FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja UGD

Proses yang dianalisis SOP triase
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Fridayana Koordinator
Anggota Johannes Sinaga Perawat
Zulqarnaen Perawat
Tia Ruspindari Perawat
Petugas pencatat (notulis) Tia Perawat

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis (diagram alir):

Petugas menerima Petugas memprioritas

pasien pelayanan sesuai kegawat
Petugas memberi tanda sesuai dengan
pengelompokan triase : daruratan
 Merah(emergency) : Gawat
Petugas melakukan darurat mendapatkan
pemeriksaan kesadaran (GCS) pertolongan segera .
 Kuning(Urgent) : Gawat tidak Untuk pasien gawat dilakukan
darurat. inform consent
 Hijau ( Non Urgent) : tidak gawat
tidak darurat.
 Hitam (Expentant) : Meninggal. Petugas langsung memberi
penanganan tindakan

Petugas merujuk pasien ke

Rumah Sakit apabila perlu
penanganan lebih lanjut
II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1. Petugas menerima pasien Salah identifikasi
2. Petugas melakukan pemerikasaan kesadaran (GCS) Kesalahan menilai kesadaran
3. Petugas memberi tanda sesuai dengan pengelompokan triase : Kesalahan memberi tanda
Merah(emergency) : Gawat darurat mendapatkan pertolongan segera .
Kuning(Urgent) : Gawat tidak darurat.
Hijau ( Non Urgent) : tidak gawat tidak darurat.
Hitam (Expentant) : Meninggal.

4. Petugas memprioritas pelayanan sesuai kegawat daruratan Kesalahan memprioritaskan tindakan

5. Untuk pasien gawat dilakukan informed consent Tidak dilakukan informed consent
6. Petugas langsung memberi penanganan tindakan Penundaan penanganan
7. Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit apabila pasien penanganan lebih Kesalahan memutuskan kondisi yang perlu dirujuk
lanjut

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Mengevaluasi prosedur SOP triase

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1. Petugas menerima pasien Salah identifikasi Salah diagnosis dan tindakan
2. Petugas melakukan pemerikasaan kesadaran Kesalahan menilai kesadaran Penanganan pasien tertunda
(GCS)
3. Petugas memberi tanda sesuai dengan Kesalahan memberi tanda Salah memprioritaskan tindakan
pengelompokan triase :
Merah(emergency) : Gawat darurat
mendapatkan pertolongan segera .
Kuning(Urgent) : Gawat tidak darurat.
Hijau ( Non Urgent) : tidak gawat tidak darurat.
Hitam (Expentant) : Meninggal.
 4. Petugas memprioritas pelayanan sesuai Kesalahan memprioritaskan tindakan Pasien gawat tidak tertangani
kegawat daruratan
5. Untuk pasien gawat dilakukan informed consent Tidak dilakukan informed consent Petugas tidak mendapatkan perlindungan
atas tindakan yang dilakukan
6. Petugas langsung memberi penanganan Penundaan penanganan Memperparah kondisi pasien
tindakan
7. Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit Kesalahan memutuskan kondisi yang perlu Kerugian materi pasien
apabila pasien penanganan lebih lanjut dirujuk Pasien tidak mendapatkan penanganan
yang seharusnya

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi
failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1. Petugas menerima pasien Salah identifikasi Salah diagnosis dan Petugas tidak
tindakan menanyakan identitas
pasien yang datang
2. Petugas melakukan Kesalahan menilai Penanganan pasien Petugas salah
pemeriksaan kesadaran kesadaran tertunda melakukan prosedur
(GCS)
3. Petugas memberi tanda Kesalahan memberi tanda Salah memprioritaskan Petugas salah menilai
sesuai dengan tindakan kesadaran
pengelompokan triase :
Merah(emergency) : Gawat
darurat mendapatkan
pertolongan segera .
Kuning(Urgent) : Gawat tidak
darurat.
Hijau ( Non Urgent) : tidak
gawat tidak darurat.
Hitam (Expentant) :
Meninggal.
4. Petugas memprioritas Kesalahan memprioritaskan Pasien gawat tidak Petugas salah memberi
pelayanan sesuai kegawat tindakan tertangani tanda
daruratan
 5. Untuk pasien gawat dilakukan Tidak dilakukan informed Petugas tidak Petugas panik, petugas
informed consent consent mendapatkan lupa
perlindungan atas tindakan
yang dilakukan
6. Petugas langsung memberi Penundaan penanganan Memperparah kondisi Petugas salah
penanganan tindakan pasien memprioritaskan
tindakan
7. Petugas merujuk pasien ke Kesalahan memutuskan Kerugian materi pasien Petugas salah
Rumah Sakit apabila pasien kondisi yang perlu dirujuk Pasien tidak mendapatkan menentukan prioritas
penanganan lebih lanjut penanganan yang
seharusnya

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Upaya RPN
S Kemungkinan O kendali yg D (Risk
Tahapan Proses Failure Modes Akibat
(Severty) sebab (Occurrence) sdh (Detectability) Priority
dilakukan Number)
Petugas menerima Salah identifikasi Salah diagnosis 10 Petugas tidak 5 7 350
pasien dan tindakan menanyakan
identitas pasien
yang datang
Petugas melakukan Kesalahan Penanganan 10 Petugas tidak 4 6 240
pemeriksaan menilai pasien tertunda menanyakan
kesadaran (GCS) kesadaran identitas pasien
yang datang
Petugas memberi Kesalahan Salah 10 Petugas salah 2 5 100
tanda sesuai memberi tanda memprioritaskan melakukan
dengan tindakan prosedur
pengelompokan
triase :

Merah(emergency) :
Gawat darurat
mendapatkan
pertolongan segera
.

Kuning(Urgent) :
Gawat tidak darurat.

Hijau ( Non Urgent)

: tidak gawat tidak
darurat.

Hitam (Expentant) :
Meninggal.
Petugas Kesalahan Pasien gawat 10 Petugas salah 2 7 140
memprioritas memprioritaskan tidak tertangani menilai
pelayanan sesuai tindakan kesadaran
kegawat daruratan
Untuk pasien gawat Tidak dilakukan Petugas tidak 6 Petugas salah 8 2 96
dilakukan informed informed consent mendapatkan memberi tanda
consent perlindungan
atas tindakan
yang dilakukan
Petugas langsung Penundaan Memperparah 10 Petugas panik, 2 4 80
memberi penanganan kondisi pasien petugas lupa
penanganan
tindakan
Petugas merujuk Kesalahan Kerugian materi 10 Petugas salah 4 4 160
pasien ke Rumah memutuskan pasien memprioritaskan
Sakit apabila pasien kondisi yang tindakan
penanganan lebih perlu dirujuk Pasien tidak
lanjut mendapatkan
penanganan
yang seharusnya
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)

Failure modes: Persentase

No RPN Kumulatif Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif

1. Petugas menerima pasien 350 350 30,0%

2. Petugas melakukan pemeriksaan kesadaran (GCS) 240 590 50,6%
7. Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit apabila pasien memerlukan 160 750 64,3%
penanganan lebih lanjut
4. Petugas memprioritas pelayanan sesuai kegawat daruratan 140 890 76,3%
3. Petugas memberi tanda sesuai dengan pengelompokan triase : 100 990 84,90% Titik potong pada
Merah(emergency) : Gawat darurat mendapatkan pertolongan segera . persentase kumulatif 80
Kuning(Urgent) : Gawat tidak darurat. %
Hijau ( Non Urgent) : tidak gawat tidak darurat.
Hitam (Expentant) : Meninggal.
5. Untuk pasien gawat dilakukan inform consent 96 1086 93,1%
6. Petugas langsung memberi penanganan tindakan 80 1166 100%

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab
dan kapan akan dilakukan:
Upaya
kendali Kegiatan yang
Tahapan Kemungkinan RP Penanggungjawa
Failure Modes Akibat S O yg sdh D direkomendasika Waktu
Proses sebab N b
dilakuka n
n
Petugas Salah Salah 1 Petugas tidak 5 7 350 Pelatihan terhadap Kepala Puskesmas Januar
menerima identifikasi diagnosis 0 kompeten petugas UGD i 2019
pasien dan tindakan
Petugas Kesalahan Penanganan 1 Petugas tidak 4 6 240 Pelatihan terhadap Kepala Puskesmas Januar
melakukan menilai pasien 0 menanyakan petugas UGD i 2019
pemeriksaa kesadaran tertunda identitas pasien
n kesadaran yang datang
(GCS)
 Petugas Kesalahan Kerugian 1 Petugas salah 4 4 160 Pelatihan terhadap Kepala Puskesmas Januar
merujuk memutuskan materi 0 memprioritaska petugas UGD i 2019
pasien ke kondisi yang pasien n tindakan
Rumah perlu dirujuk
Sakit Pasien tidak
apabila mendapatka
pasien n
memerlukan penanganan
penanganan yang
lebih lanjut seharusnya
Petugas Kesalahan Pasien 1 Petugas salah 2 7 140 Pelatihan terhadap Kepala Puskesmas Januar
mempriorita memprioritaska gawat tidak 0 menilai petugas UGD i 2019
s pelayanan n tindakan tertangani kesadaran
sesuai
kegawat
daruratan

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Upaya
kendali Kegiata
Kegiatan yang
Tahapan Failure Kemungkina Yang RP Penanggungja n yang RP
Akibat S O D direkomendasi S O D
Proses Modes n sebab Sudah N wab dilakuk N
kan
dilakuk an
an
Petugas Salah Salah 1 Petugas tidak 5 7 350 Pelatihan Kepala
menerima identifikasi diagnosis 0 kompeten terhadap Puskesmas
pasien dan petugas UGD
tindakan
Petugas Kesalahan Penangan 1 Petugas tidak 4 6 240 Pelatihan Kepala
melakuka menilai an pasien 0 menanyakan terhadap Puskesmas
n kesadaran tertunda identitas petugas UGD
pemeriksa pasien yang
an datang
kesadaran
(GCS)
 Petugas Kesalahan Kerugian 1 Petugas 4 4 160 Pelatihan Kepala
merujuk memutuskan materi 0 salah terhadap Puskesmas
pasien ke kondisi yang pasien, memprioritas petugas UGD
Rumah perlu dirujuk Pasien kan tindakan
Sakit tidak
apabila mendapatk
pasien an
memerluk
penangan
an
an yang
penangan
an lebih seharusny
lanjut a

Petugas Kesalahan Pasien 1 Petugas 2 7 140 Pelatihan Kepala

mempriorit memprioritas gawat 0 salah menilai terhadap Puskesmas
as kan tindakan tidak kesadaran petugas UGD
pelayanan tertangani
sesuai
kegawat
daruratan

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
1. Petugas menerima pasien
2. Petugas menanyakan identitas kepada keluarga/ orang yang membawa
3. Petugas memeriksa kemungkinan adanya kartu identitas pasien jika dibawa oleh orang yang tidak dikenal
4. Petugas melakukan pemeriksaan GCS
5. Petugas menilai ulang GCS dalam 5 menit
6. Petugas memberi tanda sesuai dengan pengelompokan triase :
a. Merah (emergency) : Gawat darurat mendapatkan pertolongan segera .
b. Kuning (Urgent) : Gawat tidak darurat.
c. Hijau (Non Urgent) : tidak gawat tidak darurat.
d. Hitam (Expentant) : Meninggal.
7. Petugas memprioritaskan pelayanan sesuai kegawat daruratan
8. Untuk pasien gawat dilakukan informed consent
9. Petugas langsung memberi penanganan tindakan
10. Petugas mengobservasi kondisi dan tanda vital pasien
11. Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit apabila memerlukan penanganan lebih lanjut
 PDCA FMEA

Periksa
Analisis sebab Perencanaan Pelaksanaan Tindak lanjut
Masalah hasilnya Keterangan
masalah (plan) (do) (action)
(check)
Salah identifikasi Petugas tidak Setiap pasien harus Petugas melakukan Petugas Tidak salah
menanyakan diidentifikasi identifikasi pasien melakukan identifikasi
identitas pasien identifikasi
yang datang pasien setiap
pasien datang
Kesalahan Petugas salah Pelatihan petugas UGD Mengusulkan Kepala Tidak terjadi
memprioritaskan mengelompokkan pelatihan kepada Puskesmas kesalahan
tindakan pasien Kepala Puskesmas sudah prioritas
merespon tindakan
untuk pelatihan
UGD