PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

“ SIM RS ASIN”

BIDANG KEGIATAN:

PKM KEWIRAUSAHAAN

Disusun Oleh :
1. Yogi Imam (201812017)
2. Devina Widyari (201812022)
3. Chika Shenjulian (201812032)
4. Debi Mulyono P (201812067)
5. Meysi Marwah (201812071)

STIKES YAYASAN RS. DR. SOETOMO SURABAYA

2019-2020
 PENGESAHAN PKM K
1. Judul Kegiatan : SIM RS ASIN
2. Bidang Kegiatan : PKM-K
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Yogi Imam T.O
b. NIM : 201812017
c. Jurusan : S1 Administrasi Rumah Sakit
d. Universitas/Instistut/Politeknik : Stikes YRSDS
e. Alamat Rumah dan No Telp/Hp :
f. Alamat E-mail :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 4 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Serlly Frida Drastyana
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No Telp/Hp :
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp. 7.000.000
b. Sumber lain(…) :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 Bulan

Menyetujui,
Ketua YRSDS Ketua Pelaksana Kegiatan

Fatchur Rochman Yogi Imam

Dosen Pendamping

1
 Serlly Frida
RINGKASAN

Tujuan dari SIM RS ASIN ini yaitu untuk mengembangkan sistem

informasi dari pendaftaran pasien rawat jalan sampai pasien tersebut pulang.
Dibuat mencakup seluruh data yang ada di pelayanan rawat jalan rumah sakit,
baik berupa data identitas pasien, pelayanan yang diberikan, rekam medis bahkan
sampai ke pemabayaran.
Hal ini bertujuan untuk menghindari antrian pasien yang masuk, sehingga
tidak terjadi penumpukan pasien. Metode yang akan digunakan yaitu mempelajari
sistem yang telah ada, kemudian menyatukan database dari rumah sakit yang akan
dicoba dijadikan dalam satu database. Data yang sudah disatukan tersebut
akan dimuat dalam satu jaringan data. Data tersebut dapat diakses pada rumah
sakit atau bisa diakses secara online melalui situs web. Harapannya sistem ini
dapat dimanfaatkan dengan baik oleh rumah sakit, untuk menunjang dan
memperbaiki kualitas pelayanan, khususnya terhadap masalah antrian yang
panjang.

2
3
 DAFTAR ISI
PENGESAHAN PKM K i
RINGKASAN ii
DAFTAR ISI iii
BAB I 1
PENDAHULUAN 1
1.1 Latar belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 2
1.3 Tujuan 2
1.4 Luaran yang Diharapkan 2
1.5 Kegunaan Program 2
BAB II 3
GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA 3
2.1 Deskripsi 4
2.2 Jenis Kegiatan 5
2.3 Strategi Pemasaran 5
2.4 Analisa Pesaing 5
2.5 Rencana Desain dan Pengembangan 5
2.6 Target yang Dituju 5
2.7 Kesimpulan Usaha 6
BAB III 7
METODE PELAKSANAAN 7
3.1 Lokasi Pelaksanaan Produksi PKM-K 7
3.2 Alat dan Bahan 7
3.4 Prospek Pasar dan Sasaran Penjualan 8
3.5 Kelayakan Usaha 8
3.6 Pelaporan 9
BAB IV 10
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 10
4.1 Anggaran Biaya 10
4.2 Format Jadwal Kegiatan 11
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota dan Dosen Pembimbing 12
Lampiran 2. Biodata Dosen Pendamping 22

3
Lampiran 3. Format Justifikasi anggaran kegiatan 24
Lampiran 4. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas 25
Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana 26
DAFTAR PUSTAKA v

4
5
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Pada saat ini, rumah sakit adalah pusat pelayanan kesehatan yang sangat
penting dalam masyarakat yaitu melakukan sebuah pelayanan harus
berdasarkan melalui pendekatan kesehatan (promotiv, preventif, kuratif dan
rehabilitative) dan dilaksanakan menurut peraturan undang-undang yang
berlaku. Rumah sakit juga dituntut untuk menjalankan tugas dan fungsinya
dengan baik.
Pada zaman yang sudah modern dan globalisasi ini, rumah sakit juga
dituntut untuk mengikuti perkembangan yang telah ada. Hal ini berdampak
pada manajerial rumah sakit yang harus mengembangkan sistem informasi
manajemen di rumah sakit. Sistem informasi manajemen merupakan sumber
daya organisasi untuk proses pengambilan keputusan pada berbagai tingkat
manajemen, data dapat diolah menjadi informasi sesuai keperluan manajer
sebagai pimpinan manajemen ( Abdul Kadir, 2003 ).
Sistem informasi manajemen adalah perangkat prosedur yang terorganisasi
apabila dijalankan akan memberikan umpan balik dan informasi kepada
manajemen tentang masukan, proses, dan keluaran dari suatu siklus
manajemen, yaitu prencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan pengendalian (
Barnadetha, 2012 ).
Dengan semakin meningkatnya populasi penduduk, kemungkinan
banyaknya penduduk yang sakit juga meningkat. Sehingga pelayanan di
rumah sakit harus lebih ditingkatkan, terlebih jika pihak rumah sakit sudah
mencapai kapasitas maksimum di rumah sakit tersebut. Jika tidak segera
diatasi, maka akan terjadi antrian panjang dan penumpukan pasien.
Oleh karena itu, sistem informasi manajemen pada pelayanan pasien
khususnya di bagian pasien rawat jalan perlu dikembangkan hingga terbentuk
suatu kesatuan dalam pelayanan pasien rawat jalan. Dengan satu kesatuan
tersebut, penanganan terhadap kasus penumpukan antrian pasien dapat diatasi.

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana upaya pengembangan sistem informasi pada rumah sakit
untuk antisipasi penumpukan pasien?

1.3 Tujuan
1. Tujuan PKM K ini adalah untuk menjelaskan pengembangan sistem
informasi pada rumah sakit untuk antisipasi penumpukan antrian
pasien rawat jalan atau poliklinik.
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan pasien khususnya pasien rawat
jalan. Sehingga dapat meningkatkan kunjungan pasien rawat jalan.

1.4 Luaran yang Diharapkan

Luaran yang diharapkan dari penelitian ini adalah sebuah sistem yang
dapat mencakup seluruh database dari seluruh keperluaan pasien rawat jalan
dari pasien tersebut masuk sampai pasien tersebut keluar sehingga dapat
meminimalkan antrian ke poliklinik agar tidak terjadi penumpukan pasien.

1.5 Kegunaan Program

1. Dapat meminimalisir terjadinya antrian panjang pada Instalasi Rawat

Jalan dan Apotek/farmasi..

2. Waktu yang digunakan lebih efisien

2
 BAB II

GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

Rumah Sakit merupakan tempat yang setiap hari menghasilkan banyak

pasien. Setiap minggu atau bulan banyak pasien yang melakukan check up dan
rawat jalan, sehingga sering terjadi penumpukan pasien pada bagian administrasi
karena terlalu lama menangani administrasi pasien. Sistem pengaturan antrian dan
proses layanan yang saat ini diterapkan bisa jadi penyebab lambat dan lamanya
layanan di RS. Sehingga penting sekali bagi RS untuk melihat sunguh-sunguh dan
menganalisa alur proses layananannya jika ingin memperbaiki waktu tunggu
layanan. Dimulai dari tahapan sebelum pendaftaran hingga pasien pulang.
Pelayanan yang cepat itu penting. Beberapa alasan mengapa hal ini penting dapat
dilihat dari perspektif manajemen sebagai berikut:

1. Pelayanan yang lama itu mahal. Metode pembayaran layanan

kesehatan yang saat ini sudah bergeser dengan menggunakan sistem
pembayaran pihak ketiga (pembayaran melalui BPJS, Asuransi, dll)
menuntut efisiensi sumber daya, termasuk waktu, perlu dikelola baik
agar lebih menguntungkan bagi RS. Sebagai gambaran, apabila sebuah
poliklinik mampu memberikan pelayanan rata-rata 30 pasien per jam
akan jauh lebih menguntungkan daripada poliklinik yang hanya dapat
melayani rata-rata 20 pasien per jam, karena biaya tetap (fix-cost) bagi
poliklinik dengan atau tanpa pasien akan tetap sama. Artinya, jika
pendapat (revenue) yang diperoleh dari layanan yang diberikan jauh
lebih kecil dari biaya yang dikeluarkan, maka akan sangat merugikan
dan mempengaruhi keseimbangan keuangan RS.
2. Pelayanan yang lambat menjauhkan pelanggan. Kesan lambat akan
pelayanan yang diberikan akan membuat pelanggan memilih alternatif

3
 pusat pelayanan kesehatan lainnya yang dirasa bisa memenuhi
harapannya. Kekecewaan pada kontak pertama akan layanan yang
diberikan RS akan membuat pelanggan berpikir ulang untuk kembali
ke RS yang sama pada saat membutuhkan layanan kesehatan dimasa
yang akan datang.
3. Pelayanan lama dan lambat cermin inefisiensi pada layanan RS. Sering
terjadi dimana dokter dan perawat sudah siap melayani pasien, akan
tetapi pasien tidak dapat diberikan layanan segera karena rekam medik
pasien belum tersedia. Ada proses yang tidak selaras antara aspek
administratif (supportive) pasien dengan aspek layanan yang ternyata
lebih siap. Akumulasi waktu yang terbuang pada contoh ini
menggambarkan inefisiensi di dalam alur proses layanan yang
berdampak terhadap keluaran (output) keseluruhan, yang tentunya
menunjukkan kemampuan manajemen operasional RS.
Untuk mengatasi berbagai perspektif manajemen terhadap lamanya
pelayanan pasien di rawat jalan kita menciptakan sistem informasi pada bagian
administrasi yang berguna untuk mencegah penumpukan pasien pada bagian
administrasi. Sistem informasi ini memudahkan pasien dalam menerima
pelayanan dari RS, dan meningkatkan efisiensi dalam pelayanan pasien. Sistem
Informasi kami selain berguna untuk kecepatan penyampaian informasi, sistem
informasi dalam bentuk aplikasi software rekam medik dan pendaftaran
(registrasi) pasien juga dapat membuat suatu proses layanan bisa dilakukan
simultan dan tidak berulang-ulang. Contohnya, ketika pasien mendaftar dibagian
pendaftaran, datanya bisa secara bersamaan diterima di rekam medik dan juga
poliklinik, dan juga bias sampai ke bagian penunjang medis, bahkan bisa
dilanjutkan hingga ke bagian farmasi atau pembayaran ketika pasien telah selesai
dilayani oleh dokter. Tidak diperlukan pencatatan registrasi berulang, penulisan
resep atau rekam medik manual yang tentunya bisa lebih efektif dan lebih aman
(safety and security). Secara keseluruhan waktu-waktu tunggu dalam satu titik
tahapan layanan bisa dikurangi dengan sangat signifikan.

4
2.1 Deskripsi
Di era globlalisasi saat ini semakin banyak dan bertambahnya masyarakat
peduli akan kesehatan. Dan hal ini mendorong masyarakat untuk
berbendong-bondong datang ke RS untuk beorbat atau hanya sekedar check up
kesehatan. Sehingga dapat menyebabkan antrian pasien yang semakin menumpuk
yang tidak sejalan dengan SDA maupun SDM yang ada di RS. Untuk itu kami
menawarkan produk kami yang bernama SIM RS ASIN yaitu sistem untuk
mempersingkat pelayanan pasien rawat jalan.

2.2 Jenis Kegiatan

a. Nama Usaha : SIM RS ASIN
b. Karakteristik Kegiatan: Pengurangan antrian pasien yang panjang
c. Keunggulan Program :
1. Dapat meminimalisir terjadinya antrian panjang pada Instalasi Rawat
Jalan dan Apotek/farmasi.
2. Waktu yang digunakan lebih efisien

2.3 Strategi Pemasaran

Produk yang dihasilkan dari program ini memiliki koneksi yang cepat dan
mudah. Cara untuk memasarkan ada 2 cara yaitu melalui media elektronik dan
media surat. Melalui media elektronik dengan cara mengiklankan di media online
seperti facebook, twitter dll. Melalui media surat dengan cara membuat sebuah
brosur dan menyebarkan di tempat-tempat umum. Dan juga dengan menjalin
kerjasama dengan RS yang ada di Kota Surabaya khususnya.

2.4 Analisa Pesaing

Program ini merupakan program pertama yang dikembangkan di rumah sakit,
sehingga pesaing hampir bisa dikatakan minim. Tetapi apabila pesaing dengan
program yang lain daripada ini maka produk ini masih memiliki keuntungan
tersendiri seperti kecepatan mengakses sistem informasi dalam administrasi
rumah sakit.

5
2.5 Rencana Desain dan Pengembangan
Program ini dapat menghasilkan berbagai macam jenis desain antrian serta dapat
membuat desain pesanan dari permintaan rumah sakit. Desain yang akan dibuat
juga mengikuti permintaan pelanggan, proses pengembangannya secara bertahap,
Apabila program ini mencapai target pemasaran yang sudah ada kita dapat
mempromosikan SIM RS ASIN ke rumah sakit di luar kota.

2.6 Target yang Dituju

Para Rumah Sakit yang belum bisa mengatasi antrian pasien rawat jalan yang
semakin banyak

2.7 Kesimpulan Usaha

Usaha produk jasa ini mampu menambah peluang usaha dan mampu
meminimalkan antrian di rawat jalan rumah sakit yang terus bertambah setiap
harinya.

6
 BAB III

METODE PELAKSANAAN

3.1 Lokasi Pelaksanaan Produksi PKM-K

Pada produksi “SIM RS ASIN” ini dilakukan di laboratorium computer Stikes
YRSD. Produksi ini ditangani sendiri langsung oleh tim dan dibantu seorang
tenaga professional.

3.2 Alat dan Bahan

Alat dan bahan untuk membuat aplikasi berupa perangkat keras, perangkat
lunak, dan bahan penujang;
1. Perangkat Keras.
a. Laptop/PC.
b. Printer.
c. Flashdisk 32 GB.
d. Modem.
e. Kabel.
f. Mouse
2. Perangkat Lunak.

7
 a. Visual Studio 2015 (digunakan untuk mengembangakan aplikasi).
b. Sistem windows 10.
3. Bahan Penunjang.
a. Kertas HVS.
b. Bulpoin.
c. Tinta Printer.

3.3 Proses Pembuatan

1. Mempelajari SIM-RS yang sudah ada di rumah sakit.
2. Memulai kerjasama dengan pihak rumah sakit untuk menyambungkan
database dengan rumah sakit untuk membuat SIM-RS ASIN.
3. Dengan menawarkan SIM-RS ASIN ke pihak rumah sakit untuk mencapai
kerjasama dengan rumah sakit hingga mencapai kesepakatan untuk
mengumpulkan database rumah sakit, khususnya data yang memuat
kapasitas pasien dan data pasien rawat jalan.

3.4 Prospek Pasar dan Sasaran Penjualan

Produk jasa ini merupakan produk yang belum di jamak semua rumah
sakit. Namun produk jasa ini program yang unik dan masih belum tersebar
dipasaran. Strategi penjulan antara lain:
a. Mempromosikan melaui media virtual yakni melalui website di internet
dan jejaring sosial seperti twitter, facebook, dan sebagainya.
b. Menyebarkan brosur-brosur ke jalan serta tempat keramaian lainnya.
c. Menampilakan di media elektronik seperti radio.
d. Dan menawarkan langsung ke Rumah Sakit.

3.5 Kelayakan Usaha

Untuk menghitung kelayakan usaha maka perlu perhitungan biaya
produksi. Biaya produksi akan menentukan harga jual sekaligus dapat
diproyeksi keuntungan dari suatu usaha. Berikut ini perhitungan untuk

8
 pembuatan produksi “SIM RS ASIN” untuk proses produksi ini adalah
sebagai berikut :

Modal produksi 1 aplikasi Rp. 3.396.000

a. Bahan baku Rp. 3.396.000

Harga Jual Produk

- 1 aplikasi SIM RS AS Rp. 6.000.000

𝑅𝑝. 6.000.000
Revenue/ Cost Ratio = 𝑅𝑝. 3.396.000
=

1,76
Perhitungan diatas adalah perhitungan untuk satu kali proses produksi yang
membutuhkan waktu selama 5 bulan. Dalam 5 bulan ini kita menghasilkan 1
produksi SIM RS AS. Berdasarkan perhitungan diatas, usaha ini menjanjikan
potensi profit dengan besar R/C Ratio sebesar 1,76

3.6 Pelaporan
Setelah dilakukan pemasaran produk, dapat dilaporkan semua hasil
pelaksanaan PKM-K ini sudah terlaksana sesuai dengan kegiatan yang ada.

9
 BAB IV

BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya
1. Peralatan Penunjang

Justifikasi
Material Kuantitas Harga Jumlah
Pemakaian
Printer 5 Bulan 1 unit 1.500.000 1.500.000
Laptop 5 Bulan 1 unit Sudah -
disediakan
Flashdisk 5 Bulan 2 unit 140.000 280.000
32GB

10
 Modem 5 Bulan 1 unit 200.000 200.000
Mouse 5 Bulan 1 unit 115.000 115.000
Visual Studio 5 Bulan 1 unit 200.000 200.000
2015
Total 2.295.000

2. Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah

Pemakaian
Kertas HVS 5 bulan 2 rim 40.000 80.000
Tinta Printer 5 bulam 1 box 280.000 280.000
Bulpoin 5 bulan 8 buah 2.000 16.000
Total 376.000

3. Lain-Lain

Justifikasi
Material Kuantitas Harga Jumlah
Pemakaian
Transportasi 5 bulan 10 liter 10.000 100.000
Penyusunan dan 5 bulan 300.000 300.000
Perbanyak
Laporan
Laporan 5 bulan 325.000 325.000
Total 725.000
Total 3.396.000
Keseluruhan

4.2 Format Jadwal Kegiatan

No. Kegiatan Bulan

11
 1 2 3 4 5

1 Pengumpulan
Data

2 Perancangan
Design (logo,
nama, dan blog)

3 Perancangan
Compact
HTML

4 Pembuatan
Program

5 Penawaran

6 Pengumpulan
database

7 Pengujian dan
Penyempurnaan

8 Promosi ke
Rumah Sakit

12
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota dan Dosen Pembimbing
Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Yogi Imam Tri Oktavidian

2. Jenis Kelamin Laki-Laki

3. Program Studi S1 Administrasi Rumah Sakit

4. NIM 201812017

5. Tempat dan Tanggal Lahir Bondowoso, 21 Oktober 1999

6. Alamat E-mail Yogieimam46@gmail.com

7. Nomor telepon/HP 082337993337

B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang sedang /pernah diikuti

No. Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan Tempat

Kegiatan
1.

2.

3.

C. Penghargaan yang pernah diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Kegiatan Tahun
Penghargaan
1.

2.

12
 3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, 09 April 2020

Pengusul

Tanda tangan

Nama

13
Biodata Anggota Pelaksana

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Debi Mulyono Putri

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Program Studi S1 Administrasi Rumah Sakit

4. NIM 201812067

5. Tempat dan Tanggal Mojokerto,30 Juni 1999

Lahir
6. Alamat E-mail debimulyonop@gmail.com

7. Nomor telepon/HP 087702564749

B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang sedang /pernah diikuti

No. Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan Tempat

Kegiatan
1.
2.
3.

14
C. Penghargaan yang pernah diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Kegiatan Tahun
Penghargaan
1.
2.
3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, 09 April 2020

Pengusul

Debi Mulyono Putri

15
Biodata Anggota Pelaksana

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Devina Widyari

2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal
Lahir
6. Alamat E-mail
7. Nomor telepon/HP
Perempuan
S1 Administrasi Rumah Sakit
201812022
Surabaya, 27 Juni 2000
Devinawidyari45@gmail.com
085732201735

B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang sedang /pernah diikuti

No. Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan Tempat

Kegiatan
1.
2.
3.

C. Penghargaan yang pernah diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Kegiatan Tahun
Penghargaan
1.
2.
3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata

16
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, 09 April 2020

Pengusul

Devina Widyari

17
Biodata Anggota Pelaksana

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Chika Shenjulian Sabatini

2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal
Lahir
6. Alamat E-mail
7. Nomor telepon/HP
Perempuan
S1 Administrasi Rumah Sakit
201812032
Surabaya, 02 Juli 2000
Shenjulianschika@gmail.com
085731015360

B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang sedang /pernah diikuti

No. Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan Tempat

Kegiatan
1.
2.
3.

C. Penghargaan yang pernah diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Kegiatan Tahun
Penghargaan
1.
2.
3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata

18
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, 09 April 2020

Pengusul

Chika Shenjulian

19
 Biodata Anggota Pelaksana

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Meysi Marwah

2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal
Lahir
6. Alamat E-mail
7. Nomor telepon/HP
Perempuan
S1 Administrasi Rumah Sakit
201812071
Cirebon, 15 Mei 2000
Meysimarwah05@gmail.com
081294581206

B. Kegiatan Kemahasiswaaan yang sedang /pernah diikuti

No. Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan Tempat

Kegiatan
1.
2.
3.

C. Penghargaan yang pernah diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Kegiatan Tahun
Penghargaan
1.
2.
3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata

20
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, 09 April 2020

Pengusul

Tanda tangan

Nama

21
Lampiran 2. Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Serlly Frida Drastyana

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Program Studi

4. NIDN

5. Tempat dan Tanggal Lahir

6. Alamat E-mail

7. Nomor telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor

Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/pengajaran

No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

1.

2.

3.

Penelitian

22
No. Judul Penelitian Penyandang dana Tahun
1.

2.

3.

Pengabdian kepada masyarakat

Judul Pengbdian Kepada

No. Penyandang dana Tahun
Masyarakat
1.

2.

3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K

Surabaya, 09 April 2020

Dosen Pendamping

Tanda tangan

Serlly Frida Drastyana

23
Lampiran 3. Format Justifikasi anggaran kegiatan

1. Perlengkapan yang Volume Harga Satuan Nilai (Rp)

Diperlukan (Rp)

Printer 1 unit 1.500.000 1.500.000

Laptop 1 unit Sudah -
disediakan
Flashdisk 32GB 2 unit 140.000 280.000
Modem 1 unit 200.000 200.000
Mouse 1 unit 115.000 115.000
Visual Studio 2015 1 unit 200.000 200.000
Kertas HVS 2 rim 40.000 80.000

Tinta Printer 1 box 280.000 280.000

Bulpoin 8 buah 2.000 16.000

Transportasi 10 Liter 10.000 100.000

Penyusunan dan Perbanyak 300.000 300.000

Laporan
Laporan 325.000 325.000

Total 3.396.000

24
 Lampiran 4. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
No. Nama/NIM Program Studi Bidang Ilmu Waktu Uraian Tugas
(jam/minggu)
1. S1 Administrasi 18jam/minggu Bertanggung
Yogi Imam Tri jawab penuh
Administrasi Rumah Sakit
Oktavidian semua
Rumah Sakit pelaksanaan
(201812017) kegiatan serta
berkoordinasi
dengan
Pembimbing
2. Debi Mulyono S1 Administrasi 18jam/minggu Bertanggung
jawab dalam
Putri Administrasi Rumah Sakit
pembuatan dan
(201812067) Rumah Sakit design dan
pengumpulan
data.
3. Devina Widyari S1 Administrasi 18jam/minggu Bertanggung
jawab dalam
(201812022) Administrasi Rumah Sakit
Pemasaran dan
Rumah Sakit
pengujian dan
penyempurnaan

25
 4. Chika S1 Administrasi 18jam/minggu Bertanggung
jawab dalam
Shenjulian Administrasi Rumah Sakit
Perancangan
(201812032) Rumah Sakit
Compact
HTML dan
penawaran.
5. Meysi Marwah S1 Administrasi 18jam/minggu Bertanggung
jawab dalam
(201812071) Administrasi Rumah Sakit
proses
Rumah Sakit pembuatan
program dan
pengumpulan
database.

Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Yogi Imam Tri Oktavidian

NIM : 201812017

Program Studi : S1 Administrasi Rumah Sakit

Fakultas : Stikes YRSDS

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul …. yang
diusulkan untuk tahun anggaran …. adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara. Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.

26
 Surabaya, 09 April 2020

Dosen Pendamping, Yang menyatakan,

(Serlly Frida Datrayana) (Yogi Imam Tri O)

201812071

Mengetahui, Ketua YRSDS

(Fatchur Rochman)

NIP/NIK

27
 DAFTAR PUSTAKA

Ghufron. M dan Izzudin. A. 2015. Proposal PKM Kewirausahaan. URL:

https://www.academia.edu/19833590/PROPOSAL_PKM_KEWIRAUSAHAAN.
Diakses tanggal 7 April 2020

Budiaman. H. 2015. Usulan Program Kreaticitas Mahasiswa SIM-RSG (Sistem

Informasi Manajemen Rumah Sakit Global) Bidang Kegiatan: PKM- Karsa Cipta.
https://docplayer.info/72205504-Usulan-program-kreativitas-mahasiswa-sim-rsg-s
istem-informasi-manajemen-rumah-sakit-global-bidang-kegiatan-pkm-karsa-cipta
.html. Diakses tanggal 7 April 2020

5
6