Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 13

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI LOKASI PENUGASAN


TENAGA KESEHATAN PENUGASAN KHUSUS
PROVINSI BANTEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Hindrya Firsta Ananda


Tempat / tanggal lahir : Payakumbuh/ 09 november 1992
Pendidikan akhir : Lulusan Dokter Gigi Universitas Andalas tahun 2017
Alamat : jl. Mahkota Ratu no 68, Perumahan Sentul City Cluster Taman Victoria,
Babakan Madang, Kabupaten Bogor.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga
Kesehatan Khusus Provinsi Banten, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di lokasi
penugasan yang telah ditetapkan Pemerintah Provinsi Banten.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Provinsi Banten.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Babakan Madang, 27 Agustus 2018


Yang membuat pernyataan

Drg. Hindrya Firsta Ananda

Anda mungkin juga menyukai