Nama Pasien : Tanggal :

Skala Tingkat Depresi Hamilton (17 item)

1. Perasaan Depresi

0 Tidak ada

1 Perasaan-perasaan ini hanya dinyatakan pada saat ditanyai

2 Perasaan-perasaan ini spontan dilaporkan secara verbal

3 Menyatakan perasaan nonverbal, contohnya., melalui ekspresi wajah,

postur,suara dan keinginan untuk menangis

4 Pasien melaporkan hanya secara virtual perasaan-perasaan pada verban

spontan dan komunikasi nonverbal

2. Merasa bersalah

0 Tidak ada

1 Mengkritik diri sendiri, merasa dia telah membiarkan orang jatuh

2 Pikiran bersalah atau memikirkan kesalahan di masa lalu atau perbuatan-

perbuatan dosa

3 Penyakit sekarang adalah sebuah hukuman. Delusi merasa bersalah

4 Mendengar suara cemoohan atau kritikan dan/atau mengalami ancaman

halusinasi visual

3. Bunuh diri

0 Tidak ada

1 Merasa hidup tidak berharga

2 Berharap dia mati atau memikirkan kemungkinan untuk mati sendiri

3 Ide atau gerak-gerik bunuh diri

4 Mencoba bunuh diri (semua percobaan berskor 4)

Nama Pasien : Tanggal :

4. Insomnia – Awal

0 Tidak ada kesulitan untuk jatuh tertidur

1 Mengeluh kadang-kadang sulit untuk jatuh tertidur contohya., lebih dari ½ jam

2 Mengeluh sulitnya jatuh tertidur pada malam hari

5. Insomnia – Pertengahan

0 Tidak ada kesulitan

1 Pasien mengeluh kurang istirahat dan terganggu pada waktu malam

2 Terbangun pada waktu malam keluar dari tempat tidur bernilai 2 (kecuali untuk

keperluan buang air)

6. Insomnia – Akhir

0 Tidak ada kesulitan

1 Bangun di awal saat pagi tapi kembali tidur

2 Tidak bisa terjatuh tidur lagi jika keluar dari tempat tidur

7. Pekerjaan dan aktifitas

0 Tidak ada kesulitan

1 Berfikir dan merasa tidak sanggup, kelelahan atau lemah berhubungan dengan

pekerjaan atau hobi

2 Kehilangan ketertarikan pada aktivitas: hobi atau pekerjaan - baik secara

langsung dilaporkan oleh pasien, atau tidak langsung seperti tidak bergairah,

tidak bisa memutuskan dan pikiran berubah-ubah (merasa dia harus memaksa

diri untuk bekerja atau beraktivitas)

3 Berkurangnya waktu aktif dalam beraktivitas atau berkurangnya produktivitas.

Di rumah sakit, nilai 3 jika pasien tidak menghabiskan setidaknya tiga jam
Nama Pasien : Tanggal :

sehari dalam aktivitas (pekerjaan rumah sakit atau hobi) di luar dari kegiatan di

bangsal

4 Berhenti bekerja karena penyakit sekarang. Di rumah sakit, nilai 4 jika pasien

tidak melakukan aktivitas selain kegiatan di bangsal, atau jika pasien gagal

untuk melakukan aktivitas di bangsal tanpa bantuan

8. Retardasi

(Keterlambatan dari berfikir dan berbicara; terganggu kemampuan untuk

berkonsentrasi; berkurangnya aktivitas motoric)

1 Berbicara dan berfikir normal

2 Sedikit retardasi saat wawancara

3 Retardasi jelas saat wawancara

4 Sulit wawancara

5 Stupor sempurna

9. Agitasi

0 Tidak ada

1 “Bermain dengan” tangan, rambut, dan lainnya

2 Memutar tangan,menggigit kuku, menggigit bibir

10. Kecemasan - Fisik

0 Tidak ada kesulitan

1 Ketegangan subjektif dan cepat marah

2 Mengkhawatirkan masalah-masalah kecil

3 Menunjukkan sikap kecemasan pada wajah dan perkataan

4 Mengekspresikan ketakukan tanpa ditanya

Nama Pasien : Tanggal :

11. Kecemasan – Somatik

0 Tidak ada Penyebab psikologi dari cemas seperti: Pencernaan –

1 Ringan mulut kering, kembung, sulit mencerna, diare, keram,

2 Sedang sendawa. Pembuluh darah dan jantung – palpitasi

3 Parah (jantung berdegup kencang), sakit kepala. Pernafasan

4 Ketidak- bernafas cepat, terengah-engah, berkeringat

mampuan

12. Gejala-Gejala Somatik - Pencernaan

0 Tidak ada

1 Kehilangan nafsu makan tanpa adanya dukungan staff. Merasa berat pada

daerah perut.

2 Sulit makan tanpa disuruh petugas. Meminta atau membutuhkan obat

pengosong saluran cerna atau pengobatan untuk lambung atau pengobatan

gejala diare

13. Gejala-Gejala Somatik

0 Tidak ada

1 Merasa berat pada anggota gerak, punggung atau kepala, sakit punggung,

sakit kepala, sakit otot, kehilangan energy dan kelelahan

2 Gejala yang jelas bernilai 2

14. Gejala-Gejala Genital

0 Tidak ada TTidak pasti gejala-gejala seperti: kehilangan

keinginan seks, gangguan menstruasi
1 Ringan
Nama Pasien : Tanggal :

2 Parah

15. Ketakutan Akan Penyakit Serius

1 Tidak sekarang

2 Memikirkan sendiri

3 Khawatir akan kesehatan

4 Delusi Ketakukan Akan Penyakit Serius

16. Hilangnya Berat Badan

A. Ketika Dinilai dari Sejarah:

0 Tidak ada kehilangan berat badan

1 Kemungkinan kehilangan berat badan berhubungan dengan penyakit

sekarang

2 Jelas (sesuai pasien) kehilangan berat badan

B. Penilaian Mingguan dari Dokter Jiwa, Ketika Perubahan Sebenarnya Diukur:

0 Kurang dari 1 pon berat badan hilang dalam seminggu

1 Kurang lebih dari 1 pon berat badan hilang dalam seminggu

2 Kurang lebih dari 2 pon berat badan hilang dalam seminggu

17. Perspektif

0 Menerima depresi dan sakit

1 Menerima penyakit namun percaya ini karena disebakan buruknya makanan,

iklim, kelebihan kerja, virus, kebutuhan istirahat, dan lainnya.

2 Menyangkal bahwa sedang sakit

Nama Pasien : Tanggal :

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal

Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi

sedang Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat

Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat