REFERAT

NOVEMBER 2018

NYERI
Nama : Nurul Wijayanti, S.Ked
NIM : 10542051613

Pembimbing : dr. Zulfikar Tahir, M.Kes, Sp.An

Pendahuluan
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat kerusakan jaringan, baik actual maupun potensial atau yang digambarkan
dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik yang
multidiemsional. Fenomena ini dapat berbeda dalam intensitas (ringan,sedang,
berat), kualitas (tumpul, seperti terbakar, tajam), durasi (transien,
intermiten,persisten), dan penyebaran (superfisial atau dalam, terlokalisir atau
difus).
Definisi Nyeri
Menurut International Association for Study of Pain (IASP)
• Nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat
terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan.
• Nyeri sebagai pengalaman persepsi kompleks yang dapat dipengaruhi oleh faktor
situasi, dan oleh proses fisiologis termasuk emosi, kognitif dan motivasi, dimana
semua hal tersebut bergantung kepada pengaruh budaya, etnis dan bahasa.
 Nyeri Akut

Menurut Onset
Nyeri Kronik

Nyeri nosiseptif
Klasifikasi Nyeri Menurut mekanisme
Nyeri non nosiseptif / nyeri neuropati

Menurut berat ringannya nyeri nyeri ringan, sedang, berat.

Fisiologi Nyeri
• Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung
syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus
kuat yang secara potensial merusak.
• Antarastimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri
terdapat empat proses tersendiri : tranduksi, transmisi, modulasi,
dan persepsi.
Transduksi
• Transduksi adalah suatu proses dimana akhiran saraf aferen menerjemahkan
stimulus (misalnya tusukan jarum) ke dalam impuls nosiseptif.
• Kerusakan jaringan karena trauma atau pembedahan menyebabkan
dikeluarkannya berbagai senyawa biokimia antara lain ion H, K,
prostaglandin dari sel yang rusak, bradikinin dari plasma, histamine dari sel
mast, serotonin dari trombosit dan substansi P dari ujung saraf. Senyawa
biokimia ini berfungsi sebagai mediator yang menyebabkan perubahan
potensial nosiseptor sehingga terjadi arus elektrobiokimiawi sepanjang
akson. Perubahan menjadi arus elektrobiokimia atau impuls merupakan
proses transduksi.
Transmisi
• Transmisi adalah proses penerusan impuls nyeri dari nosiseptor saraf perifer
melewati kornu dorsalis korda spinalis menuju korteks serebri. Transmisi
sepanjang akson berlangsung karena proses polarisasi depolarisasi,
sedangkan dari neuron presinaps ke pasca sinaps melewati neurotransmitter.
Modulasi
• Modulasi adalah proses pengendalian internal oleh sistem saraf, dapat
meningkatkan atau mengurangi penerusan impuls nyeri. Hambatan terjadi
melalui sistem analgesia endogen yang melibatkan bermacam neurotransmitter
antara lain golongan endorphin yang dikeluarkan oleh sel otak dan neuron di
korda spinalis.
Persepsi
Persepsi juga merupakan hasil rekontruksi susunan saraf pusat tentang impuls
nyeri yang diterima. Rekontruksi merupakan hasil sistem saraf sensorik,
informasi kognitif (korteks serebri) dan pengalaman emosional (hipokampus
dan amigdala). Persepsi menentukan berat ringannya nyeri yang dirasakan.
Sebagai contoh, terdapat penderita yang tenang menghadapi pembedahan
karena menerima pembedahan sebagai upaya penyembuhan. Motivasi positif
ini memicu pelepasan endorphin dan rangkaian reaksi yang mengaktifkan
system analgesia endogen, hasil akhir adalah rangsang nyeri berkurang.4
Patofisiologi Nyeri
 Neuroregulator Nyeri
• Neuroregulator atau substansi yang berperan dalam transmisi stimulus saraf dibagi
dalam dua kelompok besar, yaitu neurotransmitter dan neuromodulator.
• Neurotransmiter
• Substansi P (Peptida) : Ditemukan pada neuron nyeri di kornu dorsalis (peptide
eksitator) berfungsi untuk menstranmisi impuls nyeri dari perifer ke otak dan dapat
menyebabkan vasodilatasi dan edema.
• Serotonin Dilepaskan oleh batang otak dan kornu dorsalis untuk menghambat
transmisi nyeri.
• Prostaglandin Dibangkitkan dari pemecahan pospolipid di membran sel dipercaya
dapat meningkatkan sensitivitas terhadap sel.
Neuromodulator
• Endorfin (morfin endogen) : Merupakan substansi sejenis morfin yang disuplai
oleh tubuh. Diaktivasi oleh daya stress dan nyeri. Terdapat pada otak, spinal, dan
traktus gastrointestinal. Berfungsi memberi efek analgesic.
• Bradikinin : Dilepaskan dari plasma dan pecah disekitar pembuluh darah pada
daerah yang mengalami cedera. Bekerja pada reseptor saraf perifer,
menyebabkan peningkatan stimulus nyeri.
Respon Tubuh Terhadap Nyeri
Nyeri sebagai suatu pengalaman sensoris dan emosional tentunya akan
menimbulkan respon terhadap tubuh. Respon tubuh terhadap nyeri merupakan
terjadinya reaksi endokrin berupa mobilisasi hormon-hormon katabolik dan
terjadinya reaksi imunologik, yang secara umum disebut sebagai respon stres.
-
 Sistem Tubuh Respon Terhadap Nyeri Manifestasi Klinis

Endokrin/Metabolik Gangguan sekresi hormon Penurunan berat badan

ACTH, kortisol, katekolamin, Demam

insulin Peningkatan laju napas

dan laju jantung

Kardiovaskular Peningkatan laju jantung Unstable Angina

Peningkatan resistensi Infark miokardial

vaskular Peningkatan tekanan DVT

darah

Respirasi Keterbatasan usaha respirasi Pneumonia

Atelektasis
Gastrointestinal Penurunan laju pengosongan Anoreksia

lambung Penurunan motilitas Konstipasi

usus Ileus

Muskuloskeletal Muscle spasm Imobilitas

Lemah

Imun Gangguan fungsi imun Infeksi

Genitourinari A Abnomalitas hormon yang Hipertensi

mengatur jumlah urin, volume Gangguan elektrolit

cairan dan elektrolit

Penilaian Skala Nyeri
• Eskpresi wajah. Skala ini digunakan untuk pasien yang mengalami kesulitan komunikasi.
Misalnya anak-anak, orang tua, pasien jiwa, pasien ganguan mental atau pasien yeng tidak
dapat berbicara dengan bahasa setempat.
• Verbal Rating Scale (VRS). Dimana pasien ditanya tentang derajat nyeri. Yaitu nyeri ringan,
sedang, hebat dan sangat hebat
• Numerical Rating Scale (NRS) terdiri dari angka 0-5 atau 0-10 dimana pasien ditanya
tentang intensitas nyerinya dalam bentuk angka
• Visual Analog Scale (VAS). Terdiri dari pada garis lurus sepanjang 100 mm dimana pasien
membuat tanda silang pada garis yang mengambarkan itensitas nyerinya. Tidak nyeri jika
pasien menunjuk pada skala 0-4 mm, nyeri ringan 5-44mm, nyeri sedang 45-74mm, nyeri
berat 75- 100 mm.
Penilaian nyeri untuk anak di bawah 5 tahun
Cry Not crying Score 0
Crying Score 1
Posture Relaxed Score 0
Tense Score 1
Expression Relaxed or happy Score 0
Distressed Score 1
Response Responds when spoken to Score 0
No response Score 1

Note: Total skor 1: nyeri ringan, 2: nyeri sedang, 3: nyeri berat dan 4: nyeri yang
mungkin paling buruk.
Peran Obat Anestesia Terhadap Nyeri
• Garis Besar farmakologi mengikuti “WHO Three Step Analgesic
Ladder”. Tiga langkah tangga analgesik menurut WHO untuk
pengobatan nyeri itu terdiri dari:
• - Pada mulanya, langkah pertama hendaknya menggunakan
obat analgesik non opiat.
• - Apabila masih tetap nyeri naik kelangkah kedua dimana akan
ditambahkan obat opioid lemah misalnya kodein.
• - Apabila ternyata masih belum reda atau menetap maka
sebagai langkah ketiga disarankan untuk menggunakan opioid
keras yaiut morfin.
• Pada dasarnya prinsip “WHO Three Step Analgesic Ladder”
dapat diterapkan untuk nyeri kronik maupun nyeri akut, yaitu:
• - Pada nyeri kronik mengikuti langkah tangga keatas 1-2-3
• - Pada nyeri akut mengikuti langkah tangga kebawah 3-2-1
Pilihan Obat-Obatan untuk
Manajemen Nyeri
• Analgesik Non-Opioid
• Obat-obatan analgesik non-opioid yang paling
umum digunakan diseluruh dunia adalah aspirin,
paracetamol, dan OAINS, yang merupakan obat-
obatan utama untuk nyeri ringan sampai sedang.
NSAID
Daily dose
Drug name Forms available Half life (h)
range

Ibuprofen Tablet, syrup 600- 1200mg 1-2

Diclofenac Tablet, suppository, injection, cream 75- 150mg 1-2

Naproxen Tablet, suspension, suppository 500- 1000mg 14

Piroxicam Capsule, suppository, cream, injection 10- 30mg 35+

Ketorolac Tablet, injection 10- 30mg 4

Indomethacin Capsule, suspension, suppository 50- 200mg 4

Mefenamic
Tablet, capsule 1500mg 4
acid
Opioid Lemah
• Codeine
Merupakan opioid lemah yang berasal dari opium alkaloid (seperti morfin). Codeine
kurang aktif daripada morfin, memiliki efek yang dapat diprediksi bila diberikan
secara oral dan efektif terhadap rasa sakit ringan hingga sedang.
• Tramadol
Tramadol (tramal) adalah analgesik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor
mu dan kelemahan analgesiknya 10-20 % dari morfin. Tramal dapat diberikan secara
oral dan dapat diulang setiap 4-6 jam dengan dosis maksimal 400 mg per hari.
Opioid Kuat
• Morfin
Morfin paling larut dalam air dibandingkan
golongan opioid lainnya dan kerja analgesinya Route of Dose Length of
cukup panjang (long acting). Drug name
delivery (mg) Action (h)
• Petidin Intramuscular
/
Petidin (meperidin, Demerol) adalah zat Morphine subcutaneou
10-15 2-4
sintetik yang formulanya sangat berbeda s
dengan morfin, tetapi memiliki efek klinik dan
efek samping yang mendekati asma. Methadone Intramuscular 7.5-10 4-6

• Fentanil
Pethidine/Meperidine Intramuscular 100-150 1-2
Fentanil adalah zat sintetik seperti petidin
dengan kekuatan 100 kali morfin, lebih larut Buprenorphine Sublingual 0.2-0.4 6-8
dalam lemak dan menembus sawar jaringan
dengan mudah.
Anestesi Lokal
• Respirasi dan kardiovaskuler pasien terkait dengan berkurangnya perdarahan
dan nyeri yang teratasi dengan baik. Ada beberapa teknik anestesi lokal
sederhana yang dapat dilanjutkan ke periode pasca-operasi untuk
memberikan pain relief yang efektif.
 Manajemen Non Farmakologis
• Terapi nonfarmakologi juga dapat digunakan
dalam pengobatan nyeri akut dan mungkin
bermanfaat untuk beberapa pasien.
Pengobatan dengan nonfarmakologi tidak
efektif jika tidak di kombinasikan dengan
terapi farmakologi analgesik. Sejumlah
teknik yang akan dijelaskan membutuhkan
pelatihan khusus dan tidak cocok untuk
penggunaan rutin dalam manajemen yang
nyeri akut.11,12
• Terapi psikologis bertujuan untuk mengubah
proses psikologis yang dapat berkontribusi
dengan nyeri yang dirasakan. Terapi
psikologis yaitu berupa relaksasi, hypnosis,
dan musik.