat tangan yang tidak mengalami tremor
serta dengan melakukan salah satu pemeriksaan kognitif yaitu angka 100 yang
dikurangi angka 7 secara berulang. Tremor akan menghilang dengan pemeriksaan
fungsi koordinasi yaitu salah satunya pemeriksaan telunjuk-hidung.

Bagian tubuh yang tidak mengalami tremor umumny adalah rahang, lidah,
kepala dan trunkus namun bila tremor pada ekstremitas sangat berat dapat seolah-
olah “ditransmisikan” kepada trunkus dan kepala.

Rigiditas
 Rigiditas adalah meningkatnya tahanan terhadap regangan pasif. Tahanan ini
sama berat pada otot agonis dan otot antagonis di seluruh range of motion sendi yang
diperiksa.

Seperti halnya tremor, rigiditas hanya melibatkan satu anggota gerak saja pada
awal perjalanan penyakit, yang kemudian menyebar ke sisi kontralateral. Berkenaan
dengan gejala tersebut, pasien akan mengeluh kekakuan otot, kelemahan atau fatique.
Hilangnya ayunan lengan pada anggota gerak yang terkena merupakan indikasi awal
rigiditas

Cara pemeriksaan rigiditas adalah dengan melakukan fleksi ekstensi maksimal

pada sendi bahu, sendi siku, sendi pergelangan tangan dan sendi jari-jari tangan.
Pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada posisi duduk dan terlentang mengingat saat
duduk pasien dapat saja mengalami sedikit kontraksi pada pemeriksaan. Rigiditas
dapat semakin jelas bila pasien melakukan gerakan/aktivitas lain pada ekstremitas
kontralateral dari yang diperiksa (misalnya mengetuk-ngetuk meja). Fenomena yang
terjadi adalah kekakuan pada seluruh range of motion selama pemeriksaan, fenonema
ini dinamakan fenomena roda pedati (cogwheel). Berbeda halnya pada spastisitas
yang memiliki fenomena pisau lipat.

Bradikinesia

Bradikinesia adalah menurunnya kemampuan untuk memulai gerakan dan

merupakan abnormalitas motorik yang utama pada PD. Sedangkan akinesia artinya
menghilangnya kemampuan atau kemampuan tersebut minimal sehingga tidak
terlihat adanya gerakan.

Pemeriksaan bradikinesia meliputi:

- Inspeksi terhadap wajah penderita akan didapatkan kedipan mata yang lebih pelan
dan jarang disertai mimik wajah yang jarang berubah (mask face)

- Hipofonia yaitu suara yang datar, tanpa fluktuasi dan pelan. Dilakukan dengan
meminta pasien untuk menyebutkan nama bulan dalam 1 tahun. Diperhatikan bahwa
suara pasien juga semakin lama semakin kecil (fatigue) dan akan berakhir dengan
berbisik.

- Mikografia yaitu tulisan pasien yang semakin mengecil. Hal ini diperiksa dengan
meminta pasien menuliskan suatu kalimat yang panjang dan diinstruksikan untuk
tidak mengangkat pena dari kertas sama sekali
- Finger tapping yaitu pemeriksaan dengan mengetukkan ujung jempol ke jari
telunjuk secara berulang-ulang (minimal 15 detik) dan diperhatikan kecepatan,
amplitudo dan ritme.

- Pemeriksaan pronasi dan supinasi dilakukan dengan instruksi yang sama dengan
finger tapping

Hilangnya refleks postural

Gejala ini merupakan gejala yang paling menimbulkan ketidakmampuan

mobilisasi bagi penderita PD. Hilangnya refleks postural menyebabkan kesulitan
mempertahankan keseimbangan serta badan bergerak atau jatuh ke arah pusat dari
gravitasi. Penderita juga tidak mampu melakukan gerakan yang cepat atau
seperlunya untuk merubah postur. Hilangnya refleks postural sesunguhnya tidak
termasuk dalam tanda kardinal PD (tremor, rigiditas, dan bradikinesia) karena gejala
ini biasanya baru muncul 5 tahun setelah onset. Namun, gejala ini bisa muncul pada
tahap awal penyakit parkinson pada PD onset usia tua.
Pada tahap awal PD, dapat ditemukan berkurangnya fleksi ringan pada leher
dan trunkus, ayunan lengan asimetris, gaya berjalan (gait) yang melambat, langkah
kaki yang semakin kecil, ketakutan akan terjatuh, ketidakmampuan untuk berputar
secara cepat, dan kesulitan untuk memulai atau menghentikan gait ketika akan
berputar atau tiba pada objek yang dituju.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengetahui hilangnya refleks

potural antara lain:
 Pull test
Pasien diminta untuk berdiri dengan mata terbuka dan berdiri dengan jarak antara
kedua kaki senyaman mungkin dan diinstruksikan untuk menahan postur
tubuhnya agar tidak terjatuh menggunakan kedua kakinya saat pemeriksa
melakukan dorongan dari bahu depan pasien. (posisi pemeriksa di belakang
pasien)
 Up and go test
Dilakukan pemeriksaan dengan menghitung jumlah langkah ketika dia bangun
dari kursi dan diminta berjalan 3 – 6 meter, berbalik arah, dan berjalan balik
kemudian duduk kembali. Yang perlu dihitung yaitu berapa jumlah/ total langkah
dan jumlah semua langkah yang dibutuhkan untuk melakukan putaran 1800.
Pemeriksaan refleks primitif

a. Snout reflex
- Pasien diminta untuk menutup mata. Ketuk mulutnya dengan palu refleks.
Interpretasi: bila tidak ada reaksi maka berarti normal, bila tampak mengkerutnya
bibir maka berarti snout reflex positif
b. Refleks palmo-mental
- Garuk telapak tangan pasien dengan cepat pada tengah telapak tangan dan
perhatikan dagu. Interpretasi: bila tidak ada reaksi maka berarti normal; bila ada
kontraksi otot pada sisi dagu yang sama maka berarti refleks palmo-mental positif
c. Refleks menggenggam
- Tempatkan jari tangan anda pada telapak tangan pasien dan tarik tangan anda, minta
pasien untuk melepaskan tangan anda. Interpretasi: bila pasien mampu melepaskan
jari-jari pemeriksa maka berarti normal; bila pasien secara involunter menggenggam
tangan anda maka berarti refleks menggenggam positif
d. Myerson sign
- Pemeriksa menggunakan jari atau refleks hammer untuk mengetuk glabella (area
diatas hidung dan diantara alis mata). Interpretasi: positif bila pasien selalu
mengedipkan mata saat terjadi ketukan.

Anamnesis gejala non motorik

Gejala kardiovaskular:
-Apakah pasien sering mengalami pusing/rasa melayang pada saat bangkit dari posisi
duduk/berbaring?
- Apakah pasien pernah mengalami jatuh akibat pingsan dan pandangan gelap?

Gejala mengantuk/lelah berlebihan:

- Apakah pasien pernah tertidur secara tidak sengaja saat melakukan aktivitas sehari-
hari? (saat bekerja, saat makan, saat nonton TV, saat membaca)
- Apakah pasien pernah mengalami rasa ingin menggerakkan kaki secara berlebihan
dan rasa tersebut berkurang bila digerakkan?

Gangguan mood/kognisi
- Apakah pasien kehilangan perhatian/minat terhadap lingkungan sekitar?
- Apakah pasien merasa gugup, cemas dan takut tanpa sebab yang jelas?
- Apakah pasien merasakan sedih/depresi?
- Apakah pasien melaporkan bahwa mereka tidak merasakan kesenangan saat
melakukan aktivitas yang sebelumnya mereka nikmati?

Halusinasi
- Apakah pasien melihat sesuatu yang sebenarnya tidak ada?
- Apakah pasien menceritakan sesuatu yang diyakini pemeriksa bahwa hal itu tidak
terjadi? (dirampok, diselingkuhi)

Atensi/memori
- Apakah pasien kesulitan mempertahankan konsentrasi pada suatu aktivitas tertentu?
(memasakan, bercakap-cakap)
- Apakah pasien sering lupa mengenai hal yang baru diberitahukan barusan/beberapa
hari sebelumnya?

Gejala gastrointestinal
- Apakah air liur pasien menetes seharian?
- Apakah pasien mengalami kesulitan menelan?
- Apakah pasien mengalami konstipasi? (<3x seminggu)

Gangguan berkemih
- Apakah pasien mengalami kesulitan menahan kemih? (urgensi)
- Apakah pasien harus berkemih setiap 2 jam sekali? (frekuensi)
- Apakah pasien harus bangun tengah malam untuk berkemih? (nokturnal)

Fungsi seksual
- Apakah pada pasien terdapat perubahan keinginan seksual? (meningkat/menurun)
- Apakah pasien mengalami masalah saat melakukan hubungan seksual?

KEPUSTAKAAN
1. De Jong’s.The Neurologic Examination.Sixth Edition. Lippincott Williams
Wilkins,Philadelphia,2005
2. De Myer,W. Technique of the Neurologiacal Examination 5th Ed. McGraw
Hill: New York
3. Buku standar Kompetensi Dokter Spesialis Saraf. Perdossi Pusat, Jakarta,
2006.