MAKALAH TENTANG SISTEM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BERBASIS KOMPUTER
Dosen Pengampu : Ns. Abdul Wakhid,. M.Kep., Sp.Kep.Jiwa

Di susun oleh :

1. Diyan Kusuwati (010117A020)

2. Duwik Rukayanti (010117A021)
3. Emma Fiana (010117A025)
4. Larassati (010117A047)
5. Merlina Kusumaningtyas (010117A057)
6. Miftakhul Vivi Barokah (010117A058)
7. Bunga Rina (010318A001)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2018/2019
KATA PENGANTAR
 Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang, kami panjatkan puja puji syukur kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan
rahmat, hidayah, dan inayah Nya pada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah ini.
Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu
kami menyampaikan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan
makalah ini.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu
dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca kami
dapat memperbaiki makalah ini
Akhir kata kami berharap makalah ini dapat bermanfaat untuk masyarakat
maupun mahasiswa.

Ungaran, 13 September 2018

Kelompok 1

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .........................................................................................................i
DAFTAR ISI .......................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah .............................................................................................2
1.3 Tujuan................................................................................................................2
BAB II ISI ..........................................................................................................................3
2.1 Pengertian dokumentasi keperawatan................................................................3
2.2 Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer...........................4
2.3 Tujuan dokumentasi keperawatan......................................................................5
2.4 Manfaat dokumentasi keperawatan...................................................................7
2.5 Kelebihan dan kekurangan dari dokumentasi keperawataan manual dan berbasis
komputer .................................................................................................................8
BAB III PENUTUP ............................................................................................................10
3.1 Kesimpulan .......................................................................................................10
3.2 Saran .................................................................................................................10
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................................11

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah

Lingkungan kesehatan terus berubah dan berkembang. Perawat membuat langkah

besar untuk menyesuaikan diri dengan perubahan ini dalam upaya memenuhi tuntutan
perawatan kesehatan yang kompleks. Transisi ke dokumentasi elektronik adalah suatu
perubahan teknologi yang memiliki implikasi signifikan bagi profesi keperawatan dan
keseluruhan sistem perawatan kesehatan. metode dokumentasi ini dapat membantu
perawat dalam menangani masalah yang terjadi sebgai hasil dokumentasi berbasis
kertas. Hal ini juga meningkatkan akurasi dan kelengakapan informasi pasien dan
meningkatkan asuhan keperawatan berkualitas.

Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningatnya

strata pendidikan keperawatan di Indonesia dan akses informasi yang sangat cepat di
seluruh dunia. Hal itu membawa itu membawa dampak pada kemajuan proses
keperawatan, termasuk dalam dokumentasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan
yang sebelumnya manual, bergeser ke arah komputerisasi bukan hanya membantu
dalam dokumentasi keperawatan, tetapi digunakan juga untuk informasi manajemen
rumah sakit. Aktivitas asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah data base
rumah sakit.

Perawat merupakan salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi
pelayanan kesehatan. perawat mempunyai peran penting dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan. Perawat harus mampu melaksanakan asyhan keperawatan
sesuai standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi termasuk
dokumentasinya. Dokumentasi keperawatan merupakan hal penting yang dapat
menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier, E.2007).

Dokumentasi keperawatan juga merupakan bukti akuntabilitas tentang apa yang

telah di lakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Pendokumentasian yang
benar merupakan bukti secara profesional dan legal yang dapat dipertanggung
jawabkan.

Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di

Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis.
Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus
menuliskan dokumentasi pada form mahal sehingga sering form yang telah tersedia
 dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering
muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian
tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai
kelemahan, yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran
kertas sering terselip. Pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat
penyimpanan dan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu
pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hiang atau terselip diruang
penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal
jika terjadi sesuatu gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi yang lemah
dan rentan terhadap gugatan hukum.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dokumentasi keperawatan ?

2. Bagaimana perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer ?

3. Apa saja tujuan dibuatnya dokumentasi keperawatan ?

4. Apa saja manfaat dokumentasi keperawatan ?

5. Apa saja kelebihan dan kekurangan dari dokumentasi keperawatan manual dan
berbasis komputer ?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan

2. Mengetahui perkembangan dokumentaasi berbasis komputer

3. Mengetahui manfaat dokumentasi

4. Mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan berbasis komputer

5. Mengetahui kelebihan dan kekurangan dokumentasi keperawatan berbasis

komputer

BAB II

ISI
2.1 Pengertian dokumentasi keperawatan

Menurut Moorhead S & Delaney, C (1998) Dokumentasi keperawatan

merupakan alat ukur untuk mengetaahui, memantau dan menyimpulkan asuhan
keperawatan yang di selenggarakan di rumah sakit. Dokumentasi keperawatan yang
lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan asuhan keperwatan yang baik,
efisiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan
kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan
memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya.
Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawataan
pasien.

Dokumentasi merupakan bukti tertulis yang di dalamnya mencerminkan data-

data akurat tentang klien dan mempunyai makna penting dalam aspek hukum
(Widjayanti, 2011).

Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan suatu proses pembuatan

catatan mengenai data, status kesehatan, serta prosedur keperawatan pasien.
Pencatatan tersebut dapat dilakukan secara tertulis atau menggunakan sistem
komputer. (Kozier, dkk, 2004).

Jadi dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan adalah tindakan

mencatat setiap data yang di dapat untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan
asuhan keperawatan.

Dokumentasi keperawatan berbasis komputer adalah pencatatan yang

dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer yang sudah
disediakan perangkat lunak yang sesuai kebutuhan dari rumah sakit.

2.2 Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer

Pesatnya kemajuan teknologi di segala bidang basic/dasar penggerak kegiatan

operasional seluruh aspek dan isntitusi serta perusahaan. Pelayanan juga memegang
peranan paling penting dalam strategi pemasaran seluruh aspek bisnis.
 Teknologi informasi yang ‘computerized’ yang mutlak diperlukan dalam
berbagai aspek kehidupan, salah satunya yakni dalam bidang kesehatan dalam hal ini
rumah sakit. Perkemangan teknologi di bidang kesehatan telah melahirkan
pemikiran bahwa dokumentasi asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan cepat,
mudah dan sistematik. Dengan ini maka efisiensi akan didapat dan aktivitas
pendokumentasian asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan benar oleh setiap
perawat. Dengan adanya pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar, legal
dan sistematis tersebut, maka setiap tindakan keperawatan yang dilakukan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Selain itu, pendokumentasian asuhan
keperawatan yang benar, legal dan sistematis dapat digunakan sebagai data untuk
merencanakan asuhan keperawatan yang akan datang, sehingga asuhan keperawatan
yang diberikan dapat menjadi lebih efektif dan efisien.

Rumah sakit-rumah sakit di negar maju telah menyikapi kondisi tersebut

dengan menggunakan komputer dalam pendokumentasian asuhan keperawatan
klien. Sistem pencatatan dengan menggunakan komputer diterapkan pertama kali di
rumah sakit El Camino, California pada akhir tahun 1960-an. Dimasa itu, komputer
digunakan untuk mengolah seluruh data klien yang diperoleh selama klien dirawat
di rumah sakit. Tahun 1970-an banyak institusi kesehatan yang mengembangkan
sistem informasi manajemennya (SIM) dengan menggunakan komputer. Seiring
perkembangan praktik keperawatan, pada tahun 1980-an dibuat software khusus
keperawatan untuk mempermudah pendokumentasian ynag dikenal dengan istilah
Computer-based Patient Record System (CPRS). Di tahun tersebut menjadikan
microcomputer atau Personal Computer (PC) juga diciptakan. Hal tersebut
menjadkan penggunaan komputer lebih mudah di gunakan oleh perawat maupun
praktisi kesehatan lainnya. (Saba&McCormick, 1996 disitasi dari Craven&Himle,
2000).

Dokumentasi asuhan keperawatan yang terkomputerisasi memungkinkan

perawat untuk memasukkan data pengkajian lebih spesfik, mengirimkan data secara
otomatis ke dalam laporan yang berbeda, dan membuat rencana tindakan
keperawatan dengan mudah. Selain itu, dokumentasi asuhan keperawatan dengan
komputer juga menjamin legal aspek dan kerahasiaan dari data pasien. Sebab setiap
 perawat yang akan memasukkan data pasien harus memasukan password dan ID
perawat serta menutup file sebelumnya yang ada di komputer, sehingga dapat
teridentifikasi dengan mudah identtas perawat yang melakukan dokumentasi. Hal ini
berguna jika pada suatu saat terjadi masalah yang menyebabkan perawat yang
bersangkutan harus menyerahkan bukti tertulis tentang catatan pasien yang secara
hukum dapat di pertanggungjawabkan. (Potter&Perry, 2001).

Pendokumentasian asuhan keperawatan dengan komputer juga menjamin

akuntabilitas pencatatan asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat. Hal ini
dikarenakan setiap tindakan yang telah dimasukkan tidak dapat diubah, baik
ditambah ataupun dikurangi oleh perawat lain yang tidak berwenang sehingga hal ini
dapat menjadi legitimasi bagi setiap tindakan yang dilakukan oleh perawat.
(Potter&Perry, 2001).

2.3 Tujuan dokumentasi keperawatan

Tujuan pendokumentasian keperawatan antara lain (Kozier, 2004) :

1. Komunikasi

Dokumentasi atau catatan pasien merupakan sarana komunikasi antar tim

kesehatan dalam memberikan pelayanan medis atau asuhan keperawatan kepada
pasien. Hal ini berguna untuk mencegah terjadinya penanganan yang berulang
atau tertunda.

2. Perencanaan asuhan kepada pasien

Melalui catatan pasien, petugas dapat menyusun rencana asuhan kepada pasien.
Perawat menggunakan caatatan ini juga untuk mengevaluasi keefektifan asuhan
keperawatan yang telah diberikan.

3. Peneitian

Informasi yang terdapat pada catatan pasien dapat menjadi sumber data untuk
penelitian. Sebagai contoh, perawatan pada sejumlah pasien dengan masalah yang
 sama dapat menjadi informaasi bahwa perawatan tersebut juga mungkin efektif
diberikan kepada pasien lainnya.

4. Pendidikan

Mahasiswa bidang kesehatan sering menggunakan catatan pasien sebagai salah

satu sumber pembelajaran. Hal ini dikarenakan catatan pasien merupakan catatan
yang berisikan data pasien secara komperhensif, jenis penyakit yang dialami,
faktor-faktor yang menyebabkan penyakit, serta strategi perawatan terhadap
pasien.

5. Dokumen legal

Catatan pasien pasien merupakan dokumen legal yang dapat menjadi bukti sah
secara hukum dipengadilan. Pada beberapa kasus, catatan pasien tidak dapat
dipakai menjadi bukti di pengadilan jika pasien yang bersangkutan merasa
keberatan, karena data pasien bersifat rahasia.

6. Analisis

Asuhan keperawatan informasi yang terdapat pada catatan pasien dapat membantu
perawat untuk menganalisis apakah terjadi penggunaan berlebih atau berkurang
terhadap pelayanan institusi kesehatan. Dalam hal ini, catatan pasien digunakan
untuk menghitung keuntungan dan kerugian yang dapat dialami institusi.

7. Pengauditan oleh institusi kesehatan

Pengauditan catatan pasien oleh institusi bertujuan untuk meningkatkan kualitas

pelayanan yang diberikan kepada pasien. Institusi mengaudit catatan pasien untuk
melihat apakah asuhan yang diberikan kepada pasien sudah memenuhi standar
institusi.

8. Pembayaran

Catatan pasien juga bermanfaat bagi institusi untuk mendapat bayaran dari
pemerintah atau asuransi kesehatan dari pasien yang menggunakan jasa asuransi
 tersebut. Catatan tersebut harus dengan jelas mncantumkan asuhan yang diberikan
kepada pasien.

2.4 Manfaat dokumentasi keperawatan berbasis komputer

Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan yang

dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat.Dengan sistem
yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi,
fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain
seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational therapies.
Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di buat
dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendoukmentasian asuhan keperawatan
yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat
akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang
terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan akurat dan lengkap.
Suatu studi dokumentasi keperawatan berbasis tekhnologi komputer yang
diselenggarakan di University medical Center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil dari
studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang sangat baik dari sisi kuantitas
dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan,
aspek yang formal dan peningkatan kualitas hubungan antar perawat. Aspek yang
negatif adalah berkaitan dengan contents dari rencana keperawatan (Cornela,ct all,
2007).

Menurut Gurlay, L (2008) Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer

memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :

1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.

2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.

3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebh lama.

4. EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi ynag dapat
dipertanggung jawabkan.

5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam
pengambilan keputusan yang cepat juga.

6. Meningkatkan prduktivitas bekerja.

 7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.

2.5 Kelebihan dan kekurangan dokumentasi keperawatan

Pendokumentasian keperawatan berbasis tekhnologi komputer memberi

banyak manfaat dan keuntungan bagi asuhan keperawatan walupun merupakan
tantangan yang besar bagi dunia keperawatan di Indonesia. Pemaanfaatan tekhnologi
komputer khususnya dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia
sampai saat ini masih sangat minim. Pada saat ini sebagaian kecil rumah sakit telah
menggunakan dokumentasi proses keperawatan berbasis tekhnologi komputer tetapi
hasil evaluasi terhadap keberhasilan belum disosialisasikan secara global.

Menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan

utama dari Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tekhnologi Komputer yaitu :

1. Standardisasi, terdapat pelapran data klinik sesuai standar yang mudah dan cepaat
diketahui.

2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan

waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan.

3. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik

tentang semua pasien dan suatu lokasi.

Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian

keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan,
yaitu penyediaan hardware dan software komputer itu sendiri dan kemampuan
perawat dalam menggunakan tekhnologi informasi ini. Sebuah studi di Medical
Center Taiwan menunjukkan bahwa permasalahan perawat yang menggunakan
sistem informasi keperawatan adalah pelatihan yang tidak cukup, perhatian
terhadap keamanan data stress karena adanya tambahan beban kerja dan
kerjasama antar disiplin rendah. (Ting Ting Lee, 2007).

Di Indonesia masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan

perawat terhadap konten atau isi dari dokument keperawatan masih merupakan
problem yang belum terpecahkan. Untuk menghadapi masalah ini mungkin perlu
ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi perawat bekerjasama dengan
institusi pelayanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan hal-hal sebagai berikut :
1. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan kepeawatan.

2. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan computer terutama berkaitan dengan

tekhnis pencatatan dan software yang digunakan.

3. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (Swasta) terutama bagi rumah sakit
pemerintah dalam hal penyediaan komputer.

BAB III

PENUTUP
3.1 Kesimpulan

Dari uaraian di atas dapat disimpulkan bahwa system informasi dokumentasi

asuhan keperawatan berbasis komputer merupakan solusi ynag bagus untuk mengatasi
pendokumentasian asuhan keperawatan dan merupakaan komponen ynag tepat untuk
pengambilan keputusan yang efektif serta praktek keperawatan berkualitas tinggi
informasi dan pengetahuan yang di peroleh melalui informatika keperawatan dengan
sepenuhnya memelihara perspektif klinik dan mempromosikan penelitian yang secara
langsung mendukung peningkatan layanan pasien.

3.2 Saran

Untuk mendukung sistem ini diperlukan pelatihan terhadap perawat dan dibuat
suatu software yang aku untuk dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan
standar.

DAFTAR PUSTAKA

Young Hee Sung, Myun Sook Cho, dkk, 2001, Development of Computer-
based Nursing Process Documentation System Using NNN Linkage, Korea
 ELESKE AMMENWERTH, PHD, ULRICH MANSMANN, dkk, 2003,
Factors Affecting and Affected User Acceptance of Computer-based Nursing
Documentation : Results of a Two-Year Study

SARWINANTI, 2010,Sistem Informasi Manajemen Dokumentasi Asuhan

Keperawatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Mira Asmiranjati, SKp, Mkep, Dokumentasi Keperawataan Berbasis Teknlogi

Komputer