FORMULIR PENDAFTARAN

SEMINAR NASIONAL
PERAN PESANTREN DALAM PEMBANGUNAN KESEHATAN
JOMBANG, 9 MARET 2019

Nama : RAHAYU, Amd. Keb

Instansi : Puskesmas Sukowono
Alamat : Jl. A. Yani 102 Sukowono Jember
Jabatan : Koordinator Program Promkes
Kota / Kabupaten : Jember
Telepon : 0331 566168
Hp : 085102844154

Dengan ini menyatakan mengikuti Seminar Nasional pada tanggal 9 Maret 2019 di Jombang.

NO. NAMA PESERTA

1. RAHAYU, Amd. Keb

2. -

Catatan :
- Biaya Seminar Nasional, tidak dipungut biaya (Gratis).
- Setiap Peserta wajib mengisi Formulir (Formulir ini bisa di Fotocopy).
- Formulir Pendaftaran dapat dikirim ke e-mail arsadapusat@yahoo.co.id

Jember, 6 Maret 2019

Ttd.

RAHAYU, Amd. Keb