RM 16

RUMAH SAKIT MITRA

Jl. Jend. Basuki Rahmat No. 77 RT.07 Paal V
Kota Baru – Jambi Telp. (0741) 3041355, 3041377
e-mail : info@rsmitrajambi.co.id
ASSESMEN TERMINAL
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
Ruangan :
Asesmen Awal/ Ulang Tanggal : .............../.............../................. Pukul : .........

1. Gejala Seperti mau muntah dan Kesulitan Bernafas

1.1 Kegawatan Pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas Cepat dan Dangkal □ Nafas Lambat
□ Nafas Tak Teratur □ Nafas Melalui Mulut □ Mukosa Oral Kering
□ Ada Sekret □ SpO2< Normal □ T.A.K

1.2 Kehilangan Tinus Otot:

□ Mual □ Penurunan Pergerakan Tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit Menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia Alvi □ T.A.K

1.3 Nyeri :
□ Tidak □ Ya ........................................................

1.4 Perlambatan Sirkulasi :

□ Bercak dan Sianosis pada Ekstremitas □ Kulit Dingin dan Berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah Menurun
□ Lemas □ Nadi Lambat dan Lemah □ T.A.K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala Fisik :

□ Melakukan Aktivitas Fisik
□ Pindah Posisi
□ .............................

3. Manajemen Gejala saat ini pada Respon Pasien

Masalah Keperawatan
□ Mual □ Pola Nafas Tidak Efektif
□ Perubahan Persepsi Sensori □ Konstipasi
□ Bersihan Jalan nafas tidak efektif □ Nyeri Kronis
□ Nyeri Akut □ Defisit Perawatan Diri

4. Orientasi Spiritual Pasien dan Keluarga

Apakah Perlu Pelayanan Spiritual ?
□ Tidak □ Ya, Oleh : ...................

5. Urusan dan Kebutuhan Spiritual Pasien dan keluarga seperti putus asa, Penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu Bimbingan Rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu Pendampingan Rohani : □ Tidak □ Ya

6. Status Psikososial dan Keluarga

6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungin saat ini ?
□Tidak
□ Ya, Siapa ..........................................
Hubungan dengan pasien Sebagai :..................
Dimana ............................................. No.Telepon/HP :................................................
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya □ Tidak
Jika Ya, Apakah ada yang mampu merawat di rumah ? □ Ya, Oleh : ................□ Tidak
Jika Tidak, Apakah perlu di fasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
 RM 16

6.3 Reaksi Pasien atas Penyakitnya

Asesmen Informasi
□ Menyangkal □ Sedih/ Menangis
□ Marah □ Rasa Bersalah
□ Takut □ Ketidak Berdayaan
Masalah Keperawatan
□ Anxietas □ Distress Spiritual

6.4 Reaksi Keluarga atas Penyakit Pasien :

Asesmen Informasi
□ Marah □ Letih/ Lelah
□ Gangguaan Tidur □ Rasa Bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan Kebiasaan pola Konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
□ Keluarga Kurang Berpartisipasi
□ Keluarga kurang Berkomunikasi dengan pasien membuat keputusan dalam
perawatan pasien
Masalah Keperawatan
□ Koping Individu tidak efektif □ Distress Spiritual

7. Kebutuhan Dukungan atau kelonggaran pelayan bagi Pasien, Keluarga, dan Pemberi
Pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ......................................................................................................

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :

□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ □ ...................................................
9. Faktor Resiko bagi Keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen Informasi
□ Marah □ Letih/Lelah
□ Depresi □ Gangguan Tidur
□ Rasa Bersalah □ Sedih/Menangis
□ Perubahan Kebiasaan pola Komunikasi □ Penurunan Konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah Keperawatan
□ Koping Individu tidak efektif □ Distress Spiritual

Mengetahui
Kepala Ruangan Perawat yang mengkaji

( ) ( )