PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Gajah Mada Nomor... Telp... /Fax. (0402)
E-Mail : rsudbusel@gmail.com
BATAUGA

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : .....................................................

Nomor Rekam Medis : .....................................................
Tanggal Lahir : .....................................................
Alamat : .....................................................
No Telp : .....................................................

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan di bawah,

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Wali hukum RSUD Kabupaten Buton Selatan dengan

menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Kabupaten

Buton Selatan sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung
 kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-
ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan
infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan
pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis
untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa RSUD
Kabupaten Buton Selatan atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil
yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk
Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di
gunakan untuk perawatan medis, RSUD Kabupaten Buton Selatan akan
menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau
lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, Hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya dan kepada :
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan
mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana
pengobatan.
 Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab
pasien“ di RSUD Kabupaten Buton Selatan melalui Leaflet dan banner
yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa RSUD Kabupaten Buton Selatan tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang
berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga
ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus
diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada
anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik
pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan
oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan di rumah sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu
memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi
keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan
megunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan
oleh RS

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah
Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang
orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada permintaan
khusus yang tidak diijinkan)):
………………………………………………………………………………………………
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya
tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/General
Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien< 18 tahun) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal