Warthin’s Tumor di Laring: Sebuah Kasus yang Sangat Jarang dan

merupakan Tinjauan Literatur yang Sistematik

Abstrak
Latar belakang:Warthin’s tumor atau cystadenolymphoma (CAL) merupakan tumor
kelenjar salivari benigna yang terjadi hampir terjadi khusus di kelenjar parotid. CAL di
tempat lain jarang terjadi.
Laporan kasus. Kami melaporkan kasus laring yang terdeteksi pada positron emission
tomography/ computedtomography (PET/ CT) yang dilakukan untuk follow up kanker
payudara. Tumor sukses diobati dengan operasi transoral.
Diskusi.Hanya 14 kasus CAL laring dilaporkan di seluruh dunia.Kasus ini menyakinkan
pengalaman kami mengenai reseksi transoral yang sangat sukses dan tidak mengalami
komplikasi.
Kesimpulan.CAL di laring sangat jarang terjadi.Mereka dikarakteristik oleh adanya
hipermetabolisme pada PET/CT. Meningkatnya penggunaan pemeriksaan PET/CT
pada pasien kanker dapat menyebabkan temuan CAL yang kebetulan pada lokasi yang
tidak biasanya seperti di laring.
Kata kunci.Warthin’s tumor, Cystadenolymphoma, papillary cystadenoma
lymphomatosum, Incidentaloma, PET/CT, laring

Latar belakang
Tumor laring pada dasarnya bersifat maligna, dengan histologi tersering adalah
squamous cell carcinoma.Tumor benigna mewakili sekitar 5% dari seluruh tumor laring,
dan kebanyakan adalah papilloma (lebih dari 80%).
Cystadenolymphoma (CAL) merupakan tumor benigna kelenjar salivari, yang juga
dikenal sebagai Warthin’s tumor atau papillary cystadenoma lymphomatosum.CAL
paling sering mempengaruhi kelenjar parotid, dan merupakan tumor kelenjar salivari
benigna tersering setelah adenoma pleomorfik.CALs terjadi sekitar 10% dari semua
tumor kelenjar salivary, paling lazim setelah dekade kehidupan ke-6, dominan laki-laki,
dan lebih sering pada perokok.Pada umumnya, tumor kelenjar salivari di laring jarang
terjadi dan lebih banyak bentuk maligna. Tumor kelenjar salivari benigna di laring
sangat jarang terjadi dan karena itu jarang didokumentasi, meskipun dikatakan bahwa
lesi onkositik lebih sering dari yang diperkirakan sebelumnya.
Tujuan artikel ini adalah untuk melaporkan kasus CAL supraglotis dan meninjau semua
kasus CALs laring di literatur untuk mendiskusi presentasi, sifat histologi, pengobatan,
dan outcome.

Presentasi kasus
Seorang wanita berusia 61 tahun diobati untuk karsinoma lobularis di payudara kiri
pada tahun 2010. Dia telah dinyatakan sembuh sejak akhir pengobatan, namun follow
up pada tahun ke-2 dengan 18 F-Fluorodeoxiglucosepositronemission tomography/
computedtomography (PET/CT) menunjukkan meningkatnya uptake pada regio
supraglotis kiri (gambar 1). Dengan pengecualian beberapa episode serak intermiten
baru-baru ini, pasien tanpa adanya keluhan dan gejala klinis. Pasien merupakan
perokok aktif dan terhindar dari paparan professional atau lingkungan.

Gambar 1.18F-FDG-PET/CT laring.FDG uptakekuat di regio supraglotis kiri (panah). A)

aksial, b) koronal
Laringoskopi fiberoptik transnasal dijumpai massa 2x1cm yang melibatkan sisi kiri
supraglotis. Mobilitas lipatan pita suara tidak terkena. Dilakukan laringskopi langsung
dengan anestesi umum (gambar 2) untuk biopsi, yang menunjukkan adanya CAL.
Pemeriksaan endoskopik komplit dari traktus aerodigestif atas normal. MRI
menunjukkan lesi multi-kistik 2 x1x 3.5cm dari regio supraglotis kiri (gambar 3). Eksisi
terapeutik dilakukan secara endoskopik dengan suspension microlaryngoscopy dengan
menggunakan laser CO2. Analisis histopatologi spesimen reseksi mengkonfirmasi
diagnosis CAL (gambar 4).Follow up terdapat komplikasi berupa edema dari lipatan
ariepiglotik yang terlibat yang menyebabkan disfagia moderate tiga bulan setelah
operasi. Reseksi laser CO2 kedua dengan suspension microlaryngoscopy dilakukan
untuk mereseksi jaringan inflamasi dan edematosa. Follow up selanjutnya lancer, tanpa
adanya gejala klinis atau tanda rekurensi setelah 2 tahun.

Gambar 2.Laringoskopi langsung. Massa ekspansif 2x1cm di sisi kiri supraglotis

(panah) (tanda bintang= komisura anterior).
Gambar 3.Fat- suppressed T2 weighted MRI laring. Lesi hiperintens multi-kistik yang
menempati regio supraglotis kiri (panah), A) aksial, b) koronal
 Gambar 4.Histopatologi laryngeal cystadenolymphoma.Pewarnaan H&E dari CAL
laryngeal yang menunjukkan epitelium onkositik (kepala panah) yang dikelilingi oleh
stroma limfoid (tanda bintang) (pembesaran 40x).

Diskusi
Kami melaporkan kasus CAL laring supraglotis yang di identiifkasi melalui PET/CT yang
dilakukan saat follow up kanker payudara. Selain itu, untuk mendapat informasi yang
lebih relevan pada entitas yang tampaknya jarang, kami melakukan tinjauan literatur
tanpa restriksi Bahasa. Artikel dicari di PubMed (sampai bulan Juni 2014) dengan istilah
berikut ini: [(adenolimfoma ATAU lymphomatous cystadenoma ATAU
cystadenolymphoma ATAU papillary cystadenoma lymphomatosum ATAU Warthin)
DAN (laring ATAU laringeal)], dan dengan referensi cross- linked yang tersedia dari
artikel yang ditemukan. Kami mengidentifikasi 12 artikel yang memenuhi syarat yang
melaporkan 14 kasus CAL laring, yang ditetapkan secara histologi oleh adanya
epitelium kistik papiler dan stroma limfoid (Warthin’s tumor). Data klinis yang tersedia
diambil dari artikel ini dan diringkas pada tabel 1.Kasus kami ditambahkan untuk tujuan
analisis.
 Tabel 1.Ringkasan kasus laryngeal cystadenolymphomayang dipublikasi.

Rasio laki-laki dan perempuan adalah 2:13, dan rata-rata usia pasien 64.2 ± 10.99
tahun (kisaran 45- 80). Presentasi klinis bukan spesifik penyakit, tetapi spesifik organ,
yang mencerminkan keterlibatan laryngeal, dengan 7 orang suara serak sebagai gejala
klinis, 3 dispnu, dan 2 pasien disfagia. Satu pasien mengeluh bengkak di leher. Lokasi
pada daerah supraglotis, dengan keterlibatan glotis hanya pada satu kasus. Satu kasus
menunjukkan CAL bilateral. Dua pasien mengeluh CAL dalam laringokel. Ukuran tumor
berkisar antara 1 dan 4.5 cm. Pada 2 kasus tampak ada CAL sinkron kelenjar parotid.
Reseksi transoral dilakukan pada 9 dari 11 pasien, dan 2 menjalani reseksi transerviks
terbuka. Pada kebanyakan kasus (9 dari 11 yang dilaporkan), satu prosedur operasi
cukup untuk mengeradikasi tumor, sedangkan pada satu kasus diperlukan 4 operasi
untuk penyakit rekuren dan kasus kedua menunjukkan persistensi tumor setelah 4
bulan. Kasus kami menjalani operasi kedua akibat edema supraglotis persisten dengan
tidak ada sisa CAL selama pemeriksaan histopatologi definitive. Dua kasus lain
menunjukkan edema laring persisten paska operasi.
Kesimpulannya, CAL di laring jarang terjadi dan sering dapat diatasi dengan reseksi
transoral. Rekurensi tampaknya pengecualian dalam laring dan hanya dilaporkan
beberapa komplikasi atau efek samping pengobatan. Sifat unik dari kasus kami yang
dilaporkan adalah bahwa CAL pasien terdeteksi sekali-sekali akibat pemeriksaan follow
up PET/CT teratur untuk kanker payudara yang sebelumnya diobati. Hanya
pemeriksaan retrospektif menunjukkan gejala klinis minor laring yang terdiri dari
beberapa episode suara serak. Namun, diagnosis akurat memerlukan pemeriksaan
histopatologi spesimen yang direseksi. Degenerasi maligna CALs, yang berasal dari
epitel dan limfoid merupakan kejadian yang jarang terjadi namun mungkin bias terjadi.
Pada kasus spesifik CAL laryngeal, tidak ada kasus degenerasi maligna yang
diidentifikasi.
Pemeriksaan dengan PET/CT telah terbukti menandakan adanya hasil positif palsu
pada pasien kanker kepala dan leher yang menunjukkan CAL dalam kelenjar getah
bening leher yang menyerupai metastasis. Terdapat kemiripan dengan kasus kami,
sedangkan ditemukan FDG-uptake pada laring, dan awalnya keliru didiagnosis untuk
metastasis kanker payudara. Van der Wal et al menggambarkan penelitian CAL
laryngeal terbesar (3 kasus) bersama dengan 7 kasus lain CAL ekstraparotid (pipi,
orofaring, palatum, lipatan bukal, kelenjar submandibular). Karena CALs menunjukkan
hipermetabolisme pada pemeriksaan PET/CT, yang semakin banyak dilakukan, temuan
PET di masa mendatang memberi pengetahuan baru mengenai lokasi multipel
Warthin’s tumor dan pathogenesis tumor ini. Sementara sebagian penulis telah
menganggap CAL lebih serupa dengan proses reaktif daripada neoplasia murni,
pandangan mengenai patogenesis telah berkembang selama beberapa dekade
terakhir. Teknik saat ini menunjukkan bahwa bagian epitel dari banyak subset CAL
adalah monoklonal dan sering kali tempat terjadi translokasi antara kromosom 11 dan
19 t (11; 9), yang pada gilirannya menyebabkan perpaduan onkogen CRTC1-MAML2
[CREB(cAMPresponse element- binding protein)- regulated transcription co-activator 1-
mastermind- like protein 2], yang merupakan kunci utama yang terlibat dalam beberapa
jalur signaling yang berkontribusi terhadap kelangsungan hidup dan proliferasi sel,
terutama jalur Notch. Van der Wal et al menekankan fakta bahwa CALs laring benar-
benar merupakan tumor yang jarang dan diagnosis patologi, terutama bila ini mengenai
cara membedakan CAL dari hiperplasia onkositik atau metaplasia, yang menunjukkan
bahwa hanya perbedaan dasar antara entitas ini adalah kekurangan stroma limfoid
pada lesi onkositik.
Titik menarik lain merupakan presentasi multifokal potensial CAls. Kami menemukan 2
kasus keterlibatan laring dan kelenjar parotid yang terjadi bersamaan (tabel 1). Ini
bukan temuan baru, karena perkembangan CALs sinkronis atau metachronous pada
kedua kelenjar parotid bukanlah merupakan kejadian yang jarang, yang dipertanyakan
apakah perlu untuk follow up jangka panjang, pada umumnya pada pasien CALs
meskipun hanya berspekulasi, kami merasa bahwa pemeriksaan hati-hati dengan
temuan PET/CT yang tak terduga dapat membuktikan jumlah kasus CAL ekstra- salivari
dan multipel sinkronis yang sebelumnya dianggap remeh. Mengenai pertanyaan
terbuka mengenai pathogenesis CALs, banyak kasus yang terjadi saat ini dapat
memberi pengetahuan selanjutnya menjadi sifat tumor benigna khusus.

Kesimpulan
Warthin’s tumor di laring sangat jarang terjadi. Reseksi transoral tampaknya dapat
dilaksanakan untuk kebanyakan kasus, memiliki sedikit efek samping, dan sering dapat
menyembuhkan. Karena Warthin’s tumor menunjukkan meningkatnya FDG- uptake
serupa dengan tumor maligna, dihipotesis bahwa dengan meningkatnya penggunaan
PET/ CT, jumlah laporan kasus Warthin’s tumor di luar kelenjar salivari mungkin
bertambah.