Formulir

ANALISIS DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS
DI RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI TAHUN 2017
KARYA TULIS ILMIAH
DiajukanSebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta
Disusun oleh :
DWI PURWANINGSIH
1314014
PROGAM STUDI
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
i
i
ii
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN i
LEMBAR PERNYATAAN ii
KATA PENGANTAR iii
DAFTAR ISI iv
DAFTAR TABEL vi
DAFTAR GAMBAR viii
DAFTAR SINGKATAN ix
DAFTAR LAMPIRAN x
INTISARI xi
ABSTACK xii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Rumusan Masalah 3
C. Tujuan 3
D. Manfaat Penelitian 4
E. Keaslian Penelitian 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teoritis 6
1. Definisi Rekam Medis 7
2. Tujuan Rekam Medis 8
3. Kegunaan Rekam Medis 8
4. Definisi Formulir 8
5. Definisi Informed Consent 8
6. Formulir Informed Consent 9
7. Formulir Resume Medis 9
8. Formulir Pesrsetujuan Rawat Inap 9
9. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar 10
10. KomponenPerancanganFormulir 10
11. Prisnsip Perancangan Formulir 12
B. Kerangka Teori 15
BAB III METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian 16
B. Lokasi dan Tempat Penelitian 16
C. Subyek dan Objek 16
D. Definisi Konsep 17
E. Tekhnik dan Alat Pengumpulan Data 18
F. Tekhnik Pemeriksaan Keabsahan Data 20
G. Metode Pengolahan dan Analisa Data 20
H. Etika Penelitian 22
I. Jalannya Penelitian 24
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit 24
1. Latar Belakang Rumah Sakit 25
iii
2. Profil Rumah Sakit 26
3. Kegiatan Pelayanan 27
B. Hasil Penelitian 28
1. Komponen Perancangan Formulir 28
2. Prinsip Item Formulir Rekam Medis 44
3. Redesain Formulir 52
C. Pembahasan
1. Komponen Perancangan Formulir 75
2. Prinsip Item Formulir Rekam Medis 84
3. Redesain 88
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan 90
B. Saran 90
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Jadwal Kegiatan Penelitian 23

Tabel 4.1 Lembaga Pengelola
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosari 26
Tabel 4.2 Prinsip Perancangan
Formulir Persetujuan Rawat Inap 45
Tabel 4.3 Format Standar
Formulir Persetujuan Rawat Inap 45
Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar 46
Tabel 4.5 Format Standar
Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar 47
Formulir Resume Medis 48
Tabel 4.7 Format Standar Formulir Resume Medis 49
Tabel 4.8 Prinsip Perancangan Formulir Informed Consent 50
Tabel 4.9 Format Standar Formulir Informed Consent 50
v
DAFTAR GAMBAR
Gambar2.1 KerangkaTeori 15
Gambar4.1 FormulirPersetujuanRawatInap 29
Gambar4.2 KomponenHeading FormulirPersetujuan
RawatInap 30
Gambar 4.3 Komponen Introduction Formulir Persetujuan
Rawat Inap 31
Gambar4.4 KomponenBody FormulirPersetujuan
RawatInap 31
Gambar 4.5 Komponen Close (Penutup) Formulir
Persetujuan Rawat Inap 32
Gambar 4.5 Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
RS PKU Muhammadiyah Wonosari 32
Gambar4.6 KomponenHeading Formulir
RingkasanMasukdanKeluar 33
Gambar4.7 KomponenIntroductionFormulir
Gambar 4.8 Komponen Instruction (Intruksi) Formulir
Gambar 4.9 KomponenBody (Isi) FormulirRingkasan
Masuk dan Keluar 36
Gambar 4.10 KomponenClose (Penutup) FormulirRingkasan
MasukdanKeluar 37
Gambar 4.11 Formulir Resume Medis 37
Gambar 4.12 KomponenHeading Formulir
Resume Medis 38
Gambar 4.13 KomponenIntroductionFormulir Resume Medis 38
Gambar 4.14 KomponenIntructionFormulir Resume Medis 39
Gambar 4.15 KomponenBody Formulir Resume Medis 40
Gambar 4.16 KomponenCloseFormulir Resume Medis 40
Gambar 4.17 FormulirInformed Consent 41
Gambar 4.18 KomponenHeadingFormulirInformed Consent 42
Gambar 4.19 KomponenIntroductionFormulirInformed Consent 42
Gambar 4.20 KomponenIntructionFormulirInformed Consent 43
Gambar 4.21 KomponenBody FormulirInformed Consent 43
Gambar 4.22 KomponenClose FormulirInformed Consent 44
Gambar 4.23 FormulirPersetujuanRawatInap RS PKU
MuhammadiyahWonosari 52
Gambar 4.24 RedesainFormulirPersetujuan
vi
RawatInapTipe 1 54
Gambar 4.26 RedesainFormulirPersetujuan
RawatInapTipe 2 55
vii
DAFTAR SINGKATAN
RS : RumahSakit
RSUD : RumahSakitUmum Daerah
KARS : KomiteAkreditasiRumahSakit
PKU : PertolonganKesengsaraanUmat
UKRM : Unit KegiatanRekamMedis
Kepmenkes : KeputusanMenteriKesehatan
Permenkes : PerarturanMenteriKesehatan
IFHIMA : International Federation of Health Information Management
Depkes RI : DepartemenKesehatanRepublik Indonesia
viii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : IjinStudiPendahuluandarikampusuntukBapeda
Lampiran 2 : IjinStudiPendahuluandarikampusuntukRumahSakit
Lampiran 3 : SuratIjindariDinasPenanaman Modal danPelayananTerpadu
Lampiran 4 : SuratbalasanijinpenelitiandariRumahSakit
Lampirran5 : FormulirPersetujuanRawatInap
Lampiran 6 : FormulirInformed Consent
Lampiran 7 : FormulirPersetujuanRawatInap
Lampiran 8 : Formulir Resume Medis
Lampiran 9 : FormulirRingkasanMasukdanKeluar
Lampiran10 : PedomanObservasiFormulirPersetujuanRawatInap
Lampiran 11 : PedomanObservasiFormulir Resume Medis
Lampiran 12 : TabelChecklist ObservasiPrinsipFormulirRekamMedis
Lampiran 13 : PedomanObservasiFormulirInformed Consent
Lampiran 14 : LembarPersetujuanSebagaiNarasumber
Lmpiran 20 : PedomanWawancaraFormulirRingkasanMasukdanKeluar
Lampiran 21 : PedomanWawancaraFormulirPersetujuanRawatInap
Lampiran 21 : HasilWawancaraFormulirInformed Consent
Lampiran 22 : HasilWawancaraFormulirPersetujuanRawatInap
Lampiran 23 : HasilWawancaraFormulirRingkasanMasukdanKeluar
Lampiran 24 : LaporanFokusGrupDiskusi
Lampiran 25 : KeteranganPersetujuanEtikPenelitian
Lampiran 26 : LembarBimbinganKaryaIlmiah
Lampiran 27 : LembarKehadiranMengikutiUjianUsulanKaryaIlmiah
Lampiran 28 : RedesainFormulirRingkasanMasukdanKeluarTipe 1
Lampiran 29 : RedesainFormulirRingkasanMasukdanKeluarTipe 2
Lampiran 30 : RedesainFormulirResume MedisTipe 1
Lampiran 31 : RedesainFormulir Resume MedisTipe 2
Lampiran 32 : RedesainFormulirPersetujuanRawatInapTipe 1
Lampiran 33 : RedesainFormulirPersetujuanRawatInapTipe 2
Lampiran 34 : RedesainFormulirInformed Consent Tipe 1
Lampiran 35 : RedesainFormulirInformed Consent Tipe 2
ix
ANALISIS DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS DI RS PKU
MUHAMMADIYAH WONOSARI TAHUN 2017
Oleh:
Dwi Purwaningsih1, Arief Kurniawan Nur Prasetyo2
INTISARI
Latar Belakang: Formulir adalah suatu lembaran kertas yang berisikan
keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien,
anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, pemeriksaan fisik dan
segala pelayanan tindakan medis. Formulir rekam medis harus memiliki kualitas
data dan mutu yang baik guna untuk peningkatan kualitas informasi yang akurat
dan baik dapat didukung adanya rancancangan formulir yang baik. Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Wonosari merupakan rumah sakit Tipe D yang dahulunya
adalah sebuah balai pengobatan dan menjadi rumah sakit PKU Muhammadiyah
Wonosari, namun untuk anaslisis desain formulir rekam medis masih belum
spesifik di tinjau dari komponen formulir, item formulir dan redesain formulir
rekam medis.
Tujuan Penelitian: Mengetahui komponen yang tersedia pada formulir rekam
medis di tinjau dari aspek anatomy,isi dan fisik, mengetahui item yang tersedia
pada formulir rekam medis dan redesain formulir rekam medis di rumah sakit
PKU Muhammadiyah wonosari.
Metode Penelitian: jenis penelitian yang digunakan adalah kualitatif dengan
pendekatan research and development. Metode pengumpulan data dengan cara
observasi, wawancara, studi dokumentasi dan fokus grup diskusi.
Hasil Penelitian: Komponen perancangan Formulir Resume Medis, Ringkasan
Masuk dan Keluar, Resume Medis dan Informed Consent ditinjau dari segi aspek
anatomi, isi dan fisik belum tersedia dan spesifik. Item yang tersedia belum
lengkap pada Formulir Resume Medis, Ringkasan Masuk dan Keluar, Resume
Medis dan Informed Consent. Redesain ulang Formulir Resume Medis, Ringkasan
Masuk dan Keluar, Resume Medis dan Informed Consent rumah sakit PKU
Muhammadiyah wonosari.
Kesimpulan: Komponen desain Formulir rekam medis di rumah sakit PKU
Muhammadiyah Wonosari ditinjau dari segi aspek masih terdapat Formulir yang
belum diterapkan, Ketidaklengkapan item Formulir rekam medis di rumah sakit
PKU Muhammadiyah Wonosari, belum dilakukan perancangan redesain Formulir
rekam medis di rumah sakit PKU Muhammadiyah Wonosari.
Kata Kunci: Analisi, Desain, Formulir.
1
Mahasiswa Program Studi Diploma 3 Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
2
Dosen Pembimbing Program Studi Diploma 3 Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan STIKES jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
x
The Analysis on Medical Record Form Design in PKU Muhammadiyah
General Hospital of Wonosari in 2017
Oleh:
Dwi Purwaningsih 1, Arief Kurniawan Nur Prasetyo 2
ABSTRACT
Background : A form is a paper sheet containing written or recorded information

about a patient's identity, anamnesis, physical examination, laboratorium,
diagnosis, and all kinds of medical intervention service. The form of data
compilation creates documentation. The form of report demands a decision or
intervention orientation determination. A medical record form must have a proper
data quality to enhance the quality of accurate information which can be
supported by a proper form design. PKU Muhammadiyah general hospital of
Wonosari is a hospital of type D which used to be a medication house.
Nevertheless, the analysis on medical record form design remains unspecified
according to the aspect of form component, form item, and form redesign.
Objective : To identify the available components in medical record forms from
the aspect of anatomy, content, and physics. To identify the available items in
medical record forms and medical record forms redesign in PKU Muhammadiyah
general hospital of Wonosari.
Method : This was a qualitative study with research and development approach.
The subjects in this study were doctors, nurses, medical record staff, and
registration staff. The objects were medical record forms in PKU Muhammadiyah
hospital of Wonosari. Data compilation methods were observation, interview,
documentation study, and focused discussion group.
Result : Medical resume form design component, sign In and Out form, medical
resume and informed consent from the aspect of anatomy, content, and physics,
were not available and not specific. The available items were not complete in
medical resume form, sign in and out form, medical resume and informed consent.
Medical resume form redesign, sign in and out form, medical resume and
informed consent in PKU Muhammadiyah general hospital of Wonosari.
Conclusion : Medical record form design component in PKU MUhammadoyah
general hospital of Wonosari from the aspect, there were forms that were not
applied yet, incompleteness of medical record form item in PKU Muhammadiyah
general hospital of Wonosari, medical record form redesign was not implemented
yet in PKU Muhammadiyah general hospital of Wonosari.
Keywords : Analysis, Design, Form.
A student of Medical Record and Health Information D3 Study Program of

Jenderal Achmad Yani Health School of Yogyakarta
A counseling lecturer of Medical Record and Health Information D3 Study
Program of Jenderal Achmad Yani Health School of Yogyakarta.
xi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

340/MENKES/PER/III/2010 “Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat”. Rumah Sakit
melakukan beberapa jenis pelayanan diantaranya pelayanan medik, pelayanan
penunjang medik, pelayanan perawatan, pelayanan rehabilitasi, pencegahan dan
peningkatan kesehatan, sebagai tempat pendidikan dan atau pelatihan medik dan
para medik, sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi
bidang kesehatan serta untuk menghindari risiko dan gangguan kesehatan
sebagaimana yang dimaksud, sehingga perlu adanya penyelenggaan kesehatan
lingkungan rumah sakit sesuai dengan persyaratan kesehatan.
Berdasarkan Permenkes No.269/MENKES/PER/III /2008 bahwa rekam medis
adalah berkas yang berisikan kepada pasien. Tugas dan tanggung jawab UKRM
dalam melaksanakan kompetensinya salah satunya adalah menjaga mutu rekam
medis. Menjaga mutu rekam medis merupakan kompetensi yang harus dimiliki
oleh seorang perekam medis. Upaya dalam menjaga mutu rekam medis salah
satunya adalah dengan meningkatkan kualitas data yang dimiliki oleh rekam
medis (Rustiyanto, 2010).
Menurut Prmenkes No.269/MENKES/PER/III adalah suatu lembaran kertas

yang berisikan keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa,
pemeriksaan fisik dan segala pelayanan tindakan medis. Formulir pengumpulan
data menyebabkan timbulnya dokumentasi. Formulir laporan menuntut adanya
keputusan atau penentuan arah tindakan. Formulir dirancang jelek bisa
mengakibatkan pengumpulan data menjadi tidak memadai, dokumentasi menjadi
1
lamban, salah informasi, duplikasi usaha yang dilakukan dan kesalahan-
kesalahanHal ini menggambarkan bahwa suatu formulir sangat memiliki fungsi
yang penting dimana dapat dijadikan sebagai media pengumpulan data yang dapat
dijadikan sebagai sumber informasi yang benar serta dapat dijadikan sebagai
pedoman dalam pengambilan keputusann atau penentu arah tindakan.
Rekam medis terdapat banyak lembar salah satunya adalah lembar persetujuan
tindakan kedokteran yang akan dilakukan yang biasanya disebut informed
consent, Resume Medis, Persetujuan Rawat Inap, Ringkasan Masuk dan Keluar.
Menurut PERMENKES No 269/MENKES/PER/III/2008 yang dijelaskan pada
Pasal 3 ayat (2) adalah formulir yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien isi dari ringkasan masuk Menurut PERMENKES No
269/MENKES/PER/III/2008 formulir persetujuan rawat inap adalah formulir
yang berisikan tentang identitas pasien, tanggal dan waktu, nama dan tanda tangan
pasien, catatan persetujuan, rencana pelaksanaan, nama dan tanda tangan dokter,
dan rencana pelaksanaan.
Pengertian formulir Resume Medis menurut KARS (2012), Resume pelayanan

pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di
rumah sakit. Resume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang
bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya Upaya menjaga mutu rekam
medis salah satunya adalah dengan menjaga rekam medis (Rustiyanto, 2010).
Data yang berkualitas akan menghasilkan informasi yang baik yang nantinya akan
berguna untuk kepentingan akreditasi rumah sakit. Dalam perkembangan di dunia
kesehatan rumah sakit berlomba-lomba dalam perbaikan mutu pelayanan
kesehatan rumah sakit. Dokumen rekam medis pada rumah sakit harus lengkap
dan dijelaskan pada acuan-acuan perarturan dan prosedur rumah rumah sakit.
Formulir rekam medis harus memiliki kualitas data dan mutu yang baik guna
untuk peningkatan kualitas informasi yang akurat dan baik dapat didukung adanya
rancancangan formulir yang baik. Berdasarkan hasil penelitian yang pernah
dilakukan oleh Mulyati (2015) dengan judul penelitian “Analisis Formulir
Ringkasan Masuk dan Keluar di RSUD Brebes Tahun 2016”, data yang tidak
2
lengkap dapat disebabkan oleh ketersediaan informasi item pengisian formulir
sehingga mengakibatkan data kurang akurat.
RS PKU Muhammadiyah Wonosari merupakan rumah sakit yang dahulunya

adalah sebuah balai pengobatan dan menjadi rumah sakit PKU Muhammadiyah
Wonosari. Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang diperoleh melalui
wawancara bahwa sejak berdirinya RS PKU Muhammadiyah Wonosari belum
pernah dilakukannya penelitian tentang Desain Formulir Rekam Medis yang
mengarah pada desain formulir akreditasi terbaru KARS 2012. Berdasarkan hasil
wawancara dengan salah seorang Dokter sekaligus Wakil Direktur Pelayanan RS
PKU Muhammadiyah Wonosari bahwa alur pelayanan pengisian pada formulir
masih sangat terlalu cepat untuk diisi oleh petugas dan berharap dengan
dilakukannya oleh penelitian ini dapat membantu rumah sakit dalam pembuatan
formulir yang menarik dan sesuai dengan formulir pada umumnya.
Berdasarkan permasalahan diatas yang terjadi pada desain formulir rekam

medis di RS PKU Muhammadiyah Wonosari adalah formulir masih bewarna
hitam putih atau tidak berwarna, tidak adanya nomor pada formulir. Berdasarrkan
uraian dari permasalahan diatas maka peniliti tertarik mengambil judul „Analisis
Desain Formulir Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah Wonosari.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas bahwa rumusan masalah yang dapat diambil
adalah bagaimanakah desain formulir Berkas Rekam Medis di RS PKU
Muhammadiyah Wonosari guna untuk melengkapi item pada data formulir?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui Desain Formulir Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah
Wonosari.
3
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui komponen yang ditinjau dari aspek anatomy,isi, dan fisik
yang tersedia pada Formulir Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah
Wonosari;
b. Mengetahui item yang tersedia pada Formulir Rekam Medis di RS PKU
Muhammadiyah Wonosari;
c. Redesain formulir berkas rekam medis Resume Medis, Informed
Consent, Ringkasan Masuk dan Keluar dan Persetujuan Rawat Inap.
D. Manfaat
1. Manfaat Bagi Rumah Sakit

Penelitian ini diharapkan mampu bermanfaat bagi Rumah Sakit dalam
pengembangan pengetahuan dan wawasan yang akan mendatang.
2. Bagi Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa yang akan
melakukan penelitian di Rumah Sakit dan menambah kualitas kerjasama
antar pihak Institusi Perguruan Tinggi dan Rumah Sakit.
2. Manfaat Bagi Mahasiswa
Menambah pengalaman dan pengetahuan seputar dunia kerja di Rumah
Sakit.
E. Keaslian Penelitian
Berdasarkan hasil penelususran Karya Tulis Ilmiah sebelumnya belum pernah

dilakukan penelitian yang sama tentang “Analisis Desain Formulir Informed
Consent di RS PKU Muhammadiyah Wonosari. Penelitian yang pernah dilakukan
yang serupa adalah sebagai berikut :
1. Penelitian yang dilakukan oleh Astriani (2012) dengan judul “Analisa Desain
Formulir Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 02.1A) RS Hermina
Pandanaran Semarang Tahun 2012”
4
a. Persamaan
Persamaan antra peniliti dan dengan penelitian yang dilakukan oleh

Astriani (2012) yaitu melakukan analisis desain terhadap formulir
rekam medis dengan tekhnik observasi dan wawancara.
b. Perbedaan
Perbedaan antara penelitian dengan yang dilakukan oleh astriani
(2013) adalah objek pada penelitian ini yaitu Formulir Rekam Medis,
sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Astriani yaitu Formulir
Ringkasan Masuk dan Keluar.
2. Penelitian yang dilakukan oleh Arianto (2014) yaitu “Peracangan Ulang
Formulir Rekam Medis Ringkasan Masuk dan Keluar” di Rumah Sakit
Umum Mawar Banjarbaru Tahun 2014”
a. Persamaan
Persamaan antara peniliti ini dengan penelitian yang dilakukan adalah
melakukan analisis desain dengan tekhnik wawancara dan observasi.
b. Perbedaan
Perbedaan antara peniliti dengan yang dilakukan oleh Arianto adalah
dalam penelitian perancangan dan analisis ulang Formulir Ringkasan
Masuk dan Keluar.
3. Penelitan yang dilakukan oleh Moh. Iqbal Fathoni (2016) yaitu “Tinjauan
Desain Formulir Informed Consent (IC) di Klinik Asri Medical Center
Yogyakarta Tahun 2016”
a. Persamaan
Persamaan antara peniliti ini dengan penelitian yang dilakukan adalah
melakukan analisis desain Formulir Informed Consent.
b. Perbedaan
Perbedaan antara peneliti dengan penelitian yang dilakukan adalah
pada metodologi penelitian yaitu pada rancangan penelitian yaitu
menggunakan pendekatan Cross-Sectional sedangkan pada penliti
menggunakan pendekatan research and development.
5
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit
1. Latar Belakang Rumah Sakit

Dalam upaya memberikan pelayanan kepada masyarakat dibidang
kesehatan, Pimpinan Daerah Muhammadiyah (PDM) Kabupaten
Gunungkidul mendirikan Balai Pengobatan ini. Dengan berjalannya waktu
Pimpinan Daerah Muhammadiyah (PDM) Kabupaten Gunungkidul ingin
mengembangkan Balai Pengobatan (BP) ini menjadi Rumah Sakit Umum
(RSU) PKU Muhammdiyah maupun masyarakat umum serta pelajar
Sekolah Muhammdiyah di kota Wonosari dan sekitarnya.
Melihat kenyataan bahwa jumlah Rumah Sakit dan sarana kesehatan
lain di Kabupaten Gunungkidul masih sangat terbaatas, serta atas desakan
kebutuhan kesehatan dari warga Muhammadiyah khususnya dan
masyrakat pada umum serta pelajar sekolah Muhammadiyah di kota
Wonosari dan sekitarnya.
Sesuai Permenkes Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi Rumah
sakit Tipe D maka untuk mewujudkan peningkatan kualitas kegiatan
pelayanan kesehatan terhadap masyarakat maka Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Wonosari membutuhkan aspek medis dan non medis
tambahan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan pelayanan Rumah Sakit
Tipe D, untuk itu diperlukan pengembangan yang optimal di Instalasi
Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Tindakan Operasi, Instalasi Rehabilitasi Medik, Instalasi, Radiologi,
Instalasi Laboratorium, Instalasi Persalinan dan Instalasi HCU
24
2. Profil Rumah Sakit
a. Tujuan
Adapun tujuan dari mendirikan Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Wonosari adalah :
Tujuan Umum :
Pembangunan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosari
dimasksudkan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat utamanya pada strata memengah ke bawah, dengan tanpa
membedakan suku, ras, agama maupun golongan.
Tujuan Khusus :
1) Optimalisasi pelayanan kesehatan kepada umat, khususnya warga
Muhammadiyah.
2) Meningkatkan kemampuan dan profesionalisme Balai Pengobatan
PKU Muhammadiyah Wonosari menjadi Rumah Sakit
Profesional
3) Mengembangkan progam Unggulan, yaitu Pusat Penanganan
Kasus Tumbuh Kembang Anak.
4) Sebagai pusat pendidikan dan pengembangan dibidang kesehatan.
b. Kedudukan, Tugas, Pengelola, Aspek Legal.
1) Kedudukan
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Wonosari adalah rumah
sakit unit vertical dibawah persyarikatan Muhammadiyah (PDM
Kabupaten Gunungkidul) yang selanjutnya disebut RSU PKU
Muhammadiyah Wonosari yang beralamat di Kemoron II Jl.
Ringroad Utara, Piyaman Wonosari D.I.Yogyakarta.
2) Tugas
Sebagai Rumah Sakit Umum Swasta melaksanakan pelayanan medik
dasar spesialistik dalam bentuk rumah sakit umum, sesuai
Perarturan Menteri Kesehatan RI
No.920/MENKES/PER/XII/1986, Bab III pasal 4.
25
3) Pengelola
Tabel 4.1 Lembaga Pengelola Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Wonosari
No Nama Pengelola Keterangan
Lembaga PIMPINAN DAERAH
1 Pengelola MUHAMMADIYAH
2 Ketua PDM Sadmonodadi, S. Ag.
3 Nama Rumah RS PKU Muhammadiyah
Sakit Wonosari
4 Alamat PDM Jl. Alun-alun Barat, Wonosari,
Gunungkidul, DIY
5 Jenis Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Daerah Tipe
D
6 Alamat Jl. Ringroad Utara, Piyaman
Wonosari Gunungkidul, DIY
4) Aspek Legal
Untuk lokasi Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Wonosari
menggunakan tanah milik Persyarikatan Muhammadiyah (PDM
Gunungkidul) dengan luas tanah 5.200 m dan sebagai upaya
pengembangan pada bulan November telah disepakati
penambahan sewa lahan seluas kurang lebih 2.400 m sehingga
total keseluruhan menjadi kurang lebih 7.600 m.
Bangunan Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Wonosari
adalah bangunan baru yang dibangun menggunakan dana dari
Persyarikatan Muhammadiyah (PDM Gunungkidul) dan
Mobalisasi dana warga Muhammadiyah, serta Dana
Hibah/Donatur Pihak III.
5) Satuan-Satuan Organisasi
a) Direktur RS PKU Muhammadiyah Wonosari;
b) Wakil Direktur RS PKU Muhammadiyah Wonosari;
c) Wakil Direktur Pelayanan;
d) Kepala Unit
(1) Unit Rawat Jalan dan IGD;
26
(2) Unit Rawat Inap;
(3) Unit Farmasi;
(4) Unit Laborat;
(5) Unit Radiologi;
(6) Unit Gizi;
(7) Unit Sanitasi;
(8) Unit IPSRS;
(9) Unit Kasir dan Penetapan Biaya;
(10) Unit Bedah;
(11) Unit Hemodialisa (dalam pengembangan);
(12) Unit VK.
e) Komite Medik.
3. Kegiatan Pelayanan
a. Waktu Pelayanan
Pelayanan Poliklinik dengan ketentuan :
Jam Kerja Pagi : 08.00-12.00 WIB
Jam Kerja Sore : 13.00-20.00 WIB
b. Pelayanan Poliklinik Spesialis;
1) Poliklinik Jiwa;
2) Poliklinik Dalam;
3) Poliklinik Anak;
4) Poliklinik Saraf.
c. Instalasi Gawat Darurat;
d. Instalasi Rawat Inap;
e. Instalasi HCU;
f. Instalasi Kebidanan dan Persalinan (VK)
g. Instalasi Bedah;
h. Instalasi Hemodialisa (dalam pengembangan);
i. Instalasi Penunjang Medis;
1) Instalasi Laboratorium;
2) Instalasi Farmasi;
27
3) Intalasi Radiologi.
j. Pelayanan Penunjang Non Medis;
1) Intalasi Gizi;
2) Instalasi Cuci/Loundry;
3) Intalasi Sanitasi;
4) Kamar Jenazah;
5) Service Ambulance.
B. Hasil Penelitian
1. Komponen Perancangan Formulir

Dari hasil observasi di RS PKU Muhammadiyah Wonosari terdapat
desain Formulir Rekam Medis yang masih belum menggunakan beberapa
komponen perancangan Formulir yaitu :
a. Formulir Persetujuan Rawat Inap
Komponen desain formulir rekam medis pada Formulir Persetujuan
Rawat Inap di RS PKU Muhammadiyah dapat dilihat pada Formulir
Persetujuan Rawat Inap gambar. 4.1 :
28
Gambar 4.1 : Gambar Formulir Persetujuan Rumah Sakit PKU
29
1) Heading (Kepala Formulir)
Komponen heading Formulir Persetujuan Rawat Inap digunakan
untuk mengetahui kepemilikan rumah sakit yaitu RS PKU
Muhammadiyah Wonosari. Pada bagian kepala formulir berisi data
identitas yaitu nama institusi pemilik
Formulir serta judul formulir. Komponen heading Formulir
P
e
r
s
estujuan Rawat Inap dapat dilihat sebagai berikut :
Logo Rumah Sakit Nama Rumah Sakit, Alamat, No Telp

G
Gambar 4.2 : Komponen Heading Formulir Persetujuan
Rawat Inap
Berdasarkan gambar 4.2 pada formulir persetujuan rawat inap di RS
PKU Muhammadiyah berisi logo dan nama rumah sakit, alamat rumah
sakit, nomor rekam medis serta judul formulir “PERSETUJUAN
RAWAT INAP DAN KESANGGUPAN MENANGGUNG BIAYA”.
2) Introduction (Pendahuluan)
Komponen introduction (pendahuluan) Formulir Persetujuan Rawat
Inap di RS PKU Muhammadiyah Wonosari dapat dilihat pada
komponen introduction gambar 4.2 :
30
Introduction
GaGambar 4.3 : Komponen Introduction Formulir Persetujuan

Rawat Inap
Berdasarkan gambar 4.3 bahwa komponen Introduction pada Formulir

Persetujuan Rawat Inap terletak pada bagian kiri atas tepat dibawah
nama institusi rumah sakit yang berjudul “PERSETUJUAN RAWAT
INAP DAN KESANGGUPAN MENANGGUNG BIAYA” untuk
penulisan huruf menggunakan huruf kapital dan jenis huruf
menggunakan ”Times New Roman”
3) Instruction (Intruksi)
Komponen Intruction pada Formulir Persetujuan Rawat Inap di RS
PKU Muhammadiyah Wononosari tidak ada didalam formulir
Persetujuan rawat inap.
4) Body (Isi)
Komponen isi pada Formulir Persetujuan Rawat Inap berupa
pengisian data pada identitas pasien, penanggung jawab, pernyataan
persetujuan tindakan rawat inap di RS PKU Muhammadiyah
Wonosari. Komponen body (isi) pada Formulir Persetujuan Rawat
Inap dapat dilihat pada gambar. 4.4 :
31
Komponen body Formulir Persetujuan Rawat Inap
Gambar 4.4 : Komponen Body Formulir Persetujuan Rawat

Inap
Berdasarkan pada gambar. 4.4 untuk komponen isi terdapat beberapa data
item-item pada Formulir Persetujuan Rawat Inap dan Kesanggupan
Menanggung Biaya yaitu seperti nama pasien, penanggungjawab pasien
da
n
ka
li
m
at
pe
rn
ya
ta
an kesanggupan pasien akan dilakukan rawat inap.
5) Close (Penutup)
32
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
Petugas Pendaftaran Saksi Keluarga Pasien
Gambar 4.5 : Komponen Close (Penutup) Formulir

Persetujuan Rawat Inap
Komponen close (penutup) pada formulir persetujuan rawat inap berisi

item yaitu tandatangan petugas rumah sakit, saksi, keluarga pasien,
tanggal dan waktu yang membuat pernyataan.
b. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Komponen desain formulir rekam medis pada Formulir Persetujuan
Rawat Inap di RS PKU Muhammadiyah dapat dilihat pada gambar. 4.5 :
Formulir Ringkasan Masukdan Keluar.
33
G
a
m
b
a
r
G
a
m
bar 4.6 : Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar RS PKU
1) Heading (Kepala Formulir)
Komponen Heading Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
digunakan untuk mengetahui kepemilikan rumah sakit yaitu RS PKU
Muhammadiyah Wonosari. Pada bagian kepala formulir berisi data
identitas yaitu nama institusi pemilik formulir serta judul formulir.
Komponen Heading Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar dapat
dilihat pada gambar 4.7:
34
Logo Rumah Sakit Nama Rumah Sakit, Alamat, No Telp
Gambar 4.7 : Komponen Heading (Kepala Formulir)

Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Berdasarkan gambar. 4.7diatas pada Rimgkasan Masuk dan Keluar di
RS PKU Muhammadiyah berisi logo dan nama rumah sakit, alamat
rumah sakit, nomor rekam medis serta judul formulir “Ringkasan
Masuk dan Keluar”.
Komponen Introduction (pendahuluan) pada formulir ringkasan
masuk dan keluar di RS PKU Muhammadiyah Wonosari dapat dilihat
melalui gambar 4.8 :
Introduction
Gambar 4.6 : Komponen Introduction (Pendahuluan ) Formulir

Ringkasan Masuk dan Keluar
Berdasarkan pada gambar 4.8 bahwa komponen introduction terletak
pada bagian kiri atas tepat dibawah nama pemilik institusi rumah sakit.
Penulisan judul menggunakan huruf kapital jenis huruf Timens New
Roman dengan ukuran huruf 16.
Komponen Instruction atau kalimat intruksi pada formulir ringkasan
masuk dan keluar dapat dilihat pada gambar 4.9:
35
Kalimat intruksi
Gambar 4.9 Komponen Instruction (Intruksi) Formulir Ringkasan

Masuk dan Keluar
Berdasarkan pada gambar 4.6 bahwa komponen Instruction terletak pada
bagian bawah dengan keterangan tulisan “Keterangan : Berilah tanda (√)
pada tanda yang tersedia sesuai dengan data pasien “.
4) Body (Isi)
Komponen Body (isi) yang terdapat pada formulir ringkasan masuk
dan keluar berupa item pengisian data identitas pasien secara lengkap dan
data klinis pasien selama pasien masuk kamar bangsal, mendapatkan
perawatan dan pasien pulang dari kamar bangsal. Komponen Body (isi)
dapat dilihat pada gambar 4.10 :
36
Komponen Body Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Gambar 4.10 : Komponen Body (Isi) Formulir Rimgkasan

Masuk dan Keluar
Berdasarkan pada gambar 4.10 komponen Body atau isi pada Formulir
Ringkasan Masuk dan Keluar terdapat item-item data seperti identitas,
diagnosa utama dan item yang dibutuhkan oleh pengguna Formulir.
5) Close (Penutup)
Komponen Close (penutup ) yang terdapat pada Formulir Ringkasan
Masuk dan Keluar pada gambar 4.11 :
37
Tanda Tangan Dokter yang Merawat Tanda Tangan Dokter Ahli/DPJP
G
Gambar 4.11 : Komponen Close (Penutup) Formulir Ringkasan Masuk
dan Keluar
Berdasarkan pada gambar 4.11 Komponen Close (isi) pada Formulir

Ringkasan Masuk berisi item tanda tangan Dokter yang merawat, Dokter
Ahli/DPJP, Tanda Tangan dan Nama Terang.
c. Formulir Resume Medis

Komponen desain formulir rekam medis pada Formulir Persetujuan Rawat
Inap di RS PKU Muhammadiyah dapat di lihat pada gambar 4.12
Gambar 4.12 : Komponen Formulir Resume Medis
38
1) Heading (Formulir Kepala)
Komponen Heading Formulir Resume Medis digunakan untuk
mengetahui kepemilikan rumah sakit yaitu RS PKU Muhammadiyah
Wonosari. Pada bagian kepala formulir berisi data identitas yaitu nama
institusi pemilik formulir serta judul formulir. Komponen Heading
Formulir Resume Medis dapat dilihat sebagai berikut adalah :
Logo Rumah Sakit Nama Rumah Sakit, Alamat dan No. Telp
Gambar 4.13 : Komponen Heading (Kepala Formulir )

Formulir Resume Medis
Berdasarkan gambar 4.13 Formulir Resume Medis di RS PKU

Muhammadiyah berisi logo dan nama rumah sakit, alamat rumah sakit
RS PKU Muhammadiyah Wonosari.
Komponen Introduction (Pendahuluan) pada Formulir Resume Medis
dapat dilihat pada gambar 4.14
Introduction
Gambar 4.14 : Komponen Introduction Formulir Resume
Medis
39
Berdasarkan pada gambar 4.14 bahwa komponen Introduction terletak
pada atas tepat dibawah kepala formulir dengan tulisan “RINGKASAN
MASUK KELUAR(RESUME MEDIS) dengan jenis huruf Times New
Roman berukuran format angka 16.
3) Instruction(Intruksi)
Komponen Instruction (Intruksi) pada Formulir Resume Medis
dapatdilihat pada gambar sebagai berikut :
Intruksi
Gambar 4.15 : komponen Instruction Formulirn Resume Medis

Berdasarkan pada gambar 4.13 Intruksi yang terdapat pada Formulir
Resume Medis berisi kalimat intruksi dengan “Keterangan : Lingkarilah
pada item yang sesuai data pasien” ditulis dengan huruf Font Times New
Roman.
4) Body (Isi)
Komponen Body (isi) pada Formulir Resume Medis dapat dilihat pada
gambar 4.16
40
Komponen Body Formulir Resume Medis
Gambar 4.16 : Komponen Body (Isi) pada Formulir Resume Medis

Berdasarkan pada gambar diatas komponen Body (isi) pada formulir
Resume Medis berisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain,
perjalanan penyakit selama perawatan, tindakan yang dilakukan.
Komponen isi pada Formulir Resume Medis ditulis dengan huruf Times
New Roman. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas RS PKU
Muhammadiyah bahwa informasi atau item yang disediakan di dalam
Formulir Informed Consent masih kurang dibutuhkan oleh pengguna
formulir rumah sakit.
5) Close (Penutup)
Komponen Close (penutup) pada Formulir Resume Medis tidak
digunakan seperti tanda tangan dokter atau tanda tangan petugas yang
mengisi.
41
d. Formulir Informed Consent
Komponen desain formulir rekam medis pada Formulir Informed Consent
di RS PKU Muhammadiyah dapat dilihat pada gambar 4.17 :
Gambar 4.17 : Formulir Informed Consent RS PKU
1) Heading (Formulir Kepala)

Komponen pada heading atau Kepala Formulir Informed Consent
42
Logo Rumah Sakit Nama, Alamat dan No. Telp Rumah
Sakit
Gambar 4.18 Komponen Heading (Isi) Formulir Informed
Consent
Berdasarkan pada gambar4.14 item yang terdapat kepala Formulir
Informed Consent terdapat nama, alamat instansi rumah sakit dan nomor
telepon rumah sakit.
2) Introduction ( pendahuluan)
Komponen pada Introduction pada Formulir Informed Consent dapat
dilihat pada gambar 4.19 :
Introduction
G
Gambar 4.19 : Komponen Introduction (Pendahuluan)
Berdasarkan pada gambar 4.19 komponen introduction pada formulir
Informed Consent terletak pada kiri atas tepat dibawah nama dan alamat
instansi rumah sakit. Item yang terdapat pada introduction pada Formulir
Informed Consent ditulis dengan keterangan “PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORM CONSENT).
Komponen Instruction (Intruksi) pada Formulir Informed Consent
43
Kalimat
G Intruksi
G
ambar 4.20 : Komponen Instruction (Isi) Formulir
Informed Consent
Berdasarkan keterangan pada gambar 4.16 bahwa komponen kalimat
intruksi pada Formulir Informed Consent terdapat pada keterangan
dengan kalimat “Isi dengan tindakan kedokteran yang akan dilakukan,
*lingkari dengan benar”.
4) Body (Isi)
Komponen Body (Isi) pada Formulir Informed Consent dapat dilihat
pada gambar 4.21 :
Komponen Body Formulir Informed Consent
GGambar 4.21 : Komponen Body (Isi) Formulir Informed

Consent
44
Berdasarkan pada gambar 4.21 Komponen Body (Isi) yang terdapat pada
Formulir Informed Consent berisi item data identitas pasien dan surat
pernyataan persetujuan tindakan kedokteran. Berasarkan hasil wawancara
dengan petugas rumah sakit bahwa informasi yang dibutuhkan di Formulir
Informed Consent masih belum mencukupi kebutuhan pengguna masih
ada item-item yang kurang lengkap untuk disampaikan.
5) Close (Penutup)
Komponen Close (Penutup) yang terdapat pada Formulir Informed
Consent dapat dilihat pada gambar 4.22 :
Tanda Tangan Saksi Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Pemberi

Pernyataan
Gambar 4.22 : Komponen Closed (Penutup) Informed Consent

Formulir Informed Consent
2. Prinsip Item Desain Formulir Rekam Medis

Item-item yang tersedia pada Formulir Rekam Medis yang terdapat di
RS PKU Muhammadiyah adalah sebagai berikut :
Berdasarkan hasil observasi di RS PKU Muhammadiyah
wonosari item pada Formulir Persetujuan Rawat Inap terdiri dari
45
item data-data yang dibutuhkan oleh pengguna Formulir
Persetujuan rawat Inap yaitu sebagai berikut :
Tabel 4.2 Prinsip Perancangan Formulir
No Prinsip Perancangan Keterangan
Formulir
1 Jenis Formulir HVS
2 Ukuran Huruf 12 Point
3 Tinta Warna Hitam
4 Warna Kertas Putih
5 Berat Kertas 70 gram
6 Margin
a. Tepi Atas 2,1 cm
b. Tepi Kiri 2 cm
c. Tepi Kanan 1,5 cm
d. Tepi Bawah 3,4 cm
Untuk item format standar pada Formulir Persetujuan Rawat dapat

dilihat pada tabel 4.3
Tabel 4.3 Format Standar Formulir
No Item Format Standar Formulir Keterangan
1 Nama Pasien Ada
2 No. Rumah Sakit Ada
3 Alamat Ada
4 Nama Dokter Yang Merawat Ada
Berdasarkan Hasil wawancara dengan petugas RS PKU

Muhammadiyah Wonosari untuk penggunaan bahasa pada item
Formulir Persetujuan Rawat Inap menggunakan bahasa Indonesia
yang sudah baku. Hal ini untuk memudahkan ketika para pengguna
formulir mudah memahami apa yang tercantum pada item formulir.
Berdasarkan hasil observasi diRS PKU Muhammadiyah

Wonosari item kalimat Intruksi pada Formulir Persetujuan Rawat
Inap RS PKU Muhammadiyah wonosari tidak menggunakan
kalimat Intruksi pada formulir.
46
Berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu petugas RS PKU
MUhammadiyah Wonosari Formulir Persetujuan Rawat Inap
belum ada penggunaan seperti checklist seperti
Checkbox.Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas saat
penggunaan seperti pengisian menggunakan checklist.
“Sebenarya untuk penggunaan Checkbox sangat diperlukan

mbak untuk mempersingkat pengisian pada Formulir agar lebih
efisiensi dalam penggunaannya”
Berdasarkan hasil observasi Pada Formulir Persetujuan Rawat Inap

di RS PKU Muhammadiyah Wonosari belum terdapat nomor
referensi untuk identifikasi dan memiliki tanggal dirancang atau
tanggal dicetak dan nama percetakan. Pada formulir Persetujuan
Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah Item Formulir tidak terdapat
identifikasi nomor fomulir, nama lembaga, tanggal terakhir
formulir termasuk tanggal cetak yang lalu.
b. Ringkasan Masuk dan Keluar
Prinsip-prinsip Formulir yang terdapat di RS PKU

Muhammadiyah terdapat pada Tabel 4.4
Tabel 4.4Prinsip Perancangan Formulir Formulir
Ringkasan Masuk dan Keluar

Formulir
3 Tinta Warna Hitam
6 Margin
Tepi Atas 1,5 cm
Tepi Kiri 2 ,2cm
Tepi Kanan 2,4 cm
Tepi Bawah 1,7cm
47
Untuk item format standar pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
dapat dilihat pada tabel 4.5 :
Tabel 4.5 Format Standar Formulir
1 Nama Pasien Ada
3 Alamat Ada

Muhammadiyah Wonosari untuk penggunaan bahasa pada item Formulir
Ringkasan Masuk dan menggunakan bahasa Indonesia yang sudah baku.
Hal ini untuk memudahkan pengguna formulir paham dengan informasi
yang tersedia didalam formulir.
Berdasarkan hasil observasi di RS PKU Muhammadiyah Wonosari

item kalimat Intruksi pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar RS
PKU Muhammadiyah wonosari sudah digunakan letaknya dibawah
margin. Kegunaan kalimat intruksi yang diletajan didalam setiap formulir
akan berguna bagi pengguna.
Berdasarkan hasil observasi dalam item Formulir Ringkasan Masuk

dan Keluar penggunaan seperti checklist atau Checkbox sudah
dilaksanakan. Berdasarkan hasil wawancara bahwa dengan petugas
dalam pengisian lebih simple ketika item penggunaan seperti pengisian
menggunakan checklist.
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas di RS PKU

Muhammadiyah Wonosari bahwa item untuk Deskripsi judul pada
Formulir Persetujuan Rawat Inap terletak dibagian margin atas dengan
keterangan tulisan “RINGKASAN MASUK DAN KELUAR”
Formulir Persetujuan Rawat Inap di RS PKU Muhammadiyah

Wonosari perancangan fungsional Model perancangan Formulir pada
48
Persetujuan Rawat Inap jarak antar spasi pada kalimat berjarak 1,5Line
Spacing.
Berdasarkan hasil observasi Pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar

di RS PKU Muhammadiyah Wonosari belum terdapat nomor referensi
untuk identifikasi dan memiliki tanggal dirancang atau tanggal dicetak
dan nama percetakan. Pada Ringkasan Masuk dan Keluar RS PKU
Muhammadiyah Item Formulir tidak terdapat identifikasi nomor fomulir,
nama lembaga, tanggal terakhir formulir termasuk tanggal cetak yang
lalu.

Formulir yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah adalah dapat
dilihat pada tabel 4.6
Tabel 4.6Prinsip Perancangan Formulir Formulir Resume Medis
Formulir
3 Tinta Warna Hitam
6 Margin
Tepi Atas 1,5 cm
Tepi Kiri 1,7cm
Tepi Kanan 2 cm
Tepi Bawah 2,7 cm
Sedangkan untuk standar format item pada Formulir Resume Medis

dapat dilihat dalam tabel 4.7 :
49
Tabel 4.7 Standar Item Formulir
1 Nama Pasien Ada
3 Alamat Ada

Muhammadiyah Wonosari untuk penggunaan bahasa pada item Formulir
Resume Medis menggunakan bahasa Indonesia yang sudah baku. Hal ini
untuk memudahkan pengguna formulir terhadap bahasa yang digunakan
agar tidak rancu.
Berdasarkan hasil observasi di RS PKU Muhammadiyah Wonosari

item kalimat intruksi pada Formulir Resume Medis di RS PKU
Muhammadiyah wonosari sudah digunakan didalam formulir. Berdasarkan
hasil wawancara dengan salah satu petugas rumah sakit bahwa kalimat
intruksi harus diletakan didalam formulir, ketika petugas melakukan
pengisian data tidak kebingungan.
Berdasarkan hasil observasi dalam item Formulir Resume Medis

belum ada penggunaan seperti checklist seperti Checkbox. Berdasarkan
hasil wawancara dengan petugas RS PKU Muhammadiyah Wonosari
untuk penggunaan seperti pengisian checklist box sangat diperlukan untuk
mempersingkat pengisian dalam formulir.

Muhammadiyah Wonosari bahwa item untuk Deskripsi judul Formulir
Resume Medis terletak dibagian margin atas dengan keterangan tulisan
“RINGKASAN PULANG (RESUME MEDIS)”. Formulir Resume Medis
di RS PKU Muhammadiyah Wonosari perancangan fungsional Model
perancangan Formulir pada Persetujuan Rawat Inap jarak antar spasi pada
kalimat berjarak 1,5Line SpacingBerdasarkan hasil observasi Pada
50
Formulir Resume Medis di RS PKU Muhammadiyah Wonosari belum
terdapat nomor referensi untuk identifikasi dan memiliki tanggal dirancang
atau tanggal dicetak dan nama percetakan. Pada formulir Persetujuan
Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah Item Formulir tidak terdapat
identifikasi nomor fomulir, nama lembaga, tanggal terakhir formulir
termasuk tanggal cetak yang lalu.

Formulir yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah dapat dilihat
dalamtabel 4.8 :
Tabel 4.8Prinsip Perancangan Formulir Formulir
Informed Consent
No Prinsip Perancangan Formulir Keterangan
3 Tinta Warna Hitam
6 Margin
Tepi Atas 1,5 cm
Tepi Kiri 1,7cm
Tepi Kanan 2 cm
Tepi Bawah 2,7 cm
Tabel 4.9Format Standar Formulir Formulir Informed

Consent
1 Nama Pasien Ada
3 Alamat Ada
51
Berdasarkan Hasil wawancara dengan petugas RS PKU Muhammadiyah
Wonosari untuk penggunaan bahasa pada item Formulir Informed Consent
menggunakan bahasa Indonesia yang sudah baku. Hal ini digunakan untuk
pengguna formulir lebih mudah dipahami dalam informasi yang tersedia
didalam formulir.
Berdasarkan hasil observasi di RS PKU Muhammadiyah Wonosari item

kalimat Intruksi pada Formulir Informed Consent di RS PKU
Muhammadiyah wonosari sudah digunakan didalam formulir. Berdasarkan
hasil wawancara dengan salah satu petugas rumah sakit untuk penggunaan
intruksi didalam formulir sangatlah penting hal ini untuk memastikan untuk
pengguna formulir tidak kebingungan saat mengisi.
Berdasarkan hasil observasi dalam item Formulir Resume Medis belum

ada penggunaan seperti checklist atau Checkbox. Berdasarkan hasil
wawancara dengan petugas rumah sakit untuk penggunaan checklist box
sebenarnya sangat diperlukan karena ini untuk mempermudah ketika
pengguna formulir melakukan pengisian.

Muhammadiyah Wonosari bahwa item untuk Deskripsi judul Formulir
Informed Consent terletak dibagian margin atas dengan keterangan tulisan
“PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORM CONSENT).
Formulir Informed Consent di RS PKU Muhammadiyah Wonosari

perancangan fungsional Model perancangan Formulir pada Informed
Consent jarak antar spasi pada kalimat berjarak 1,5 Line
SpacingBerdasarkan hasil observasi Pada Formulir Resume Medis di RS
PKU Muhammadiyah Wonosari belum terdapat nomor referensi untuk
identifikasi dan memiliki tanggal dirancang atau tanggal dicetak dan nama
percetakan. Pada formulir Persetujuan Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah
Item Formulir tidak terdapat identifikasi nomor fomulir, nama lembaga,
tanggal terakhir formulir termasuk tanggal cetak yang lalu.
52
3. Redesain Formulir Rekam Medis
a. Formulir Persetuan Rawat Inap
1) Formulir Persetujuan Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah

Wonosari
Gambar 4.23 Formulir Persetujuan Rawat Inap RS PKU

53
Berdasarkan gambar 4.23 Formulir Persetujuan Rawat Inap RS PKU
Muhammadiyah terdapat beberapa dengan keterangan item sebagai berikut :
1) Cetakan kertas Formulir Persetujuan Rawat Inaphitam putih dan masih

belum menggunakan warna;
2) Ukuran kertas menggunakan HVS ;
3) Nama dan logo rumah sakit berada disisi kiri tepi atas Formulir;
4) Nomor Rekam Medis berada di atas kanan tepi atas Formulir;
5) Lokasi bagi pengguna untuk melakukan tandatangan , nama terang dan
gelar, serta tanggal berada di tepi bawah Formulir;
6) Belum ada area pembolongan pada tepi sisi kiri Formulir;
7) Untuk penulisan judul Formulir menggunakan “ Persetujuan Rawat
Inap Dan Kesanggupan Menanggung Biaya”;
8) Dalam Formulir Persetujuan Rawat Inap penggunaan singkatan kata
masih bisa dipahami;
9) Pada Formulir Persetujuan Rawat Inap belum terdapat nomor kode pada
Formulir.
10) Pada Formulir Persetujuan Rawat Inap belumTerdapat nomor revisi
atau stok nomor disudut kiri bawah di dalam margin termasuk bulan
dan tahun pembuatannya;
54
2) Redesain Formulir Persetujuan Rawat Inap Tipe 1
Perbedaan Formulir Persetujuan Rawat Inap RS PKU Muhammadiyah

Wonosari dengan Redesain Gambar 4.24
Gambar 4.24 Redesain Formulir Persetujan Rawat Inap
Tipe 1
55
3) Redesain Formulir Persetujuan Rawat Inap Tipe 2
Berdasarkan gambar 4.23Formulir Persetujuan Rawat Inap RS PKU

Muhammadiyah terdapat beberapa perbedaan dengan keterangan item
sebagai berikut :
Gambar 4.26 Redesain Formulir Persetujuan Rawat Inap Tipe 2
56
1) Cetakan kertas Formulir Persetujuan Rawat Inaphitam menggunakan
warna kuning;
2) Ukuran kertas menggunakan HVS ;
3) Nama dan logo rumah sakit berada disisi kiri tepi atas Formulir;
4) Nomor Rekam Medis berada di atas kanan tepi atas Formulir;
5) Lokasi bagi pengguna untuk melakukan tandatangan , nama terang
dan gelar, serta tanggal berada di tepi bawah Formulir;
6) Ada area pembolongan pada tepi sisi kiri Formulir;
7) Untuk penulisan judul Formulir menggunakan “ Persetujuan Rawat
Inap;
8) Dalam Formulir Persetujuan Rawat Inap penggunaan singkatan kata
masih bisa dipahami;
9) Pada Formulir Persetujuan Rawat Inap sudah terdapat nomor kode
pada Formulir.
10) Pada Formulir Persetujuan Rawat Inap sudah terdapat nomor revisi
atau stok nomor disudut kanan atas di dalam margin termasuk bulan
dan tahun pembuatannya;
Perbedaan antara Formulir Persetujuan Rawat Inap RS PKU
Muhammadiyah Wonosari dengan Redesain Formulir Persetujuan Rawat
Inap tipe dua adalah warna formulir, nomor revisi formulir dan nomor
formulir.
Berdasarkan hasil focus group discussion dengan 6 orang peserta yang

terdiri dari dokter, perawat, petugas rekam medis dan petugas pendaftaran.
Pengisian Formulir Persetujuan Rawat Inap diisi oleh petugas pendaftaran
ataupun petugas rekam medis. Dari hasil FGD terdapat dua orang peserta
memilih redesain Formulir Persetujuan Rawat Inap Tipe dua karena item
yang dibutuhan masuk dalam informasi yang dibutuhkan di RS PKU
Muhammadiyah Wonosari seperti terdapat nomor revisi formulir, nomor
formulir dan Formulir memiliki warna.
57
1) Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar RS PKU Muhammadiyah

Wonosari
Gambar 4.27 Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar RS

PKU Muhammadiyah Wonosari
Berdasarkan gambar 4.27 Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar RS

PKU Muhammadiyah terdapat beberapa dengan keterangan item sebagai
berikut :
a) Cetakan kertas Formulir Ringkasan Masuk dan Keluarhitam putih

dan masih belum menggunakan warna;
b) Ukuran kertas menggunakan HVS ;
c) Nama dan logo rumah sakit berada disisi kiri tepi atas Formulir;
d) Nomor Rekam Medis berada di atas kanan tepi atas Formulir;
e) Lokasi bagi pengguna untuk melakukan tandatangan , nama terang
58
f) Belum ada area pembolongan pada tepi sisi kiri Formulir;
g) Untuk penulisan judul Formulir menggunakan “ RINGKASAN
MASUK DAN KELUAR”;
h) Dalam Formulir Ringkasan MAsuk dan Keluar penggunaan
singkatan kata masih bisa dipahami;
i) Pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar belum terdapat nomor
kode pada Formulir.
j) Pada Ringkasan Masuk dan Keluar Terdapat nomor revisi atau stok
nomor disudut kiri bawah di dalam margin termasuk bulan dan
tahun pembuatannya;
59
2) Redesain Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Tipe 1
60
Gambar 4.28 : Redesain Formulir Ringkasan Masuk dan
Keluar Tipe 1
Berdasarkan pada gambar 4.28 item-item formulir pada Formulir

Ringkasan Masuk dan Keluar adalah sebagai berikut :
a) Cetakan kertas Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar hitam putih

dan masih belum menggunakan warna;
b) Ukuran kertas menggunakan HVS ukuran A4;
f) sudah ada area pembolongan pada tepi sisi kiri Formulir;
g) Untuk penulisan judul Formulir menggunakan “ Ringkasan Masuk
dan Keluar”;
h) Dalam Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar penggunaan
i) Pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar sudah terdapat nomor
kode pada Formulir.
j) Pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar belumTerdapat nomor
revisi atau stok nomor disudut kiri bawah di dalam margin
termasuk bulan dan tahun pembuatannya;
61
3) Redesain Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Tipe 2
Gambar 4.29 : Redesain Formulir Ringkasan Masuk dan

Keluar Tipe 2
Berdasarkan pada gambar 4.29 item-item formulir Formulir Ringkasan

Masuk dan Keluar adalah sebagai berikut :
62
a) Cetakan kertas Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
menggunakan warna ungu;
b) Ukuran kertas menggunakan HVS ukuran A4;
f) sudah ada tempat pemberian lubang pada tepi sisi kiri Formulir;
g) Untuk penulisan judul Formulir menggunakan “ Ringkasan Masuk
dan Keluar”;
h) Dalam Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar penggunaan
i) Pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar sudah terdapat nomor
kode pada Formulir.
Perbedaan Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar pada Gambar 4.26 dan
Gambar 4.27 Pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar antara Formulir
RS PKU Muhammadiyah Wonosari dan Redesai belumTerdapat nomor
revisi atau stok nomor disudut kiri bawah di dalam margin termasuk bulan
dan tahun pembuatannya.

terdiri dari dokter, perawat, petugas rekam medis dan petugas pendaftaran.
Pengisian Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar diisi oleh Dokter. Dari
hasil FGD terdapat dua orang peserta memilih redesain Formulir
Ringkasan Masuk dan Keluar tipe dua karena item yang dibutuhan
didalam Formulir informasi yang dibutuhkan di RS PKU Muhammadiyah
Wonosari seperti terdapat nomor revisi formulir, nomor formulir dan
Formulir memiliki warna.
63
1) Formulir Resume Medis RS PKU Muhammadiyah wonosari
d.
Gambar 4.30 : Formulir Resume Medis Rawat Inap RS

64
Berdasarkan gambar 4.29 Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar RS PKU
a) Cetakan kertas Formulir Resume Medis hitam putih dan masih belum
menggunakan warna;
e) Lokasi bagi pengguna untuk melakukan tandatangan , nama terang dan
f) Belum ada tempat pemberian lubang pada tepi sisi kiri Formulir;
PULANG (RESUME MEDIS)”;
h) Dalam Formulir Resume Medispenggunaan singkatan kata masih bisa
dipahami;
i) Pada Formulir Resume Medis belum terdapat nomor kode pada
Formulir.
j) Pada Resume Medis Terdapat nomor revisi atau stok nomor disudut kiri
bawah di dalam margin termasuk bulan dan tahun pembuatannya;
2) Redesain Formulir Resume Medis Tipe 1
65
Gambar 4.31 : Redesain Formulir Resume Medis Tipe 1

berikut :
66
a) Cetakan kertas Formulir Resume Medis menggunakan warna
tepian hijau;
b) Ukuran kertas menggunakan HVS ukuran A4 ;
g) Untuk penulisan judul Formulir menggunakan “ RESUME
MEDIS”;
h) Dalam Formulir Resume Medis penggunaan singkatan kata masih
bisa dipahami;
i) Pada Formulir Resume Medis terdapat nomor kode pada Formulir.
j) Pada Resume Medis Terdapat nomor revisi atau stok nomor
disudut kiri bawah di dalam margin termasuk bulan dan tahun
pembuatannya;
Perbedaan Formulir Resume Medis pada Gambar 4.29 dan Gambar
4.31 Pada Formulir Resume Medis antara Formulir RS PKU
Muhammadiyah Wonosari dan Redesai belum terdapat nomor revisi
atau stok nomor disudut kiri bawah di dalam margin termasuk bulan
dan tahun pembuatannya.
67
3) Redesain Formulir Resume Medis Tipe 2
Pengguna atau para pegawai rekam medis

RS PKU melakukan evaluasi formulir
rekam medis
Menyampaikan permintaan perancangan

formulir kepada bagian manajemen RS
Gambar 4.32 : Redesain Formulir Resume Medis Tipe 2

PKU Muhammadiyah terdapat beberapa dengan keterangan item
sebagai berikut :
a) Cetakan kertas Formulir Resume Medis menggunakan warna tepian

hijau;
b) Ukuran kertas menggunakan HVS ukuran A4 ;
68
f) sudah ada tempat pemberian lubang pada tepi sisi kiri Formulir;
g) Untuk penulisan judul Formulir menggunakan “ RESUME MEDIS”;
h) Dalam Formulir Resume Medis penggunaan singkatan kata masih
bisa dipahami;
i) Pada Formulir Resume Medis terdapat nomor kode pada Formulir.
j) Pada Resume Medis Terdapat nomor revisi atau stok nomor disudut
kiri bawah di dalam margin termasuk bulan dan tahun
pembuatannya;
Perbedaan Formulir Resume Medis pada Gambar 4.30 dan Gambar 4.32
Pada Formulir Resume Medis antara Formulir RS PKU Muhammadiyah
Wonosari dan Redesai belumTerdapat nomor revisi atau stok nomor
pembuatannya.

terdiri dari dokter, perawat, petugas rekam medis dan petugas
pendaftaran. Pengisian Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar diisi oleh
Dokter. Dari hasil FGD terdapat dua orang peserta memilih redesain
Formulir Resume Medis tipe satu karena item yang dibutuhkan didalam
Formulir, informasi terpenuhi di RS PKU Muhammadiyah Wonosari
seperti terdapat identitas pasien, isi formulir, nomor revisi formulir,
nomor formulir dan Formulir memiliki warna.
4) Formulir Informed Consent
1) Formulir Informed Consent RS PKU Muhammadiyah Wonosari
69
Gambar 4.32 : Formulir Informed Consent RS PKU
70
berikut :
a) Cetakan kertas Formulir Resume Medis hitam putih dan masih belum
menggunakan warna;
PULANG (RESUME MEDIS)”;
h) Dalam Formulir Resume Medispenggunaan singkatan kata masih bisa
dipahami;
i) Pada Formulir Resume Medis belum terdapat nomor kode pada
Formulir.
71
2) Redesain Formulir Informed Consent Tipe 1
Gambar 4.33 : Redesain Formulir Informed Consent Tipe 1

berikut :
a) Cetakan kertas Formulir Resume Medis menggunakan warna ungu;

b) Ukuran kertas menggunakan A4 ;
72
f) Sudah ada tempat pemberian lubang pada tepi sisi kiri Formulir;
g) Untuk penulisan judul Formulir menggunakan “ Informed Consent”;
h) Dalam Formulir Informed Consent penggunaan singkatan kata masih
bisa dipahami;
i)Pada Formulir Informede Consent sudah terdapat nomor kode pada
Formulir.
j)Pada Formulir Informed Consent Terdapat nomor revisi atau stok nomor
pembuatannya;
Perbedaan Formulir Informed Consent Gambar 4.31 dan Gambar 4.33
Pada Formulir Informed Consent terdapat nomor revisi atau stok
nomor disudut kiri bawah di dalam margin termasuk bulan dan tahun
pembuatannya.
73
3) Redesain Formulir Informed Consent Tipe 2
Gambar 4.34 : Redesain Formulir Informed Consent Tipe 2

Berdasarkan gambar 4.34 Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar RS PKU
74
a) Cetakan kertas Formulir Resume Medis menggunakan warna merah;
b) Ukuran kertas menggunakan A4 ;
f) Sudah ada tempat pemberian lubang pada tepi sisi kiri Formulir;
g) Untuk penulisan judul Formulir menggunakan “ Informed Consent”;
h) Dalam Formulir Informed Consent penggunaan singkatan kata masih
bisa dipahami;
i) Pada Formulir Informede Consent sudah terdapat nomor kode pada
Formulir.
j) Pada Formulir Informed Consent Terdapat nomor revisi atau stok nomor
pembuatannya;
Perbedaan Formulir Informed Consent Gambar 4.32 dan Gambar 4.34 Pada
Formulir Informed Consent terdapat nomor revisi atau stok nomor disudut kiri
bawah di dalam margin termasuk bulan dan tahun pembuatannya.
Berdasarkan hasil focus group discussion dengan 6 orang peserta yang terdiri
dari dokter, perawat, petugas rekam medis dan petugas pendaftaran. Pengisian
Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar diisi oleh Dokter. Dari hasil FGD
Dokter memilih redesain Formulir Informed Consent tipe satu karena item
yang dibutuhkan didalam Formulir, informasi terpenuhi di RS PKU
Muhammadiyah Wonosari seperti terdapat identitas pasien, isi formulir, nomor
revisi formulir, nomor formulir dan Formulir memiliki warna.
75
C. Pembahasan
1. Komponen Perancangan Formulir

Menurut Medical Record Management 10 th Revision bahwa komponen

dalam perancangan desain formulir adalah sebagai berikut :
Heading memuat judul dan informasi tentang formulir.Judul formulir

mungkin muncul dalam salah satu tempat. Posisi standar adalah : kiri
atas, tengah, kanan atas, kiri atau kanan bawah . Judul sebaiknya
berada di berada dibagian bawah. Subjudul harus digunakan bila
judul utama membutuhkan penjelasan lebih lanjut atau kualifikasi
ketika formulir-formulir harus dilengkapi dengan atau dikirim
kepada orang-orang di luar organisasi, nama fasilitas perawatan
kesehatan dan alamat harus dimasukan dalam judul (IFHIMA,
2012).
Komponen Subjudul Formulir Persetujuan Rawat Inap RS PKU

Muhammadiyah Wonosari terletak disamping logo RS PKU
Muhammdiyah Wonosari. Hal ini sejalan dengan penelitian yang
sama dilakukan yaitu menganalisis desain formulir di RSUD
Semarang bahwa belum pernah dilakukan perancangan formulir
sehingga tata letak komponen masih belum sesuai antara tata letak
judul dan logo rumah sakit.
Introduction (pendahuluan) adalah bagian penting dari sebuah

formulir dimana dari pendahuluan ini kita bisa menggambarkan tujuan
dari sebuah formulir dan juga beriksan judul sehingga memudahkan
bagi pengguna maupun orang lain diluar organisasi. Introduction
(pendahuluan) menjelaskan tujuan dari formulir.Ketika penjelasan
lebih lanjut diperlukan, pernyataan lebih jelas mungkin disertakan
pada formulir untuk menjelaskan tujuannya (IFHIMA, 2012).
76
Berdasarkan hasil observasi Untuk Introduction pada Formulir
Persetujuan Rawat Inap judul yang digunakan pada Formulir RS PKU
Muhammadiyah adalah “Persetujuan Rawat Inap dan Kesanggupan
Menanggung biaya. Formulir tersebut menggambarkan tujuan, namun
pada judul Introduction pada formulir tersebut terdapat dua judul
formulir. Berdasarkan hasil focus group discussion dengan karyawan
RS PKU Muhammadiyah Wonosari bahwa satu Formulir untuk dua
judul tidak memungkinkan apabila nanti akan dilakukan akreditasi.
Hal ini tidak sejalan dengan penelitian yang pernah dilakukan oleh
RSUD Semarang bahwa belum pernah dilakukan perancangan
formulir sehingga tata letak komponen masih belum sesuai.
Intruksi diperlukan dalam formulir dan sangat berperan dalam

pengisian formulir karena berisikan petunjuk tata cara pengisian
formulir tersebut dan juga untuk menghindari kesalahan mengisi
formulir tersebut oleh pengguna formulir. Intruksi umum harus
singkat dan ditempatkan dibagian atas formulir (dibawah judul dan
diatas body). Intruksi dapat ditempatkan di bagian depan formulir jika
ada ruang cukup. Jika petunjuk lebih rinci diperlukan, sisi kebalikan
formulir dapat digunakan, namun referensi untuk saat ini harus
dimasukan ke dalam bagian intruksi umum.Intruksi yang panjang juga
dapat ditempatkan pada lembar terpisah. Intruksi yang terdapat pada
formulir harus juga memberikan arahan kepada penggunanya tentang
siapa yang harus menandatangani, kepada siapa formulir tersebut
dikirim, siapa yang harus mengisisi formulir (IFHIMA, 2012)
Body merupakan bagian terpenting dari formulir itu sendiri yang

memerlukan kerja nyata dari user (pengguna).Pertimbangan dengan
teliti yang harus diberikan kepada pengaturan data yang diminta atau
informasi yang diberikan dan mencakup pengelompokan yang tepat,
terurut, dan selaras. Pertimbangan harus juga diberikan untuk margin,
spasi, aturan, gaya tulisan, dan metode perekaman (IFHIMA, 2012).
77
Berdasarkan hasil wawancara dengan para petugas bahwa
komponenBody Formulir Persetujuan Rawat masih kurang
menyampaikan informasi pada kebutuhan yang diperlukan.
Komponen utama dan terakhir dari formulir kertas adalah penutup.Ini

adalah ruang untuk autentikasi atau tandatangan persetujuan. Biasanya
pada formulir bagian penutup ini berisikan nama dan tanda tangan
dokter yang bertanggung jawab dalam menandatangani seorang pasien
(IFHIMA, 2012).
Komponen Formulir Persetujuan Rawat Inap di RS PKU

Muhammadiyah menggunakan autentikasi atau tandatangan
persetujuan.

mungkin muncul dalam salah satu tempat. Posisi standar adalah : kiri
atas, tengah, kanan atas, kiri atau kanan bawah . Judul sebaiknya berada
di berada dibagian bawah. Subjudul harus digunakan bila judul utama
membutuhkan penjelasan lebih lanjut atau kualifikasi ketika formulir-
formulir harus dilengkapi dengan atau dikirim kepada orang-orang di
luar organisasi, nama fasilitas perawatan kesehatan dan alamat harus
dimasukan dalam judul (IFHIMA, 2012).
Komponen Subjudul Formulir Resume Medis RS PKU Muhammadiyah

Wonosari terletak disamping logo RS PKU Muhammdiyah Wonosari.
Hal ini sejalan dengan penelitian yang sama dilakukan yaitu
menganalisis desain formulir di RSUD Semarang bahwa belum pernah
dilakukan perancangan formulir sehingga tata letak komponen masih
belum sesuai antara tata letak judul dan logo rumah sakit.
Introduction (pendahuluan) adalah bagian penting dari sebuah formulir

dimana dari pendahuluan ini kita bisa menggambarkan tujuan dari
78
sebuah formulir dan juga berisiksan judul sehingga memudahkan bagi
pengguna maupun orang lain diluar organisasi. Introduction
(pendahuluan) menjelaskan tujuan dari formulir.Ketika penjelasan lebih
lanjut diperlukan, pernyataan lebih jelas mungkin disertakan pada
formulir untuk menjelaskan tujuannya (IFHIMA, 2012).
Komponen Formulir Resume Medis di RS PKU Muhammadiyah

Wonosari berisikan judul yang sesuai dengan tujuan Formulir bagi
pengguna kebutuhan.

formulir tersebut oleh pengguna formulir. Intruksi umum harus singkat
dan ditempatkan dibagian atas formulir (dibawah judul dan diatas
body). Intruksi dapat ditempatkan di bagian depan formulir jika ada
ruang cukup. Jika petunjuk lebih rinci diperlukan, sisi kebalikan
dapat ditempatkan pada lembar terpisah.Intruksi yang terdapat pada
dikirim, siapa yang harus mengisisi formulir (IFHIMA, 2012).
Komponen intruksi yang terdapat pada Resume Medis terdapat

pada bagian bawah Formulir atau margin bawah. Intruksi yang terdapat
pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar di RS PKU
Muhammadiyah disampaikan dengan rinci terhadap penggguna
Formulir.

79

komponenBody Formulir Persetujuan Ringkasan masuk dan keluar di
RS PKU Muhammadiyah Wonosari sudah menyampaikan informasi
yang dibutuhkan oleh pengguna Formulir atau petugas yang mengisi.

adalah ruang untuk autentikasi atau tandatangan persetujuan. Biasanya
pada formulir bagian penutup ini berisikan nama dan tanda tangan
dokter yang bertanggung jawab dalam menandatangani seorang pasien
(IFHIMA, 2012).
Komponen Formulir Ringkasan Masuk dan Keluuar di RS PKU

Muhammadiyah sudah menggunakan autentikasi atau tandatangan
persetujuan.

mungkin muncul dalam salah satu tempat. Posisi standar adalah : kiri atas,
tengah, kanan atas, kiri atau kanan bawah . Judul sebaiknya berada di berada
dibagian bawah. Subjudul harus digunakan bila judul utama membutuhkan
penjelasan lebih lanjut atau kualifikasi ketika formulir-formulir harus
dilengkapi dengan atau dikirim kepada orang-orang di luar organisasi, nama
fasilitas perawatan kesehatan dan alamat harus dimasukan dalam judul
(IFHIMA, 2012).
Komponen Subjudul Formulir Resume Medis RS PKU Muhammadiyah

Wonosari terletak disamping logo RS PKU Muhammdiyah Wonosari. Hal
80
ini sejalan dengan penelitian yang sama dilakukan yaitu menganalisis desain
formulir di RSUD Semarang bahwa belum pernah dilakukan perancangan
formulir sehingga tata letak komponen masih belum sesuai antara tata letak
judul dan logo rumah sakit.
Introduction (pendahuluan) adalah bagian penting dari sebuah formulir

dimana dari pendahuluan ini kita bisa menggambarkan tujuan dari sebuah
formulir dan juga beriksan judul sehingga memudahkan bagi pengguna
maupun orang lain diluar organisasi. Introduction (pendahuluan)
menjelaskan tujuan dari formulir.Ketika penjelasan lebih lanjut diperlukan,
pernyataan lebih jelas mungkin disertakan pada formulir untuk menjelaskan
tujuannya (IFHIMA, 2012).
Berdasarkan hasil observasi Untuk Introduction pada Formulir Resume

Medis Komponen Formulir Resume Medis di RS PKU Muhammadiyah
Wonosari berisikan judul yang sesuai dengan tujuan Formulir bagi
pengguna kebutuhan.
Intruksi diperlukan dalam formulir dan sangat berperan dalam pengisian

formulir karena berisikan petunjuk tata cara pengisian formulir tersebut dan
juga untuk menghindari kesalahan mengisi formulir tersebut oleh pengguna
formulir. Intruksi umum harus singkat dan ditempatkan dibagian atas
formulir (dibawah judul dan diatas body). Intruksi dapat ditempatkan di
bagian depan formulir jika ada ruang cukup. Jika petunjuk lebih rinci
diperlukan, sisi kebalikan formulir dapat digunakan, namun referensi untuk
saat ini harus dimasukan ke dalam bagian intruksi umum.Intruksi yang
panjang juga dapat ditempatkan pada lembar terpisah. Intruksi yang terdapat
pada formulir harus juga memberikan arahan kepada penggunanya tentang
siapa yang harus menandatangani, kepada siapa formulir tersebut dikirim,
siapa yang harus mengisisi formulir (IFHIMA, 2012).
Komponen intruksi yang terdapat pada Resume Medis terdapat pada

bagian bawah Formulir atau margin bawah. Intruksi yang terdapat pada
81
Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar di RS PKU Muhammadiyah
disampaikan dengan rinci terhadap penggguna Formulir.

memerlukan kerja nyata dari user (pengguna).Pertimbangan dengan teliti
yang harus diberikan kepada pengaturan data yang diminta atau informasi
yang diberikan dan mencakup pengelompokan yang tepat, terurut, dan
selaras. Pertimbangan harus juga diberikan untuk margin, spasi, aturan, gaya
tulisan, dan metode perekaman (IFHIMA, 2012).

komponenBody Formulir Resume Medis masih kurang menyampaikan
informasi pada kebutuhan yang diperlukan.

adalah ruang untuk autentikasi atau tandatangan persetujuan. Biasanya pada
formulir bagian penutup ini berisikan nama dan tanda tangan dokter yang
bertanggung jawab dalam menandatangani seorang pasien (IFHIMA, 2012).
Komponen Formulir Resume Medis RS PKU Muhammadiyah

menggunakan autentikasi atau tandatangan persetujuan.
Heading memuat judul dan informasi tentang formulir.Judul

formulir mungkin muncul dalam salah satu tempat. Posisi standar
adalah : kiri atas, tengah, kanan atas, kiri atau kanan bawah . Judul
sebaiknya berada di berada dibagian bawah. Subjudul harus digunakan
bila judul utama membutuhkan penjelasan lebih lanjut atau kualifikasi
ketika formulir-formulir harus dilengkapi dengan atau dikirim kepada
orang-orang di luar organisasi, nama fasilitas perawatan kesehatan dan
alamat harus dimasukan dalam judul (IFHIMA, 2012).
Komponen Subjudul Formulir Informed Consent RS PKU

Muhammadiyah Wonosari terletak disamping logo RS PKU
82
Muhammdiyah Wonosari yang berisi nama instansi rumah sakit, alamat
instansi rumah sakit dan
Introduction (pendahuluan) adalah bagian penting dari sebuah

formulir dimana dari pendahuluan ini kita bisa menggambarkan tujuan
dari sebuah formulir dan juga beriksan judul sehingga memudahkan
bagi pengguna maupun orang lain diluar organisasi. Introduction
(pendahuluan) menjelaskan tujuan dari formulir.Ketika penjelasan lebih
lanjut diperlukan, pernyataan lebih jelas mungkin disertakan pada
formulir untuk menjelaskan tujuannya (IFHIMA, 2012).
Berdasarkan hasil observasi Untuk Introduction pada Formulir

Resume Medis Komponen Formulir Informed Consent di RS PKU
Muhammadiyah Wonosari berisikan judul yang sesuai dengan tujuan
Formulir bagi pengguna kebutuhan.

formulir tersebut oleh pengguna formulir. Intruksi umum harus singkat
dan ditempatkan dibagian atas formulir (dibawah judul dan diatas
body). Intruksi dapat ditempatkan di bagian depan formulir jika ada
ruang cukup. Jika petunjuk lebih rinci diperlukan, sisi kebalikan
dapat ditempatkan pada lembar terpisah. Intruksi yang terdapat pada
dikirim, siapa yang harus mengisisi formulir (IFHIMA, 2012)
Komponen intruksi yang terdapat pada FormulirInformed Consent

terdapat pada bagian bawah Formulir atau margin bawah. Intruksi yang
terdapat pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar di RS PKU
83
Muhammadiyah disampaikan dengan rinci terhadap penggguna
Formulir.


komponenBody Formulir nformed Consent masih kurang
menyampaikan informasi pada kebutuhan yang diperlukan.
Komponen utama dan terakhir dari formulir kertas adalah

penutup.Ini adalah ruang untuk autentikasi atau tandatangan
persetujuan. Biasanya pada formulir bagian penutup ini berisikan nama
dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab dalam
menandatangani seorang pasien (IFHIMA, 2012).
Komponen Formulir Resume Medis RS PKU Muhammadiyah

menggunakan autentikasi atau tandatangan persetujuan.
B. Prinsip Item Formulir Rekam Medis
Menurut IFHIMA (2012) prinsip-prinsip yang harus diperhatikan ketika

melakukan perancangan formulir adalah sebagai berikut :
1. Formulir Persetujuan Rawat Inap
Semua formulir harus memiliki format standar pada bagian atau

nama pasien, nomor rumah sakit, alamat, dan nama dokter yang
merawat. Informasi ini akan muncul pada setiap formulir;
Format standar item Formulir Persetujuan Rawat Inap terdapat

nama pasien, nomor rumah sakit, alamat rumah sakit tetapi tidak
84
ada point untuk tandatangan dokter karena didalam Formulir
Persetujuan Rawat Inap hanya terdapat tandatangan petugas
pendaftaran, saksi dan keluarga pasien.
Semua formulir harus memiliki intruksi sederhana yang digunakan

untuk keseragaman dalam pengumpulan data. Apabila terdapat
intruksi sederhana yang detail maka dapat dicetak pada lembaran
samping atau pada lembaran terpisah;
Berdasarkan hasil observasi bahwa untuk item di Formulir

Persetujuan Rawat Inap belum ada dilembar samping formulir
maupun bawah formulir.
Keterangan data yang akan dimasukan harus jelas. Misalnya,

hanya nama panggilan saja tidak cukup, Biasanya terdapat “nama
lengkap pasien, nama keluarga terakhir,” penggunaan “Boxes” juga
sangat baik dan menghemat waktu, misalnya “laki-laki” dan
perempuan dapat diatur dalam susunan “boxes” dan petugas hanya
mengisi dengan tanda “X” atau tanda centang.
Berdasarkan hasil observasi untuk item data seperti penggunaan

Boxes belum digunakan hal ini karena formulir yang terdapat pada
rawat inap pengisian masih banyak menggunakan pengisian.
Setiap formulir harus memiliki identifikasi, judul, identifikasi

nomor fomulir, nama lembaga, tanggal terakhir formulir termasuk
tanggal cetak yang lalu.Untuk komponen item Formulir
Persetujuan Rawat Inap memiliki judul Formulir, tetapi belum ada
identifikasi nomor formulir dan tanggal formulir dicetak terakhir.
2. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
Menurut IFHIMA (2012) prinsip-prinsip yang harus

diperhatikan ketika melakukan perancangan formulir adalah sebagai
berikut :
85
Format standar item Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar

terdapat nama pasien, nomor rumah sakit, alamat rumah sakit tetapi
tidak ada point untuk tandatangan dokter karena didalam Formulir
Persetujuan Rawat Inap hanya terdapat tandatangan petugas
pendaftaran, saksi dan keluarga pasien.
Semua formulir harus memiliki intruksi sederhana yang

digunakan untuk keseragaman dalam pengumpulan data.Apabila
terdapat intruksi sederhana yang detail maka dapat dicetak pada
lembaran samping atau pada lembaran terpisah. Berdasarkan hasil
observasi bahwa untuk item di Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
terletak dibawah margin bawah.
Keterangan data yang akan dimasukan harus jelas. Misalnya,

hanya nama panggilan saja tidak cukup, Biasanya terdapat “nama
lengkap pasien, nama keluarga terakhir,” penggunaan “Boxes” juga
sangat baik dan menghemat waktu, misalnya “laki-laki” dan
perempuan dapat diatur dalam susunan “boxes” dan petugas hanya
mengisi dengan tanda “X” atau tanda centang.
Berdasarkan hasil observasi untuk item data seperti penggunaan

Boxes sudah digunakan digunakan pada Formulir Ringkasan Masuk
dan Keluar.
Setiap formulir harus memiliki identifikasi, judul, identifikasi

nomor fomulir, nama lembaga, tanggal terakhir formulir termasuk
tanggal cetak yang lalu.
86
Untuk komponen item Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
memiliki judul Formulir, tetapi belum ada identifikasi nomor formulir
dan tanggal formulir dicetak terakhir.
3. Formulir Resume Medis


Format standar item Formulir Resume Medis terdapat nama pasien,

nomor rumah sakit, alamat rumah sakit tetapi tidak ada point untuk
tandatangan dokter karena didalam Formulir Persetujuan Rawat Inap
hanya terdapat tandatangan petugas pendaftaran, saksi dan keluarga
pasien.
Semua formulir harus memiliki intruksi sederhana yang digunakan

untuk keseragaman dalam pengumpulan data.Apabila terdapat intruksi
sederhana yang detail maka dapat dicetak pada lembaran samping atau
pada lembaran terpisah.
Berdasarkan hasil observasi bahwa untuk item kalimat intruksi di

Formulir Resume Medis terletak dibagian bawah margin.
Keterangan data yang akan dimasukan harus jelas. Misalnya, hanya

nama panggilan saja tidak cukup, Biasanya terdapat “nama lengkap
pasien, nama keluarga terakhir,” penggunaan “Boxes” juga sangat baik
dan menghemat waktu, misalnya “laki-laki” dan perempuan dapat
diatur dalam susunan “boxes” dan petugas hanya mengisi dengan tanda
“X” atau tanda centang.
87
Berdasarkan hasil observasi untuk item data seperti penggunaan Boxes
belum digunakan untuk Formulir Resume Medis karena untuk item
didalam formulir pengisian masih berupa desain tulis tangan.
Setiap formulir harus memiliki identifikasi, judul, identifikasi nomor

fomulir, nama lembaga, tanggal terakhir formulir termasuk tanggal
cetak yang lalu.
Untuk komponen Resume Medis memiliki judul Formulir, tetapi belum

ada identifikasi nomor formulir dan tanggal formulir dicetak terakhir.
4. Formulir Informed Consent

Semua formulir harus memiliki format standar pada bagian atau nama
pasien, nomor rumah sakit, alamat, dan nama dokter yang merawat.
Informasi ini akan muncul pada setiap formulir.
Format standar item Formulir Informed Consent terdapat nama

pasien, nomor rumah sakit, alamat rumah sakit tetapi tidak ada point
untuk tandatangan dokter karena didalam Formulir Persetujuan Rawat
Inap hanya terdapat tandatangan petugas pendaftaran, saksi dan keluarga
pasien.
Semua formulir harus memiliki intruksi sederhana yang digunakan untuk

keseragaman dalam pengumpulan data.Apabila terdapat intruksi
sederhana yang detail maka dapat dicetak pada lembaran samping atau
pada lembaran terpisah.
Berdasarkan hasil observasi bahwa untuk item kalimat intruksi di

Formulir Informed Consent terletak dibagian bawah margin.
Keterangan data yang akan dimasukan harus jelas. Misalnya, hanya

nama panggilan saja tidak cukup, Biasanya terdapat “nama lengkap
88
pasien, nama keluarga terakhir,” penggunaan “Boxes” juga sangat baik
dan menghemat waktu, misalnya “laki-laki” dan perempuan dapat diatur
dalam susunan “boxes” dan petugas hanya mengisi dengan tanda “X”
atau tanda centang.Berdasarkan hasil observasi untuk item data seperti
penggunaan Boxes belum digunakan untuk Formulir Informed Consent
karena untuk item didalam formulir pengisian masih berupa desain tulis
tangan.
Setiap formulir harus memiliki identifikasi, judul, identifikasi nomor

fomulir, nama lembaga, tanggal terakhir formulir termasuk tanggal cetak
yang lalu.
Untuk komponen Formulir Informed Consent memiliki judul Formulir,

tetapi belum ada identifikasi nomor formulir dan tanggal formulir dicetak
terakhir.
C. Redesain Formulir Rekam Medis
Menurut The (Royal Children Hospital )RCH Forms Committee (2006),

bahwa dalam pengembangan suatu formulir yang telah disepakati, format
harus memenuhi Kriteria sebagai berikut :
Cetak hitam pada kertas putih (apabila membutuhkan warna yang

lainnya, sebaiknya meminta saran dari bagian rekam medis untuk
membuat ulang formulir) Ukuran A4 dengan margin atas 1cm, sisi bawah
dan kanan 2 cm margin pada sisi kiri Nama Rumah sakit dan logo(sisi kiri
atas), Memiliki ruang untuk nomor rekam medis pasien di sudut kanan atas
(pada setiap halaman jika halaman dapat dipisahkan). Lokasi bagi
pengguna untuk melakukan tandatangan nama terang dan gelar, serta
tanggal. Memiliki area untuk kepentingan pelubangan pada margin sisi
kiri.Terdapat kode warna dan nomor pada formulir, terdapat nomor revisi
atau stok nomor disudut kiri bawah di dalam margin termasuk bulan dan
tahun pembuatannya.
89
Sedangkan untuk Redesain Formulir Rekam Medis di RS PKU
Muhammadiyah yang terdiri dari empat Formulir yaitu Formulir
Persetujuan Rawat Inap, Ringkasan Masuk dan Keluar, Resume Medis dan
Formulir Informed Consent kasus yang ditemui hampir sama yaitu mulai
dari perancangan dan item- item informasi yang tersedia. Sedangkan
prinsip untuk redesain Formulir Rekam Medis mengacu pada informasi
yang dibutuhkan untuk RS PKU Muhammadiyah Wonosari.
Cetak warna pada kertas putih (garis pada tepi diberi warna sesuai
permintaan dari RS PKU Muhammadiyah Wonosari), ukuran kertas A4,
nama Rumah sakit dan logo(sisi kiri atas), memiliki ruang untuk nomor
rekam medis pasien di sudut kanan atas (pada setiap halaman jika halaman
dapat dipisahkan), lokasi bagi pengguna untuk melakukan tandatangan
nama terang dan gelar, serta tanggal sesuai kebutuhan RS PKU
Muhammadiyah Wonosari, memiliki area untuk kepentingan pelubangan
pada margin sisi kiri, terdapat kode warna dan nomor pada formulir,
terdapat nomor revisi atau stok nomor disudut kiri bawah di dalam margin
termasuk bulan
90
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian di RS PKU Muhammadiyah Wonosari Desain
Formulir Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah Wonosari terdapat
Formulir yang masih bertolak belakang dengan kelengkapan item-item
yang dibutuhkan setiap rumah sakit yaitu :
1. Komponen desain Formulir Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah
Wonosari ditinjau dari segi aspekanatomy masih terdapat Formulir
yang belum diterapkan.
2. Ketidaklengkapanformat desain formulir dan prinsip perancangan
formulir yang tersedia pada Formulir Rekam MedisFormulir Rekam
Medis di RS PKU Muhammadiyah Wonosari.
3. Belum adanya Redesain Formulir Rekam Medis di RS PKU
Muhammadiyah Wonosari.
B. Saran
1. Penerapan aspek anatomy pada Formulir Rekam Medis di RS PKU
Muhammadiyah Wonosari.
2. Perlu dilengkapinya item format desain formulir dan prinsip
perancangan formulir yang tersedia pada Formulir Rekam Medis untuk
setiap Formulir Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah wonosari.
3. Perlu diadakan rancangan redesain Formulir Rekam Medis di RS PKU
Muhammadiyah wonosari.
91
DAFTAR PUSTAKA
Arianto, Nyol. (2014). Perancangan Ulang Formulir Rekam Medis Ringkasan

Masuk dan Keluar di Rumah Sakit Umum Mawar Banjarbaru
Tahun2014. Banjarbaru : Stikes Husada Borneo (tidak dipublikasikan)
Arikunto. 2010. Prosedur Penelitian : Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta : Rineka
Cipta.
Astriani, Pungky. (2012). Analisis Desain Formulir Lembar Masuk dan Keluar
(RM 02.1A) RS Hernia Pandanaran Semarang Tahun 2011 (tidak
dipublikasikan).
Bungin, Burhan. (2007) Penelitian Kualitatif. Jakarta : Kencana.
Guwandi, J. (2006). Informed Consent dan Informasi kesehatan di Sarana
Pelayanan kesehatan. Jakarta : Universitas Indonesia.
Guwandi, J. (2005). Rahasia Medis. Jakarta : Fakultas Kedokteran UI
Hatta, Gemala R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan Revisi 2010. Jakarta
Hatta, Gemala R. 2012. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan Revisi 2012. Jakarta
Huffman, E.K. (1994), Medical Record Management . 10th Revision. Berwyn,
Physicisians’ Record Company
IFHIMA. (2012). Education Module for Health Record Pratice0Module 1The
Health Record. International Federation of Health Information
Management Association (Tersedia
dalamhttps//:ifhima.files.wordpres.com/2014/08/module1the-health
record.pdf.Diakses pada tanggal 19 Mei 2017
KARS. (2012). Instrumen akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi versi 2012.
Jakarta : KARS
Prastowo, Dwi. 2008. Analisis Laporan Keuangan . Edisi Kedua Sekolah Tinggi
Ilmu Manajemen YKPN.
Rustiyanto, Eri. (2010) . Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Yogyakarta : Graha Ilmu
92
Perarturan Menteri Kesehatan No 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis.Jakarta : Permenkes RI
Menkes RI. (2008). Perarturan Menteri Kesehatan No.269 Tentang Rekam

Medis. Jakarta : KARS
Moelong, 2013. Metodologi Penelitian Kualitatif .Bandung
Notoadmojo, Soekidjo. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan Edisi Revisi.
Jakarta : Rineka Cipta
Rustiyanto, Ery. 2009. Etika Profesi : Perekam Medis Informasi Kesehatan,

Yogyakarta
Sayuti, A.J. (2013). Manajemen Kantor Praktis. Bandung : Alphabeta
Setyaningrum, Y. (2012). Evaluasi Item-Item dan Desain Formulir Ringkasan
Masuk keluar Pasien Rawat Inap di RSUD Muntilan. Karya Tulis Ilmiah
(Tidak Dipublikasikan). Yogyakarta : Progam Studi D-III Rekam Medis
Universitas Gadjah Mada.
Sugiyono, 2016. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:
Alfabeta
93
L
A
M
P
I
R
A
N
94
116
117
118
141
142

Formulir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISIS DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS

DI RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI TAHUN 2017

KARYA TULIS ILMIAH

DiajukanSebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya

BAB III METODE PENELITIAN

Tabel 3.1 Jadwal Kegiatan Penelitian 23

Dwi Purwaningsih1, Arief Kurniawan Nur Prasetyo2

Dwi Purwaningsih 1, Arief Kurniawan Nur Prasetyo 2

Background : A form is a paper sheet containing written or recorded information

A student of Medical Record and Health Information D3 Study Program of

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

Menurut Prmenkes No.269/MENKES/PER/III adalah suatu lembaran kertas

Pengertian formulir Resume Medis menurut KARS (2012), Resume pelayanan

RS PKU Muhammadiyah Wonosari merupakan rumah sakit yang dahulunya

Berdasarkan permasalahan diatas yang terjadi pada desain formulir rekam

1. Manfaat Bagi Rumah Sakit

Berdasarkan hasil penelususran Karya Tulis Ilmiah sebelumnya belum pernah

Persamaan antra peniliti dan dengan penelitian yang dilakukan oleh

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit

1. Latar Belakang Rumah Sakit

1. Komponen Perancangan Formulir

Logo Rumah Sakit Nama Rumah Sakit, Alamat, No Telp

GaGambar 4.3 : Komponen Introduction Formulir Persetujuan

Berdasarkan gambar 4.3 bahwa komponen Introduction pada Formulir

Gambar 4.4 : Komponen Body Formulir Persetujuan Rawat

Gambar 4.5 : Komponen Close (Penutup) Formulir

Komponen close (penutup) pada formulir persetujuan rawat inap berisi

Gambar 4.7 : Komponen Heading (Kepala Formulir)

Gambar 4.6 : Komponen Introduction (Pendahuluan ) Formulir

Gambar 4.9 Komponen Instruction (Intruksi) Formulir Ringkasan

Gambar 4.10 : Komponen Body (Isi) Formulir Rimgkasan

Berdasarkan pada gambar 4.11 Komponen Close (isi) pada Formulir

c. Formulir Resume Medis

Gambar 4.12 : Komponen Formulir Resume Medis

Gambar 4.13 : Komponen Heading (Kepala Formulir )

Berdasarkan gambar 4.13 Formulir Resume Medis di RS PKU

Gambar 4.15 : komponen Instruction Formulirn Resume Medis

Gambar 4.16 : Komponen Body (Isi) pada Formulir Resume Medis

Gambar 4.17 : Formulir Informed Consent RS PKU

1) Heading (Formulir Kepala)

Komponen Body Formulir Informed Consent

GGambar 4.21 : Komponen Body (Isi) Formulir Informed

Tanda Tangan Saksi Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Pemberi

Gambar 4.22 : Komponen Closed (Penutup) Informed Consent

2. Prinsip Item Desain Formulir Rekam Medis

Untuk item format standar pada Formulir Persetujuan Rawat dapat

Berdasarkan Hasil wawancara dengan petugas RS PKU

Berdasarkan hasil observasi diRS PKU Muhammadiyah

“Sebenarya untuk penggunaan Checkbox sangat diperlukan

Berdasarkan hasil observasi Pada Formulir Persetujuan Rawat Inap

b. Ringkasan Masuk dan Keluar

Prinsip-prinsip Formulir yang terdapat di RS PKU

No Prinsip Perancangan Keterangan

Berdasarkan Hasil wawancara dengan petugas RS PKU

Berdasarkan hasil observasi di RS PKU Muhammadiyah Wonosari

Berdasarkan hasil observasi dalam item Formulir Ringkasan Masuk

Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas di RS PKU

Formulir Persetujuan Rawat Inap di RS PKU Muhammadiyah

Berdasarkan hasil observasi Pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar

c. Formulir Resume Medis

Item-item yang tersedia pada Formulir Rekam Medis yang terdapat di

Sedangkan untuk standar format item pada Formulir Resume Medis

Berdasarkan Hasil wawancara dengan petugas RS PKU