Baubau, 23 April 2019

No. :-

Lampiran :1

Hal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Fisioterapi

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Baubau Sulawesi Tenggara

Di
Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Azryani Naim.S.Ft

Tempat / Tanggal Lahir : Baubau, 02 Mei 1993
Alamat : Jl. Sultan La Buke Kel. Melai
Nomor STR : 28 03 7 2 1 17-2080899

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan surat izin praktik pada :

Sarana / Tempat kerja : Rumah Sakit Siloam Buton
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. 58 Kel. Batulo
Dengan alasan : Dikarenakan saya suah tidak berpraktek lagi pada sarana/tempat kerja
tersebut.
Sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan SIPF Asli yang akan dicabut.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Baubau, 23 Maret 2019

Hormat saya,

Nur Azryani Naim, S.Ft