FORMAT PEMBINAAN PHBS

( PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT )

RUMAH TANGGA
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Alamat

DATA ANGGOTA KELUARGA

Hub dgn Pendidikan
No Nama Umur JK Agama Pekerjaan Saat Ini Ket.
KK Terakhir
2. DATA SANITASI & PHBS
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak*
................................................................................................................. .................................................................................................................
. .
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
................................................................................................................. Ya/ Tidak*
. .................................................................................................................
.
................................................................................................................. jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
. Ya/ Tidak*
Ventilasi : .................................................................................................................
..
Cukup/Kurang*........................................................................................ Menggunakan air bersih:
... Ya/ Tidak*
.................................................................................................................
................................................................................................................. ..
... Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak*
................................................................................................................. .................................................................................................................
... .
Pencahayaan Rumah : Menggunakan jamban sehat :
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
.............................................................................................. .................................................................................................................
.
................................................................................................................. Memberantas jentik di rumah :
. Ya/ Tidak*
.................................................................................................................
................................................................................................................. .
. Makan buah dan sayur setiap hari :
Saluran Buang Limbah : Ya/ Tidak*
Baik .................................................................................................................
/Cukup/Kurang*................................................................................ .
Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
................................................................................................................. Ya/ Tidak*
Sumber Air Bersih : .................................................................................................................
Sehat/Tidak ..
Sehat*.................................................................................... Tidak merokok di dalam rumah :
Ya/ Tidak*
................................................................................................................. .................................................................................................................
. ...
Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
..............................................................................

.................................................................................................................
.
Tempat Sampah:

Ya/Tidak*...........................................................................
.
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
8m2/orang :
Ya/Tidak*............................................................

3. MASALAH
Alternatif Perilaku yang dipilih
Masalah Saran Keterangan
akan dilakukan oleh keluarga

Mengetahui : ...................................................................
Kepala Desa ................................. Pelaksana Promkes

Kambali, S.Kep
___________________________________
NIP. 19760702 200604 1 011
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Garawangi
dr.Hj.Yati Rochdiyawati. H, MKM
NIP. 19711109 200212 2 006