10.
Buatlah asuhan keperawatan pasien dengan pemberian transfusi darah (Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, Intervensi
keperawatan Minimal 3 diagnosa berdasarkan Nanda NOC NIC)
N Diagnosa Keperawatan
o
a Pra Transfusi Darah
1 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi
kognitif sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Kowlwdge : disease Teaching : procedure and treatment
process Teaching : disease Process
 Kowledge : medication  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
menyatakan pemahaman berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
tentang penyakit, kondisi, yang tepat.
prognosis dan program  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
pengobatan penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
secara benar cara yang tepat
 Pasien dan keluarga  Hindari harapan yang kosong
mampu menjelaskan  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
kembali apa yang dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
kesehatan lainnya diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan

2 Kecemasan berhubungan dengan
kurang pengetahuan dan hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang
disertai respon autonom (sumner tidak
spesifik atau tidak diketahui oleh
individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap
bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan
datang dan memungkinkan individu
untuk mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
 Gelisah
 Insomnia
 Resah
 Ketakutan
 Sedih
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
NOC :
 Anxiety control
 Coping
Kriteria Hasil :
 Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkap
 kan gejala cemas
 Mengidentifikasi,
mengungkap
 kan dan menunjukkan
tehnik untuk mengontol
cemas
 Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
  Cemas
3 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
 Prosedur Infasif
 Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
 Trauma
 Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
 Ruptur membran amnion
 Agen farmasi (imunosupresan)
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan lingkungan
patogen
 Imonusupresi
 Ketidakadekuatan imum buatan
 Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
 Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
 Penyakit kronik
NOC :
 Immune Status
 Knowledge : Infection
control
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya,
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam
batas normal
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

4 Intoleransi aktivitas b/d
ketidakseimbangan antara suplai o2 dan
kebutuhan
Definisi : Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun psikologis
untuk meneruskan atau menyelesaikan
aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor- factor yang berhubungan :
NOC :
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NIC :
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
  Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
b Intra Transfusi Darah
1 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
 Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
 Penurunan pertukaran udara per
menit
 Menggunakan otot pernafasan
tambahan
 Nasal flaring
 Dyspnea
 Orthopnea
 Perubahan penyimpangan dada
 Nafas pendek
 Assumption of 3-point position
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual-
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
 Vital sign Status bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
efektif dan suara nafas buatan
yang bersih, tidak ada  Pasang mayo bila perlu
sianosis dan dyspneu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
(mampu mengeluarkan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sputum, mampu bernafas  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
dengan mudah, tidak ada  Lakukan suction pada mayo
pursed lips)  Berikan bronkodilator bila perlu
 Menunjukkan jalan nafas  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
yang paten (klien tidak  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
merasa tercekik, irama  Monitor respirasi dan status O2
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang Terapi Oksigen
  Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
 Peningkatan diameter anterior-
posterior
 Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
 Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
 Timing rasio
 Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
 Hiperventilasi
 Deformitas tulang
 Kelainan bentuk dinding dada
 Penurunan energi/kelelahan
 Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
 Obesitas
 Posisi tubuh
 Kelelahan otot pernafasan
 Hipoventilasi sindrom
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi Neuromuskuler
 Kerusakan persepsi/kognitif
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan)
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
 Imaturitas Neurologis
2 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
 penyakit/ trauma
 peningkatan metabolisme
 aktivitas yang berlebih
 pengaruh medikasi/anastesi
 ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
 terpapar dilingkungan panas
 dehidrasi
 pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang
normal
 Nadi dan RR dalam
rentang normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan

3 Kerusakan intergritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis
dan dermis
Batasan karakteristik :
 Gangguan pada bagian tubuh
 Kerusakan lapisan kulit (dermis)
 Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Faktor yang berhubungan :
NOC : Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Eksternal : kulit  Monitor status nutrisi pasien
 Hipertermia atau hipotermia  Perfusi jaringan baik  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Substansi kimia  Menunjukkan pemahaman
 Kelembaban udara dalam proses perbaikan
 Faktor mekanik (misalnya : alat kulit dan mencegah
yang dapat menimbulkan luka, terjadinya sedera berulang
tekanan, restraint)  Mampu melindungi kulit
 Immobilitas fisik dan mempertahankan
 Radiasi kelembaban kulit dan
 Usia yang ekstrim perawatan alami
 Kelembaban kulit
 Obat-obatan
Internal :
 Perubahan status metabolik
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
 Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
 Perubahan sensasi
 Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4 PK:Syok Anafilaksis Setelah diberikan asuhan Shock Management
keperawatan selama .... x 24 1. Monitor vital sign
jam diharapkan syok 2. Monitor status mental dan output urine
anafilaksis pada pasien
3. Posisikan pasien untuk perfusi yang optimal
teratasi, dengan kriteria
evaluasi: 4. Pertahankan patensi jalan nafas
 - tekanan darah dalam batas 5. Monitor pulse oksimetri SaO2
normal. 6. Berikan oksigen
- nadi dalam batas normal 7. Monitor EKG
-frekuensi pernapasan dalam
8. Monitor parameter hemodinamik seperti MAP
batas normal.
- akral hangat. 9. Monitor status cairan
10. Monitor fungsi ginjal
11. Monitor tanda kegagalan respirasi
12. Monitor hasil laboratorium ( AGD, CBC, Profil
pembekuan, laktat level, kultur, dan profil kimia darah)
13. Berikan IV line
14. Pemberian obat-obatan IV seperti cairan cairan kristaloid
atau koloid sesuai program kolaborasi
15. Pemberian PRC, FFP, platelet.
16. pemberian obat-obatan vasopressor, anti aritmia,
korticosteroid, venodilator, inotropik.

5 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia

Perawatan akan menangani dan
[-‘ memantau komplikasi yaitu
septikemi
 Suhu > 38 C atau < 36 C
 Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
 Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32
torr ( < 4,3 kPa)
 SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari
10 % dalam bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan
anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti
infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta

6 PK: Syok hemolitik
c Pasca Tranfusi Darah
1 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama ....x 24
jam diharapkan syok
hemolitik pada pasien
teratasi, dengan kriteria
evaluasi:
-tekanan darah dalam batas
normal.
-nadi dalam batas normal
-frekuensi pernapasan dalam
batas normal
-akral hangat.
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang
normal
 Nadi dan RR dalam
rentang normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.
Rencana tindakan:
- Hentikan tranfusi.
- Lanjutkan pemberian infus salin normal.
- Beritahu dokter.
- Ukur tanda vital setiap 15 menit, pantau adanya penurunan
tekanan darah, takikardi, takipnea.
- Pantau haluaran urine untuk melihat adanya oliguria.
 NIC :
 Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
 penyakit/ trauma
 peningkatan metabolisme
 aktivitas yang berlebih
 pengaruh medikasi/anastesi
 ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
 terpapar dilingkungan panas
 dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
 Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
 Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas

2 Kerusakan intergritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis
dan dermis
Batasan karakteristik :
 Gangguan pada bagian tubuh
 Kerusakan lapisan kulit (dermis)
 Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
 Hipertermia atau hipotermia
 Substansi kimia
 Kelembaban udara
 Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
 Immobilitas fisik
 Radiasi
 Usia yang ekstrim
 Kelembaban kulit
 Obat-obatan
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : Tissue Integrity : Skin  NIC : Pressure Management
and Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik  Hindari kerutan padaa tempat tidur
bisa dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
(sensasi, elastisitas,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, sekali
pigmentasi)  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Tidak ada luka/lesi pada  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
kulit tertekan
 Perfusi jaringan baik  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Menunjukkan pemahaman  Monitor status nutrisi pasien
dalam proses perbaikan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
 Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Internal :
 Perubahan status metabolik
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
 Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
 Perubahan sensasi
 Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor (elastisitas kulit)
3 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
Definisi : Retensi cairan isotomik  Electrolit and acid base  Fluid management
meningkat balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Batasan karakteristik :  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Berat badan meningkat pada waktu  Hydration  Pasang urin kateter jika diperlukan
yang singkat Kriteria Hasil:  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN
 Asupan berlebihan dibanding output  Terbebas dari edema, efusi, , Hmt , osmolalitas urin )
 Tekanan darah berubah, tekanan anaskara  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
arteri pulmonalis berubah,  Bunyi nafas bersih, tidak dan PCWP
peningkatan CVP ada dyspneu/ortopneu  Monitor vital sign
 Distensi vena jugularis  Terbebas dari distensi vena  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
 Perubahan pada pola nafas, jugularis, reflek edema, distensi vena leher, asites)
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, hepatojugular (+)  Kaji lokasi dan luas edema
suara nafas abnormal (Rales atau  Memelihara tekanan vena  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
crakles), kongestikemacetan paru, sentral, tekanan kapiler kalori harian
pleural effusion paru, output jantung dan  Monitor status nutrisi
 Hb dan hematokrit menurun, vital sign dalam batas  Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
perubahan elektrolit, khususnya normal  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
 perubahan berat jenis
 Suara jantung SIII
 Reflek hepatojugular positif
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
 Mekanisme pengaturan melemah
 Asupan cairan berlebihan
 Asupan natrium berlebihan
 Terbebas dari kelelahan, dengan serum Na < 130 mEq/l
kecemasan atau  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
kebingungan memburuk
 Menjelaskanindikator
kelebihan cairan  Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin