Berita Acara Review CCTV

Surat berita acara review cctv ini dibuat pada hari ini, ………., tanggal …………………., bertempat di
……………….., oleh saya:
Nama : ……………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
mengajukan review ulang CCTV dikarenakan sebab ………………………………………….
Demikian surat berita acara keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Ujung Batu, …………………………

Yang menyatakan Yang menerima

…………………………………… …………………………