KASUS

Pasien wanita usia 49 tahun datang ke puskesmas Jongaya dengan keluhan nyeri ulu hati tembus
ke dada dan ke belakang yang dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu, keluhan di rasakan
hilang timbul. Alamat : Perumahan Tabaria Blok E No. 15

A. Keadaan umum dan tanda-tanda Vital

Keadaan umum : sakit ringan, gizi cukup, Composmentis.

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Frekuensi nadi : 84 x/mnt

Frekuensi nafas : 22 x/mnt

Suhu : 36,5 °C

Berat badan : 57 Kg

Tinggi badan : 158 Cm

B Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis dengan lengkap.

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati tembus ke dada dan ke

belakang, keluhan di alami sejak beberapa tahun yang lalu, keluhan di

rasakan hilang timbul, pasien juga merasa sesak terutama saat nyeri ulu hati,

pasien juga mengeluh mual muntah dan nyeri kepala.

C Anamnesis untuk menyingkirkan DD, ditulis dengan lengkap.

Nyeri dada menjalar ke lengan kiri disangkal, nyeri dada saat istirahat
disangkal, nyeri dada setelah beraktivitas di sangkal, sesak saat berjalan di
sangkal, sesak saat naik tangga disangkal, rasa panas atau rasa terbakar
daerah dada di sangkal, BAB bercampur darah disangkal.
D. PEMERIKSAAN ORGAN

ORGAN INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

PARU Simetris kiri Nyeri tekan Simetris kiri Bunyi pernafasan

kanan (-) kanan (sonor) vesikuler, bunyi
tambahan (-)

JANTUNG Ictus cordis Ictus cordis Batas jantung Bunyi jantung 1

tidak tampak tidak teraba kanan linea dan 2 murni
sternalis kanan, reguler, bunyi
batas jantung kiri tambahan (-)
linea
medioclavikularis
kiri.
ABDOMEN Permukaan HATI : Bunyi abdomen Peristaltik (+),
tidak rata Tidak teraba thympani, asites kesan normal
(-)

LIMPA :
Tidak teraba

MASSA :
Tidak teraba

GINJAL :
Tidak teraba

Nyeri tekan
epigastrik (+)

Genito Urinaria Normal

Anorectal Normal

Refleks fisiologis Normal

E. Pemeriksaan Kelenjar Limfe

Leher; Kanan : Kiri :

Tidak teraba Tidak teraba
Axilla Kanan : Kiri :
Tidak teraba Tidak teraba
Inguinal Kanan : Kiri :
Tidak teraba Tidak teraba
Groin Kanan : Kiri :
Tidak teraba Tidak teraba

F Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, ditulis dengan

lengkap.

Tidak dilakukan pemeriksaan

G Alasan mengapa diperlukan pemeriksaan penunjang tersebut,

ditulis dengan lengkap.

Tidak ada alasan karena tidak dilakukan pemeriksaan

H Hasil laboratorium, atau prakiraan hasil laboratorium, ditulis

dengan lengkap (pemeriksaan BTA, foto Ro, Tes sensitifitas,
dll)

Tidak ada hasil karena tidak dilakukan pemeriksaan

I Diagnosis kerja (cantumkan kode penyakit menurut ICD X)

GASTRITIS, kode ICD X : K.29.70

J Diagnosis banding, cantumkan kode penyakit menurut ICD

X.

1. Ulkus Peptikum (ICD X : K.27.9)

2. GERD (ICD X : K.21.9)
3. Angina Pectoris (ICD X : I.20.9)

K Kapan menurut anda pasien ini perlu dirujuk dan harus

dirujuk kemana, ditulis dengan lengkap.
 Di rujuk dalam keadaan :
1. Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan
2. Terjadi komplikasi
3. Terdapat alarm symptom

Tempat rujukan :
Poli Interna RS Bhayangkara

L. Status Kesehatan Keluarga

Nama Umur / Hubungan Tanda Riwayat

Jenis kelamin keluarga vital penyakit

1. Ny. Chaerani 49 tahun/ Penderita TD : 140/80

Perempuan

2. Nur aimar 28 tahun/

perempuan Anak TD : 120/80

3. Muh. Chairil 20 tahun / laki- Anak

laki

4. Muh. isril 18 tahun / laki- Anak TD : 110/70

laki

M Riwayat Pengobatan terdahulu

 Mylanta syrup 3x1cth

N Pengobatan/penatalaksanaan saat ini (farmakologi dan

nonfarmakologi)
1. Farmakologi :
 Sucralfat syrup 3x2 cth

2. Non farmakologi
 Pengaturan makanan : sarapan tinggi protein, banyak
makan makanan berserat, kurangi makan makanan
berlemak dan makanan yang merangsang saluran
cerna seperti makanan yang pedas atau terlalu
 berbumbu, perbanyak makan sayur dan buah, banyak
minum air putih, makan dengan porsi kecil dengan
frekuensi sering.
 Kelola stress : mengatur pola pikir untuk berpikir
positive dan mengurangi berpikir hal-hal negative
serta mengurangi mencemaskan hal-hal yang tidak
perlu.

O Efek samping obat

1. Sucralfat, efek sampingnya :
 Mual muntah.
 Sakit perut
 Konstipasi atau diare
 Gatal-gatal, ruam pada kulit
 Susah tidur (insomnia)
 Pusing, mengantuk
 Nyeri kepala
 Nyeri tulang belakang

P Perkembangan penyakit
Setelah pengobatan :
1. Nyeri lambung berkurang
2. Mual muntah berkurang

Keluhan selama mengikuti pengobatan :

 Terasa Mual

Saran :

1. Mendidik menjalankan cara hidup sehat dan menghindari faktor-faktor resiko pencetus
penyakit.
2. Pendekatan individu beresiko tinggi
 Stress : kurangi berpikir hal-hal negative atau berprasangka buruk
terhadap sesuatu.
 Diet : sarapan tinggi protein, banyak makan makanan berserat,
kurangi makan makanan berlemak dan makanan yang merangsang saluran cerna
seperti makanan yang pedas atau terlalu berbumbu, perbanyak makan sayur dan
buah, banyak minum air putih, makan dengan porsi kecil dengan frekuensi
sering.)
 Gaya hidup : kurangi begadang, istirahat yang cukup, rutin berolahraga atau
aktifitas fisik.
 GAYA HIDUP

Pasien sering tidak

memperhatikan pola
makan.

LINGK. PSIKO-SOSIO-
PERILAKU EKONOMI
KESEHATAN
- Pasien sering mencemaskan
Pasien kurang anaknya
memperhatikan faktor - Hubungan pasien dan
resiko penyakitnya (sering
keluarga baik.
telat makan dan stress)
- Keluarga peduli akan
kesehatan pasien.
-

PASIEN
PELAYANAN
KESEHATAN Datang dengan keluhan
Jarak rumah nyeri ulu hati tembus kedada LINGK.
dengan tempat dan ke belakang sejak KERJA
pelayanan beberapa tahun terakhir,
Pasien tidak
kesehatan tidak keluhan hilang timbul,
bekerja
terlalu jauh. kadang disertai mual muntah
dan sesak.

LINGK. FISIK
FAKTOR BIOLOGI
- Suasana dalam rumah
Pasien menderita nyaman
dyspepsia

KOMUNITAS

- Pemukiman tidak padat penduduk

Klasifikasi skor kemampuan menyelesaikan masalah :

Masalah Skor Upaya penyelesaian Resume hasil Skor

awal akhir akhir
perbaikan
Fungsi biologis
- Faktor biologi pada pasien ini - Edukasi mengenai - Penyuluhan
adalah terdapat riwayat 3 penyakit dan terlaksana. 4
dyspepsia yang cukup lama. pencegahannya - Pengobatan
melalui penyuluhan. di
- Pengobatan. Puskesmas.
- Pemeriksaan - Keluhan
kesehatan secara berkurang.
rutin - Pemeriksaan
kesehatan
rutin
Fungsi ekonomi dan
pemenuhan kebutuhan
- Pendapatan keluarga dirasa - Memotivasi untuk - Pasien berniat 3
cukup oleh pasien. 2 mencari alternatif mencari usaha
lain dalam usaha lain untuk
menambah menambah
penghasilan dengan pendapatan
memanfaatkan keluarga.
waktu luang.
Faktor perilaku kesehatan
keluarga 3 - Edukasi mengenai - Keluarga 4
- Pola makanan yang tidak pola makan dan pola mengatur
teratur hidup sehat. ulang pola
makan dan
hidup dengan
- Berobat jika hanya ada - Edukasi dan olahraga 5
keluhan. 3 motivasi untuk - Keluarga
pemeriksaan sudah
kesehatan berkala berkeinginan
karena adanya risiko untuk
untuk terjadi memeriksaka
komplikasi n kesehatan
berkala
Total Skor 16
11

Rata-rata skor 2,75 4

Keterangan skor:

Skor 1 tidak dilakukan, keluarga menolak, tidak ada partisipasi.

Skor 2 keluarga mau melakukan tapi tidak mampu, tidak ada sumber (hanya keinginan);

penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider.

Skor 3 keluarga mau melakukan namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan,

penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider.

Skor 4 keluarga mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya

provider/

Skor 5 dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga.

TABEL NILAI APGAR
Respons
Hampir
KRITERIA PERTANYAAN Hampir
Kadang tidak
selalu
pernah
Apakah pasien puas dengan keluarga
karena masing-masing anggota keluarga
Adaptasi √
sudah menjalankan kewajiban sesuai
dengan seharusnya
Apakah pasien puas dengan keluarga
karena dapat membantu memberikan
Kemitraan √
solusi terhadap permasalahan yang
dihadapi
Apakah pasien puas dengan kebebasan
yang diberikan keluarga untuk
Pertumbuhan √
mengembangkan kemampuan yang
pasien miliki
Apakah pasien puas dengan kehangatan
Kasih Sayang √
/ kasih sayang yang diberikan keluarga
Apakah pasien puas dengan waktu yang
Kebersamaan disediakan keluarga untuk menjalin √
kebersamaan
TOTAL
Skoring : Hampir selalu=2 , kadang-kadang=1 , hampir tidak pernah=0
Total skor
8-10 = fungsi keluarga sehat
4-7 = fungsi keluarga kurang sehat
0-3 = fungsi keluarga sakit
Dari tabel APGAR keluarga diatas total nilai skoringnya adalah 10, ini menunjukan fungsi
keluarga sehat.
KEGIATAN YANG DILAKUKAN PADA KUNJUNGAN RUMAH
Melakukan kunjungan rumah, memantau kondisi pasien, melakukan diagnosis
holistik, melakukan pengobatan dan tindakan holistik :

A Perjalanan penyakit saat ini :

Nyeri ulu hati dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu, riwayat konsumsi
obat Mylanta namun keluhan tetap masih muncul. Pasien sering merasakan
nyeri ulu hati menjalar tembus ke dada dan ke belakang. Pasien juga sering
merasa mual muntah serta nyeri kepala. Pasien juga terkadang merasa sesak
saat nyeri ulu hati.

B Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluarga Stroke (Ayah Kandung)

C Riwayat penyakit dahulu

TIDAK ADA

D. Struktur Keluarga

X ? X X
0

53 51 48 45 38

49 X

27 25 20

10
 Keterangan :

= Laki-laki

= Wanita

= Meninggal

= Klien

= Garis perkawinan

= Garis keturunan

= Tinggal serumah

Angka menunjukkan umur dalam tahun

Kesimpulan :
G1 : Klien adalah anak ketiga dari 3 bersaudara
G2 : Suami klien sudah tidak ada
G3 : Klien mempunyai 3 orang anak dan mereka tinggal bersama.

E. Diagnosis Holistik
1 Aspek personal

1. Alasan berobat : Supaya penyakitnya dapat segera

teratasi
2. Harapannya : Supaya penyakitnya dapat sembuh
3. Kekhawatirannya : Takut terjadi komplikasi yang berat

2 Aspek risiko internal

1. Kurang memperhatikan pola makanan

11
 3 Aspek psikososial keluarga

Anak-anak pasien terkadang cemas dengan kesehatan pasien,

karena pasien terkadang tidak memperhatikan pola makan
pasien.

F. Diagnosis sosial, ekonomi, pencarian pelayanan kesehatan dan

perilaku
1. Sosial

Adalah sikap dan Komponen penilaian 1. SMA

perilaku keluarga yang digunakan 2. IBU RUMAH
selama ini dalam adalah jenjang TANGGA
mempersiapkan pendidikan formal,
anggota keluarga pendidikan informal
untuk terjun ke tengah yang pernah diikuti,
masyarakat termasuk hubungan denagn
di dalamnya masyarakat sekitar,
pendidikan formal dan keaktifan dalam
informal untuk dapat berorganisasi, riwayat
mandiri pekerjaan dsb.

2. Ekonomi
komponen penilaian Gaya hidup biasa dan
Adalah sikap dan yang digunakan prioritas penggunaan
perilaku keluarga bukan hanya uang sesuai kebutuhan
selama ini dalam pemenuhan
usaha pemenuhan kebutuhan fisik dan
kebutuhan primer, uang, namun
sekunder dan tersier. pemenuhan
kebutuhan lainnya,
komponen untuk
penilaian ekonomi

12
 bukan hanya
pemilikan barang-
barang elektronik,
namun termasuk
gaya hidup dan
prioritas penggunaan
uang.

3. Penggunaan
pelayanan kesehatan
1. PKM
Perilaku keluarga 2. RS
apakah datang ke
posyandu, puskesmas
dsb untuk preventif
atau hanya kuratif,
atau kuratif ke
pengobatan
komplementer dan
alternatif, sebutkan
jenisnya dan
keseringannnya.

4. Perilaku yang 1. Merokok (-)

tidak menunjang 2. Alkohol (-)
kesehatan 3. Begadang (-)
4. Narkoba (-)
Merokok, alkohol,
begadang narkoba, dll

13
G. Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan
kehidupan keluarga
Faktor Keterangan Kesimpulan tentang
faktor pelayanan
kesehatan
Sarana pelayanan Puskesmas Dekat dari tempat
kesehatan yang tinggal
digunakan oleh
keluarga

Cara mencapai sarana Kendaraan roda 2 Lebih cepat tiba di

pelayanan kesehatan Kendaraan roda 4 tempat pelayanan
tsb kesehatan

Tarif pelayanan (sangat mahal, mahal, Terjangkau

kesehatan yang terjangkau, murah,
dirasakan gratis)

Kualitas pelayanan (sangat baik, baik, Baik

kesehatan yang biasa, kurang baik,
dirasakan buruk)

H. Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikan rumah :
(milik sendiri, kontrak, menumpang) Milik sendiri
Daerah perumahan :
(kumuh, padat, berjauhan, bersih, Tidak padat dan tidak Berjauhan
mewah)
Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan tentang faktor lingkungan
tempat tinggal
Luas rumah : panjang x lebar 7m x 10m

14
Bertingkat / tidak : Bertingkat
Jumlah penghuni rumah : orang 4 orang
Luas halaman rumah : 10m x 12m
Kondisi halaman : kumuh, sedang, Sedang
bersih
Lantai rumah dari : Keramik
tanah/semen/keramik/lain-lain
Dinding rumah dari : Tembok
tembok/papan/kombinasi
Kondisi dalam rumah : kotor, sedang, Bersih
bersih

I.Pembinaan terhadap bayi / balita

Penyuluhan dan motivasi apa yang Tidak dilakukan karena tidak ada
anda lakukan untuk pencapaian bayi/balita dirumah pasien
imunisasi dasar lengkap pada bayi.

Penyuluhan dan motivasi apa yang Tidak dilakukan karena tidak ada
anda lakukan untuk mencegah dan bayi/balita dirumah pasien
mengatasi terjadinya gizi kurang
atau gizi lebih pada balita.

J. Pembinaan terhadap ibu Hamil

Uraikan penyuluhan dan motivasi Tidak dilakukan karena tidak ada
apa yang anda lakukan untuk ibu hamil yang tinggal dirumah
mencegah kematian ibu pasien

Penyuluhan dan motivasi apa Tidak dilakukan karena tidak ada

yang anda lakukan untuk ibu hamil yang tinggal dirumah
pencapaian cakupan pemeriksaan pasien
kehamilan (K1 sampai K4)

15
Penyuluhan dan motivasi apa
yang anda lakukan untuk
mencegah kekurangan gizi dan
melakukan dan imunisasi
Motivasi apa yang anda lakukan
agar persalinan ditangani oleh
nakes dan dilakukan di sarana
kesehatan
K. Pencegahan penyakit dalam keluarga
Penyuluhan apa yang anda lakukan
untuk mencegah penyakit dalam
keluarga
Apabila pasien menderita suatu
penyakit, usaha apa yang anda lakukan
untuk penatalaksanaan dan pencegahan
Tidak dilakukan karena tidak ada
ibu hamil yang tinggal dirumah
pasien
Tidak dilakukan karena tidak ada
ibu hamil yang tinggal dirumah
pasien
 Stress : kurangi berpikir hal-hal
negative atau berprasangka buruk
terhadap sesuatu.
 Diet : sarapan tinggi protein,
banyak makan makanan berserat, kurangi
makan makanan berlemak dan makanan
yang merangsang saluran cerna seperti
makanan yang pedas atau terlalu
berbumbu, perbanyak makan sayur dan
buah, banyak minum air putih, makan
dengan porsi kecil dengan frekuensi
sering.)
 Gaya hidup : kurangi begadang, istirahat
yang cukup, rutin berolahraga atau aktifitas
fisik.
 Mengajak seluruh anggota keluarga untuk
saling mengingatkan tentang pola hidup
sehat.
 Mengajak seluruh anggota keluarga untuk
saling peduli terhadap kesehatan masing-
masing.
16
  Jika ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan, segera periksakan ke sarana
kesehatan terdekat.
 Jika ada anggota keluarga yang sakit,
maka anggota keluarga yang lain memberi
dukungan untuk kesembuhan anggota
keluarga yang sakit.

L.Intervensi pada keluarga

Hari / tanggal Intervensi yang dilakukan dan rencana
tindak lanjut
Kamis, 29 Mei 2019 S:- Pasien merasa nyeri ulu hati dan mual
- Pasien kurang memperhatikan pola makan
- Keluarga pasien kurang memperhatikan pola
makan pasien.

O : - Pasien terlihat lemas

- TD : 140/80 mmhg

P : - Memberikan informasi tentang penyakit pasien

- Menyarankan pasien menjaga pola makan
- Meminta keluarga pasien untuk memperhatikan
pasien menjaga pola makannya.

Minggu, 2 Juni 2019 S:- Pasien merasa nyeri ulu hati berkurang
- Pasien sudah mulai memperhatikan pola makan,
walaupun belum maksimal.
- Keluarga pasien sudah memperhatikan pola
makan pasien dan sering mengingatkan pasien
untuk menjaga pola makan.

O : - Pasien terlihat sehat

- TD : 120/80 mmhg

P : - Mengingatkan pasien dan keluarga pasien tentang

penyakit pasien dan menjaga pola makan.

17
 - Memeberikan edukasi dan mengajak pasien dan
keluarga pasien untuk melakukan pola hidup sehat

Senin, 10 Juni 2019 S:- Pasien sudah tidak nyeri ulu hati
- Pasien semangat untuk mejaga pola makan
- Pasien dan keluarga semangat untuk
melaksanakan pola hidup sehat

O : - Pasien terlihat sehat dan lebih bersemangat

- TD : 120/80 mmhg

P : - mengingatkan kembali kepada pasien dan keluarga

tentang pentingnya pola hidup sehat.

KESIMPULAN
Setelah melakukan analisa dan kajian masalah kesehatan yang dialami oleh
keluarga, maka dibuat kesimpulan masalah secara holistik, menyusun,
penatalaksanaan pasien dan keluarganya secara komprehensif, holistik, terpadu dan
bersinambung sebagai berikut :

A Penyelesain masalah yang dihadapi pasien, ditulis dengan

lengkap.
 Menghindari faktor-faktor pencetus penyakitnya (tidak
menjaga pola makan, stress, istirahat yang kurang, dll)
 Pola hidup sehat

B Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya

tentang penyakit yang di derita, ditulis dengan lengkap.
 Penyakit yang diderita pasien adalah gastritis.
 Gastritis bukan penyakit keturunan, namun gastritis bisa
muncul karena adanya kebiasaan pola hidup tidak sehat
terutama karena tidak memperhatikan pola makan.

18
C Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan
keluarganya dalam proses penyembuhan penyakit yang
diderita, ditulis dengan lengkap.

 Peran keluarga terhadap penyembuhan penyakit pasien

yaitu mengingatkan dan membantu pasien untuk
menjaga pola makannya dan mengelola stress.

D Penyuluhan yang anda lakukan pada pasien dan keluarganya.

 Menjelaskan tentang apa penyakitnya dan menjelaskan
tentang pengobatannya serta faktor-faktor yang dapat
mencetuskan penyakitnya serta komplikasi yang dapat
terjadi.

E Upaya pencegahan yang anda sampaikan pada keluarganya

(pencegahan primer, pencegahan sekunder dan pencegahan
tersier)

1. Pencegahan primer : pola hidup sehat

2. Pencegahan sekunder : Deteksi penyakit
3. Pencegahan tersier : Minum obat secara teratur dan
kontrol pola makan serta kelola
stress

F Upaya yang anda lakukan sebagai seorang dokter dengan

“pendekatan konsep dokter keluarga”
1. Memantau perjalanan penyakit dan pengobatan sampai
pasien merasa sehat.
2. Memberitahukan pada keluarga tentang penyakit yang
diderita klien.

19
Tanggal :.................... Tanggal :.................
Pembimbing :
Pembimbing :

.............................
..............................

Tanggal :..........................
Mengetahui

..............................

20