No : 02/JV/K/IV/18 Rek.

Bank BRI KCP CILILITAN

KWITANSI ACC. 1124-01-000188-30-6

Sudah terima dari :

Kementerian Keuangan Republik Indonesia
Pejabat Pembuat Komitmen
KOP KONTRAKTOR
Pengguna Anggaran atau Kuasa Pengguna Anggaran
Pembangunan Parkir Motor Pada Pusat Pendidikan Dan
Pelatihan Sumber Daya Manusia

Uang sejumlah : Seratus Tiga Puluh Tujuh Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Rupiah

..............................……..………………………………………………………………..........................
Untuk Pembayaran :
Permohonan Pengajuan Termin I Pekerjaan Pembangunan Parkir Motor Pada Pusat Pendidikan
Dan Pelatihan Sumber Daya Manusia
Sesuai dengan Surat Perjanjian / Kontrak Nomor : 130/BRSDM-BRPI/PL.421/II/2019

J U M LAH Rp 137.931.000,- Jakarta, 16 April 2018

Hormat Kami,
CV.JIVI CREATIVE

A.FARUK ARSID
Direktur Utama
 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
Nomor :

Pada hari ini tanggal bulan Tahun Dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : NUGROHO SYAMSUBAGIYO, SE, MM

Jabatan : Kepala UPT. Pengelola Kawasan Pelabuhan Perikanan dan Pangkalan Pendaratan
Ikan, Dinas Kelautan dan Pertanian Provinsi DKI Jakarta, Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran Satuan Kerja Sesuai Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor
2082/2013 Tanggal 28 Desember 2012 tentang Penetapan Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA)/Kuasa Pengguna Barang pada Satuan Kerja Perangkat Perangkat
Daerah (SKPD) di lingkungan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta, yang berkedudukan di Jl. Dermaga Muara Angke Jakarta Utara, telah
ditunjuk dan atas nama Gubernur Provinsi Daerah Khusus Jakarta,

yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : EDUARD SIBARANI

Jabatan : Direktur PT. BANGUN TATA SARANA Berdasarkan Akte Perubahan Ernie, SH
Nomor : 19 Tanggal 23 Desember 2010 di Jakarta, dalam hal ini sesuai dengan
ketentuan anggaran dasarnya bertindak untuk dan atas nama PT. BANGUN TATA
SARANA yang berkedudukan di Jl. Raya PKP No. 37 RT010 RW 008, Kel. Kelapa
Dua Wetan, Kec. Ciracas Jakarta Timur - 13730 yang selanjutnya dalam perjanjian
ini disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sesuai dengan Surat Perjanjian mengenai Pembayaran Prestasi Pekerjaan yang tertulis pada Surat Perjanjian
Pekerjaan (Kontrak) Nomor : 4174/-1.712.3 tanggal 04 Juli 2013 Pekerjaan Pembangunan Gedung
Pengepakan Ikan, maka dengan ini PIHAK PERTAMA setelah memeriksa dan menilai kemajuan pekerjaan
atas pekerjaan dimaksud diatas, menyatakan bahwa sampai saat ditandatanganinya Berita Acara ini,
kemajuan pekerjaan dimaksud telah mencapai 50% sehingga dengan demikian PIHAK KEDUA berhak atas
pembayaran Angsuran ke II (kedua) sebesar 30 % (tiga puluh persen) dari biaya keseluruhan pekerjaan
yaitu 30 % x Rp. 902.909.800,- = Rp. 270.872.940,- (Dua ratus tujuh puluh juta delapan ratus tujuh
puluh dua ribu sembilan ratus empat puluh rupiah)

Telah dibayarkan angsuran masing-masing terdiri dari :

Angsuran I (Pertama) : Rp 180,581,960.00
Angsuran II (Kedua) : Rp -
Angsuran III (Ketiga) : Rp -
Angsuran IV (Keempat) : Rp -
Jumlah Seluruh yang telah dibayarkan Rp 180,581,960.00

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. BANGUN TATA SARANA KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KEPALA UPT. PENGELOLA KAWASAN
PELABUHAN PERIKANAN DAN PANGKALAN
PENDARATAN IKAN
EDUARD SIBARANI NUGROHO SYAMSUBAGIYO, SE, MM
Direktur NIP. 19601207 198503 1 023
 BERITA ACARA PEMBAYARAN ANGSURAN
Nomor :

Pada hari ini tanggal bulan Tahun Dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NUGROHO SYAMSUBAGIYO, SE, MM

Jabatan : Kepala UPT. Pengelola Kawasan Pelabuhan Perikanan dan Pangkalan Pendaratan Ikan,
Dinas Kelautan dan Pertanian Provinsi DKI Jakarta, Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja Sesuai Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 2082/2013 Tanggal
28 Desember 2012 tentang Penetapan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)/Kuasa Pengguna
Barang pada Satuan Kerja Perangkat Perangkat Daerah (SKPD) di lingkungan Pemerintah
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, yang berkedudukan di Jl. Dermaga Muara Angke
Jakarta Utara, telah ditunjuk dan atas nama Gubernur Provinsi Daerah Khusus Jakarta,

Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : EDUARD SIBARANI

Jabatan : Direktur PT. BANGUN TATA SARANA Berdasarkan Akte Perubahan Ernie, SH Nomor :
19 Tanggal 23 Desember 2010 di Jakarta, dalam hal ini sesuai dengan ketentuan anggaran
dasarnya bertindak untuk dan atas nama PT. BANGUN TATA SARANA yang berkedudukan
di Jl. Raya PKP No. 37 RT010 RW 008, Kel. Kelapa Dua Wetan, Kec. Ciracas Jakarta Timur
- 13730 yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :
Program : Program Optimalisasi Pengelolaan dan Pemasaran Produksi Perikanan
Nama Kegiatan : 001 Pembangunan Gedung Pengepakan Ikan
Kode Rekening : 5.2.3.26.04
Tahun Anggaran : 2013
Lokasi Kegiatan : Kel. Pluit Jakarta Utara
Pelaksana : PT. BANGUN TATA SARANA
Kontrak : 4174/-1.712.3 tanggal 04 Juli 2013
Nilai Kontrak : Rp 902,909,800.00

Kemajuan Pekerjaan telah mencapai : 56,15 %

2. Sesuai dengan Surat Perjanjian mengenai Pembayaran Prestasi Pekerjaan yang tertulis pada Surat Perjanjian Pekerjaan (Kontrak)
Nomor : 4174/-1.712.3 tanggal 04 Juli 2013 Pekerjaan Pembangunan Gedung Pengepakan Ikan, maka dengan ini PIHAK
PERTAMA setelah memeriksa dan menilai kemajuan pekerjaan atas pekerjaan dimaksud diatas, menyatakan bahwa sampai saat
ditandatanganinya Berita Acara ini, kemajuan pekerjaan dimaksud telah mencapai 50% sehingga dengan demikian PIHAK
KEDUA berhak atas pembayaran Angsuran ke II (kedua) sebesar 30 % (tiga puluh persen) dari biaya keseluruhan pekerjaan
yaitu 30 % x Rp. 902.909.800,- = Rp. 270.872.940,- (Dua ratus tujuh puluh juta delapan ratus tujuh puluh dua ribu sembilan
ratus empat puluh rupiah)

3. Kepada PIHAK KEDUA telah dibayar :

Angsuran I (Pertama) : Rp 180,581,960.00
Angsuran II (Kedua) : Rp -
Angsuran III (Ketiga) : Rp -
Angsuran IV (Keempat) : Rp -
Rp 180,581,960.00

Pada angsuran pembayaran ini PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran angsuran I (pertama) sebesar Rp. 180.581.960,-
(Seratus delapan puluh juta lima ratus delapan puluh satu ribu sembilan ratus enam puluh rupiah)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. BANGUN TATA SARANA KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KEPALA UPT. PENGELOLA KAWASAN
PELABUHAN PERIKANAN DAN PANGKALAN
PENDARATAN IKAN

EDUARD SIBARANI NUGROHO SYAMSUBAGIYO, SE, MM

Direktur NIP. 19601207 198503 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO I)
Nomor :

Pada hari ini tanggal bulan Tahun Dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NUGROHO SYAMSUBAGIYO, SE, MM

Jabatan : Kepala UPT. Pengelola Kawasan Pelabuhan Perikanan dan Pangkalan Pendaratan
Ikan, Dinas Kelautan dan Pertanian Provinsi DKI Jakarta, Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran Satuan Kerja Sesuai Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor
2082/2013 Tanggal 28 Desember 2012 tentang Penetapan Kuasa Pengguna Anggaran
(KPA)/Kuasa Pengguna Barang pada Satuan Kerja Perangkat Perangkat Daerah
(SKPD) di lingkungan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, yang
berkedudukan di Jl. Dermaga Muara Angke Jakarta Utara, telah ditunjuk dan atas
nama Gubernur Provinsi Daerah Khusus Jakarta,
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : EDUARD SIBARANI

Jabatan : Direktur PT. BANGUN TATA SARANA Berdasarkan Akte Perubahan Ernie, SH
Nomor : 19 Tanggal 23 Desember 2010 di Jakarta, dalam hal ini sesuai dengan
ketentuan anggaran dasarnya bertindak untuk dan atas nama PT. BANGUN TATA
SARANA yang berkedudukan di Jl. Raya PKP No. 37 RT010 RW 008, Kel. Kelapa
Dua Wetan, Kec. Ciracas Jakarta Timur - 13730 yang selanjutnya dalam perjanjian
ini disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :
1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :
Program : #REF!

Nama Kegiatan : #REF!

Kode Rekening : #REF!
Tahun Anggaran : #REF!
Lokasi Kegiatan : #REF!
Pelaksana : #REF!
Kontrak : #REF!
Nilai Kontrak : #REF!

Telah mengadakan Serah Terima Pekerjaan yang telah diselesaikan sebagai berikut :

PIHAK KEDUA selaku Pelaksana Rincian Kegiatan dengan ini menyerahkan pekerjaan telah selesai 100 % dikerjakan
kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA selaku Kuasa Pengguna Anggaran Pemerintah Provinsi DKI Jakarta,
berdasarkan Laporan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan yang telah dilakukan oleh Direksi Harian dengan ini telah
menerima penyerahan pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA selaku Pelaksana Rincian Kegiatan
tersebut diatas, satu dan lainnya sesuai dengan Surat Perjanjian / Kontrak Nomor : 1135/-076.542 tanggal 08 Mei 2013

Demikian Berita Acara ini ditandatangani di Jakarta pada hari dan tanggal tersebut dimuka, oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA serta dibuat dalam rangkap enam untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. BANGUN TATA SARANA KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KEPALA UPT. PENGELOLA KAWASAN
Pejabat Pembuat Komitmen

EDUARD SIBARANI NUGROHO SYAMSUBAGIYO, SE, MM

Direktur NIP. 19601207 198503 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor :

PENYERAHAN KEDUA PEKERJAAN YANG TELAH DILAKSANAKAN

UNIT/SATUAN KERJA

Unit Kerja : Suku Dinas Kesehatan Masyarakat Kota Administrasi Jakarta Pusat
Kode Unit Kerja : 1.5.22.01.00.00.000
Fungsi : (02) Kesehatan
Program : (19) Standarisasi Pelayanan Kesehatan
Kegiatan : (012) Rehab Berat Gedung Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Kode Rekening : 5.2.2.20.26.001
Tahun Anggaran : 2008
Lokasi : Kota Administrasi Jakarta Pusat

Pada hari ini Kamis tanggal lima belas bulan Januari Tahun 2009 kami yang bertanda tangan dibawah
ini, masing-masing :

I. Dr. H. HAKIM M. SIREGAR

Kepala Suku Dinas Kesehatan Masyarakat Kota Administrasi Jakarta Pusat selaku Pengguna
Anggaran Unit Satuan Kerja Suku Dinas Kesehatan Masyarakat Kota Administrasi Jakarta Pusat untuk
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Tahun 2008
berkedudukan di Jalan Percetakan Negara No. 82, Jakarta Pusat, selanjutnya Dalam Berita Acara ini
disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. SARIMAN SIANTURI

Direktur CV. Saphir Mulia Permata Berdasarkan Akte Notaris Joenoes E Maogimon, SH Nomor : 179,
Tanggal 30 Nopember 1991 Berkedudukan di Jakarta Pusat dalam hal ini menentukan sesuai dengan
ketentuan anggaran dasarnya dan bertindak untuk dan atas nama CV. Saphir Mulia Permata,
selanjutnya Dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Telah mengadakan Serah Terima Pekerjaan yang telah diselesaikan sebagai berikut :

PIHAK KEDUA selaku Pelaksana Rincian Kegitan dengan ini menyerahkan bahwa masa pemeliharaan
telah selesai dikerjakan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, berdasarkan Laporan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan yang telah dilakukan
oleh Direksi Harian dengan ini telah menerima penyerahan pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA selaku Pelaksana Rincian Kegiatan tersebut diatas, satu dan lainnya sesuai dengan Surat Perjanjian /
Kontrak Nomor : 4932 / 2008 tanggal 16 Oktober 2008

Demikian Berita Acara ini ditandatangani di Jakarta pada hari dan tanggal tersebut dimuka, oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta dibuat dalam rangkap enam untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Sudin Kesehatan Masyarakat
CV. Saphir Mulia Permata Kotamadya Jakarta Pusat

Sariman Sianturi Dr. H. Hakim Siregar, M.Kes

Direktur NIP : 140 138 958