Surat Pernyataan Kesanggupan Melengkapi Berkas BPJS Emergency

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung jawab :
Alamat :
No.HP :
Nama Pasien/ MR :
Tanggal Masuk :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melengkapi berkas yang disebutkan
dibawah ini dalam waktu 3 x 24 jam, paling lambat tanggal ............ :
1. Fotocopy Kartu BPJS sebanyak 3 kali
2. Fotocopy KTP sebanyak 3 kali
3. Fotocopy KK sebanyak 3 kali

Kediri, 20
Petugas Yang Bertanggung jawab

(…………………...…………………) (…………………...…………………)