Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga
Kesehatan Khusus Provinsi Banten, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di lokasi
penugasan yang telah ditetapkan Pemerintah Provinsi Banten.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Provinsi Banten.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.