Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA ASRINA

Jl.Kol Sunandar No. 33 Telp. 392179 Pati

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eko Yulianto

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Asrina

Dengan ini menerangkan bahwa pasien atas nama :

Nama : BY AYU HERYANTI

No BPJS :

Alamat : Kedung Mulyo

Telah meninggal dunia.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinnya.

Pati,

Penanggung jawab,

dr. Eko Yulianto

Anda mungkin juga menyukai