CATATAN HASIL KEGIATAN

KESATUAN GERAK PKK-KKB-KESEHATAN

Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………
Propinsi : ……………………………………………………………………………
Tahun : ……………………………………………………………………………

I. PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

A. Pembinaan Dasa Wisma

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah Kepala
Keluarga
2 Jumlah dasa wisma
yang ada
3 Jumlah Dasa wisma
aktif
4 Jumlah Keluarga
Miskin
5 Ketua Dasa Wisma
yang:
a. Dapat Melakukan
Pencatatan
b. Mendapat Orientasi
program KB
c. Mendapatkan
Orientasi Program
Kesehatan

B. Jumlah Bayi, Ibu Hamil, Lansia dan WUS (selama kegiatan ini)

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bayi Baru Lahir

2 Bayi dari Keluarga Pra S

dan KS I
3 Bayi Meninggal

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran

4 Anak Balita

5 Ibu Hamil

6 Ibu Hamil yang

meninggal
7 Ibu meninggal saat
persalinan
8 Ibu nifas yang
meninggal
9 Jumlah Lansia

10 Jumlah WUS

C. Kegiatan Penyuluhan

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah Kepala
keluarga
2 Pendewasaan usia
perkawinan
3 Penggunaan Alat
Kontrasepsi
4 Reproduksi
Sehat/HIV-AIDS
5 Bina Keluarga Balita
6 Bina Keluarga Remaja
7 Bina Lingkungan
Keluarga
8 Bina Keluarga Lansia
9 Kegiatan Ekonomi
produktif
10 Kesehatan Ibu dan
Anak
11 Pemanfaatan
posyandu
12 Pemakaian Garam
Beryodium
13 Kesehatan Umum
14 Kesehatan Lingkungan
15 Pemberantasan sarang
Nyamuk (PSN) DBD
16 Kesehatan gigi dan
Mulut
17 Pemberian ASI Ekslusif
18 Kesehatan Reproduksi
Remaja
19 Pembinaan PHBS di
Rumah Tangga

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran

II. PROGRAM KKBPK
A. Institusi Masyarakat Pedesaan/Perkotaan (IMP) dan Petugas Lapangan
Keluarga Berencana

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah PPKBD
2 Jumlah Sub PPKBD
3 Jumlah Kelompok KB
4 Peningkatan Kualitas
PPKBD
a. Dasar ke
Berkembang
b. Berkembang ke
Mandiri
5 Peningkatan Kualitas
Sub PPKBD
a. Dasar ke
Berkembang
b. Berkembang ke
Mandiri
6 Jumlah PLKB/PKB

B. Pembinaan standarisasi kapasitas tenaga kesehatan pelayanan

KBKR
No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pembinaan
standarisasi
kapasitas tenaga
kesehatan
pelayanan KBKR
1. Jumlah Dokter di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
(FKTP) yang terlatih
CTU (IUD, Implan,
MOP)
2. Jumlah Bidan di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
(FKTP) yang terlatih
CTU (IUD dan Impaln)

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran

 C. Pembinaan Kesertaan Ber-KB

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PESERTA KB BARU
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
PESERTA KB AKTIF
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM

D. Kegiatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KIE Massa
2 KIE Kelompok
3 KIE Individu,
KIP/Konseling
4 Frekuensi Gerak
Mupen
5 Jumlah sosialisasi
yang diperoleh dari:
a. TV
b. Radio
c. Media Cetak

E. Peningkatan Kualitas Kesehatan Reproduksi

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran

 I Peningkatan
Kualitas Kesehatan
Reproduksi
1. Jumlah Mitra Kerja
yang mendapatkan
fasilitas pembinaan
kelangsungan hidup
ibu, bayi dan anak
serta PMKR
2. Jumlah kebijakan
strategi dan materi
informasi KHIBA dan
PMKR
3. Jumlah faskes yang
memberikan promosi
dan KIP/Konseling
KHIBA dan PMKR
4. Jumlah tenaga
pengelola yang
kompeten dalam
mengelola kegiatan
peningkatan kualitas
kelangsungan hidup
ibu, bayi dan anak
serta PMKR
5. Jumlah pelaksanaan
monitoring, evaluasi
dan pembinaan akses
dan kualitas kesehatan
reproduksi

F. Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KETAHANAN
KELUARGA
1 Jumlah Kelompok :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
2 Jumlah Keluarga yang
Ikut:
a. BKB
b. BKR
c. BKL
3 Frekuensi Pembinaan :
a. Kelompok BKB
b. Kelompok BKR
c. Kelompok BKL

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran

4 Jumlah Kesertaan Ber-
KB Anggota Kelompok
(PUS) :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
5 Pembentukan
Kelompok Baru :
a. BKB
b. BKR
c. BKL

II PEMBANGUNAN
EKONOMI
KELUARGA
1 Jumlah Kelompok
UPPKS
2 Anggota kelompok
UPPKS
a. Jumlah
Keseluruhan
b. Jumlah Keluarga
Pra Sejahtera+KS I
3 Kesertaan ber KB
anggota kelompok
UPPKS
a. Jumlah PUS
b. Jumlah peserta KB
4 Kelompok UPPKS yang
dapat mengakses
Modal
a. Jumlah yang dapat
mengakses
b. Jumlah yang tidak
dapat mengakses
Sumber Modal
a. Perbankan
b. BUMN/BUMD
c. Koperasi
d. APBD
e. Sumber lain

G. KEPENDUDUKAN

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah Penduduk:
a. Lahir
b. Mati

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran

 c. Pindah
2 Jumlah anak usia
sekolah
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan Tinggi

3 Jumlah anak usia

kerja
a. 15-19 tahun
b. 20-24 tahun

4 Jumlah sosialisasi
pendidikan
kependudukan

III. KESEHATAN

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A POSYANDU
1 IMUNISASI
a. Bayi (imunisasi
lengkap)
b. Calon Pengantin
(imunisasi TT-2)
c. Ibu Hamil
(imunisasi TT-2)
d. WUS (didesaristi)
2 MA
a. Bayi baru lahir (KN)
b. Ibu Hamil (K4)
c. Ibu bersalin(PN)
d. Ibu Menyusui
3 Gizi
a. D/S (Jumlah Balita
yang sDitimbang
dibandingkan
Jumlah Seluruh
Balita)
b. N/S (Jumlah Balita
yang Naik Berat
Badannya)
c. Jumlah Anak Balita
yang Dua Bulan
berturut-turut tidak

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran

 naik BB nya yang
ditangani
d. Ibu Hamil yang
mendapat pil besi
(Fe)
e. Jumlah Balita Gizi
Buruk (dengan
BGM) yang
Ditangani
4 Mp-Asi
a. Jumlah semua
sasaran
b. Jumlah sasaran
yang mendapat
MP-ASI
5 PEMELIHARAAN GIGI
DAN MULUT
a. Pemeriksaan pada
Ibu hamil
b. Pemeriksaan pada
Bali
c. Peragaan sikat gigi
masal pada Balita
B PENINGKATAN
PROMOSI
KESEHATAN
1 Jumlah UKBM
- Posyandu
- Polindes
- Poskesdes
- lainnya
2 Jumlah Kebijakan
Terkait PHBS
3 Jumlah Desa yang
Memanfaatkan Dana
Desa Untuk
Kesehatan/UKBM
4 Jumlah Mitra
(Organisasi
Masyarakat, dan
Dunia Usaha)
C PHBS DIRUMAH
TANGGA
1 Jumlah Rumah
Tangga yang
persalinannya ditolong
oleh tenaga kesehatan
2 Jumlah Rumah
Tangga yang
memberikan ASI
Eksklusif
3 Jumlah Rumah
Tangga yang
menimbang balita

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran

 setiap tahun
4 Jumlah Rumah
Tangga yang
menggunakan air
bersih
5 Jumlah Rumah
Tangga yang mencuci
tangan dengan air
bersih dan sabun
6 Jumlah Rumah
Tangga yang
menggunakan jamban
sehat
7 Jumlah Rumah
Tangga yang
memberantas jentik di
rumah
8 Jumlah keluarga yang
makan buah dan
sayur setiap hari
9 Jumlah Keluarga
melakukan aktivitas
fisik setiap hari
10 Jumlah Keluarga yang
tidak merokok di
dalam rumah
D LINGKUNGAN
BERSIH DAN SEHAT
1 Cakupan Rumah Sehat
2 Cakupan Air Bersih
3 Cakupan Jamban
Keluarga
4 Cakupan Spal
5 Pengolahan Sampah
6 Angka Bebas Jentik
(ABJ)
7 Kader Kesling Yang
Aktif

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran

IV. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

No Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah pembinaan
Dewan Penyantun TP-
PKK kecamatan ke
Desa/ Kelurahan
dalam masa kegiatan
3 bulan
2 Jumlah dukungan
Dewan Penyantun PKK
Desa/ Kelurahan
untuk Kegiatan PKK-
KB -Kes dalam masa
kegiatan
3 Jumlah pembinaan
oleh POKJANAS
Posyandu, Kecamatan
ke Desa/Kelurahan
Desa/Kelurahan
Desa/Kelurahan dalam
masa kegiatan
4 Jumlah dukungan
POKJA Posyandu
Desa/kelurahan (atau
sebutan lain) untuk
kegiatan operasional
Posyandu dalam masa
kegiatan
5 Jumlah Pembina oleh
POKJANAS DBD
Kecamatan ke Desa/
Kelurahan dalam masa
kegiatan
6 Jumlah dukungan
POKJA DBD
Desa/Kelurahan untuk
kegiatan penggerak
PSN-DBD, dalam masa
kegiatan
7 Jumlah Kader yang
Dilatih Selama Masa
Kegiatan

Desa ...........................
Kaetua TP.PKKDesa

...........................

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran
 Lampiran 2
DATA-DATA KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK-KKBPK-KES
DESA/KELURAHAN : …………………………………..
KAB/KOTA : …………………………………..
PROPINSI : …………………………………..

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH KK JUMLAH RUMAH
JUMLAH DASAWISMA JUMLAH KADER JUMLAH IBU KELUARGA
PUNYA JML KK PESERTA KB TANGGA BER
MENGGUNAKAN
PUNYA PHBS
KAB/ JUMLAH
NO KARTU
KOTA POSYANDU Sum BEBAS
Mela Da Ber JENTIK
Desa Jml. Jml. Posy Jml. Kader Beri ASI SP
Kec hirkan dgn na Se air Jamban PB PA Jml %
/Kel KLP Kader andu Kader PHBS Eksklusif AL
Nakes hat bersi
h

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran

Pedoman Kesatuan Gerak PKK KKBPK Kes lampiran