ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

A DENGAN
MENINGITIS DI RUANG SERUNI
RSUD ULIN BANJARMASIN
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 Tahun
Suku : Banjar
Alamat : Sei Perawan Besar
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Nomor Medial Record :141xxxx
Tanggal masuk : 17 Januari 2019
Tanggal pengkajian : 21 Januari 2019
Diagnosa Medis : Meningitis
B. Identitas penanggung jawab
Nama : An. M
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Sei Perawan Besar
C. Riwayat Pengkajian
1. Keluhan utama
Pada pengkajian pasien tampak lemah. Keluarga pasien juga mengatakan
pasien mengeluh pusing dan nyeri pada kepala dan pasien sering
memegang kepalanya.
 P: Nyeri hilang timbul
Q:Nyeri seperti ditusuk
R: Di area kepala dibagian frontalis
S: Skala Sedang (3)
T: Nyeri hilang timbul dengan durasi 30 detik
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien rujukan dari RS Kapuas,keluarga pasien mengatakan, pasien di
rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin karena mengalami kejang dan demam
selama 5 hari. Saat di UGD RSUD Ulin Banjarmasin pasien mengalami
penurunan kesadaran,kejang dan demam tinggi, saat dilakukan
pemeriksaan GDS , kadar gula pasien tinggi yaitu 524 mg/dl.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan , Pasien baru pertama kali di rawat inap di
RS,keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini
sebelumnya, pasien juga tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes
melitus sebelumnya .
4. Riwayat keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
Menigitis,keluarga pasien juga tidak ada mempunyai riwayat penyakit
misalnya hipertensi atau diabetes militus.
5. Genogram
Keterangan :

Meninggal

Perempuan

Laki-laki

Pasien

Satu rumah
D. Riwayat akativitas sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB 49kg dan 160cm 49kg dan 160cm
b. Diet Tidak ada Tidak ada
c. Kemampuan
 Mengunyah Mandiri Mandiri
 Menelan Mandiri Mandiri
 Bantuan total/ sebagian Tidak ada Sebagian
c. Frekuensi 1 kali 1 kali
d. Porsi makan 3 kali sehari <3 kali sehari
e. Makanan yang Tidak Ada Tidak Ada
menimbulkan alergi
f. Makanan yang tidak di Tidak Ada Tidak Ada
suka
2 Cairan
a. Intake
 Oral/IV Air Putih Air Putih dan Infus Ns
 Jumlah ..... /jam 1500cc 1300 cc
b. Output
 Oral/DC Mandiri Terpasang kateter
 Jumlah...../jam 1400cc / hari 1200 cc/ hari

3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1 Kali 1 Kali
 Konsistensi Normal Normal
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak Ada kecoklatan
 Bantuan total/sebagian Mandiri Dibantu sebagian
b. BAK Pasien BAK
 Frekuensi 1-7 Kali sehari lewat Kateter
Cair dengan warna
 Konsistensi
Kuning urin kuning jernih
 Warna
Tidak Ada pengeluaran 1200
 Keluhan Normal cc/ hari dengan di
 Bantuan total/sebagian Mandiri bantu.

4 Istirahat Dan Tidur

a. Mulai tidur 10:30 pm 09:00 pm
b. Lama tidur 6 jam 6 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
d. Gangguan tidur Tidak Ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Nonton Tv
 Tidak ada

5 Personal hygiene
a. Mandi (frekuensi,bantuan Mandiri 2x Di seka 1x sehari di
total/sebagian) sehari bantu keluarga
b. Gosok gigi (frekuensi) Mandiri Mandiri
c. Gunting kuku Mandiri Mandiri
d. Ganti pakaian (frekuensi Mandiri Mandiri
perhari) Mandiri

6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Mandiri Di Bantu
b. Olahraga Tidak Ada Tidak Ada
c. Rekreasi Jarang Tidak Pernah

E. Data Psikologis
Pasien tampak terlihat pasrah dengan kondisi kesehatanya yang mengalami
perubahan. Pasien menerima kondisinya saat ini..
F. Data Sosial
Keluarga pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga. Komunikasi pasien dengan perawat dan dokter pun cukup aktif.
G. Data Spiritual
Pasien mengatakan kalau dirumahnya ia selalu melakukan ibadah lima
waktu secara rutin setelah sakit pasien beribadah dan berdoa di tempat tidur.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien : Lemah
Tanda Vital Pasien
a. Temperature (Suhu ) : 37o C
b. Pulse ( Nadi) : 84 x/menit
c. Respiratory ( Pernapasan ) : 28 x/menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan Darah ) : 110/80 mmHg
e. SpO2 : 98o
2. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kualitatif : GCS 15
Eye (Respon Membuka Mata) :4
 Verbal (Respon Verbal) :5
Motorik (Respon Motorik ) :6
3. Sistem Pernafasan

a. Inspeksi

Pengembangan dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada,

frekuensi pernapasan 22x/menit, kedalaman pernapasan normal,

ekspansi dada normal, otot pernafasan normal dan tidak terdapat

clubbing finger pada jari-jari klien.

b. Palpasi

Pergerakan dinding dada simetris, taktil fremitus kiri dan kanan

sama.

c. Perkusi

Bunyi normal

d. Auskultasi

Tidak ada bunyi nafas tambahan

4. Sistem Kardiovaskuler

a. Inspeksi

Bentuk kiri dan kanan simetris, tidak asa nyeri dada, sesak nafas,

tidak ada clabing finger.

b. Palpasi

Apek jantung normal, nadi 105x/menit, CRT : 1 detik

c. Perkusi

Tidak Melebar Nomal

d. Auskultasi
 Bunyi jantung S1 diikuti Bunyai jantung S2, irama jantung Reguler

5. Sistem Persyarafan

Tingkat kecasadaran Compos mentis GCS 15, terjadi peningkatan

tekanan intracranial, koordinasi gerakan mata dan pupil mata baik, postur

tubuk tidak ada skiosis, lordosis, kifosis, skoliosis, kemampuan bergerak

baik, tidak ada kelumpuhan namun pasien baddres karena pasien tampak

lemah, pasien mengeluh sakit kepala.

6. Sistem Pencernaan

a. Inspeksi
Abdomen terlihat simetris, gerakan andomen normal saat inspirasi dan
ekspirasi kondisi kulit abdomen baik
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
Terdengar timpani normal.
d. Auskultasi
Bising usus 10 x/menit
7. Sistem Muskuloskeletal

Tidak terdapat kelemahan pada ektremitas, tidak ada varises pada

tubuh klien Sinitra ekstremitas normal, Ekstremitas bawah normal.

Jumlah jari-jari tangan lengkap kuku pendek dan tampak bersih.

Tetapi pasien lemah dan hanya bisa berbaring.

Skala Otot

5555 5555
5555 5555
Ket :
 0. Paralisis Total
1. Tidak ada gerak
2. Tidak dapat melawan gravitasi
3. Gerak normal melawan gravitasi
4. Gerak normal sedikit tahanan
5. Kekuatan otot penuh
a. Palpasi

Tidak erdapat nyeri tekan pada dextra ekstremitas, sinitra ekstremitas

normal dan ekstremitas bawah normal.

8. Sistem Integumen

a. Inspeksi

Kulit normal tidak ada lesi dan pembengkakan, CRT 1 detik

b. Palpasi

Akral teraba hangat

9. Sistem Endokrin

a. Inspeksi

Rambut klien normal, tidak terlihat kotor dan berketombe, warna

rambut klien hitam, pasien terlihat berkeringat. Akral teraba hangat.

10. Sistem Genitourinaria

a. Inspeksi

Tidak ada radang pada genitalia, tidak ada lesi dan infeksi.pengeluaran

urin lancar.

b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

I. Data Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
rujukan
Tanggal/ Hasil Keluar 16/Januari/2019 Di RSUD Ulin
Banjarmasin

Hematologi

Hemoglobin 13.9 14.0-18.0 g/dL

Hematokrit 42.4 42.0-52.0 %

Eritrosit 5.50 4.10-6.00 106/uL

Trombosit 342 150-450 Ribu/ul

Leukosit 18.4 4.0-10.0 Ribu/ul

RDW-CV 14.7 12.1-14.0 %

Diabetes

Glukosa Darah Sewaktu 277 <200.00 mg/dl

Hati dan Pankreas

SGOT 86 5-34 U/L

SGPT 51 0-55 U/L

Ginjal

Ureum 57 0-50 mg/dl

Kreatinin 01.14 0.57-1.11 mg/dl

Elektrolit

Natrium 135 136-145 meo/L

Kalium 4.5 3.5-5.1 meo/L

Chlorida 103 98-107 meo/L

2. Therapy
No Tanggal pemberian Jenis obat
1. 21 Januari 2019 a. Ceficoline 2x250
b. Ranitidin 2x1
c. Phenitoin 3x100 (Pagi)
d. Dexametation 2x1(Pagi)
e. Infus NS
f. Lefofcoxacin 1x750
g. HLP 2x2,5
h. THP 1x1
i. Noverapid 3x14

2. 22 januari 2019 a. Ceficoline 2x250 (Sore)

b. Ranitidin 2x1 (Sore)
c. Phenitoin 3x100 (Sore)
d. Dexametation 2x1Sore
e. Infus NS
f. Lefofcoxacin 1x750 (Sore)
g. HLP 2x2,5 (Sore)
h. THP 1x1(Sore)
i. Noverapid 3x14

3. 23 januari 2019 a. Ceficoline 2x250(Malam)

b. Ranitidin 2x1(Malam)
c. Phenitoin 3x100(Malam)
d. Dexametation 2x1(Malam)
e. Infus NS
f. Lefofcoxacin 1x750
g. HLP 2x2,5 (Malam)
h. THP 1x1
i. Noverapid 3x14(Pagi)

4. 25 januari 2019 a. Ceficoline 2x250 (Pagi)

b. Ranitidin 2x1(Pagi)
c. Phenitoin 3x100(Pagi)
d. Dexametation 2x1(Pagi)
e. Infus NS
f. Lefofcoxacin 1x750
g. HLP 2x2,5
h. THP 1x1
i. Noverapid 3x14

3. Hasil Foto Thorak

Pada Foto thorax didapatkan peningkatan corakan bronkovaskular.
J. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: keluarga pasien mengatakan pasien Agen injury Nyeri Akut
mengluh sakit dan nyeri pada
(Biologis)
kepalanya dan sering memegang
kepalanya
P: Nyeri hilang timbul
Q:Nyeri seperti ditusuk
R: Di area kepala dibagian frontalis
S: Skala Sedang (3)
T: Nyeri hilang timbul dengan durasi
30 detik
DO:Tampak meringis
Tampak memegangi area yang nyeri
Peningkatan TIK
Vital Sign:
S:37o C
N:84 x/menit
R: 22 x/menit
TD:110/80 mmHg
Spo2: 98o
2 Ds: Pasien mengatakan lemah Kerusakan Hambatan
Do:k/u pasien lemah
neuromuskular mobilitas fisik
ADL di bantu keluarga
Pasien tampak berbaring
Pasien terpasang kateter
Kaku Kuduk
Vital Sign:
S:37o C
N:84 x/menit
R: 22 x/menit
TD:110/80 mmHg
Spo2: 98o

3. Faktor Resiko Infeksi: - Resiko infeksi

Peningkatan leukosit 18.4 Ribu/ul
Penekanan respon inflamasi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Penyakit kronik
Mal nurtrisi
 K. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury ( biologis )
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular
3. Resiko Infeksi
L. Nursing Care Planning

NIC
Dx NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan PAIN MANAGEMENT:
berhubungan keperawatan selama 1x7 jam 1. Lakukan pengkajian
dengan Agen diharapkan Nyeri Kronik pasien nyeri secara
Injury Dapat teratasi. komprehensif termasuk
(Biologis) Kriteria Hasil : Lokasi, Karakteristik,
Indikator IR ER Durasi, Frekuensi,
Kualitas, dan Faktor
1. Melaporkan 3 4
Presipitasi.
adanya nyeri.
2. Observasi reaksi non
2. Luas bagian tubuh 3 4
verbal dari
yang
ketidaknyamanan.
terpengaruhi. 3 4
3. Gunakan teknik
3. Frekuensi nyeri. 3 4
komunikasi terapeutik
4. Pernyataan nyeri. 3 4
untuk mengetahui
5. Perubahan
pengalaman nyeri pasien.
tekanan darah. 3 4
4. Ajarkan tentang teknik
6. Posisi tubuh
non farmakologi (teknik
protektif.
relaksasi nafas dalam)
Keterangan:
1. Kuat
2 . Berat
3 . Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan EXERCICE THERAPY:

mobilitas fisik keperawatan selama 1x7 jam 1. Kaji kemampuan pasien
b.d kerusakan diharapkan hambatan mobilitas fisik untuk ADL
neuromuskular dapat teratasi:
2. Latih pasien dalam
Kreteria hasil
Indikator IR ER memuhi kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai
1. Aktivitas pasien 3 4
kekampuan
meningkat
 2. Mengerti tujuan 3 4 3. Dampingi dan bantu
mobilitas fisik. pasien saat berpindah
3. Kemampuan 3 4 4. Ajarkan pasien
berpindah bagaimana merubah
4. Penggunaan alat 3 4
bantu posisi tubuh beri bantuan
5. Mobilisasi 3 4 jika di perlukan.
5. Kolaborasi dengan tim
Keterangan: medis lain
1. Kuat
2 . Berat
3 . Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan INFECTION CONTROL
keperawatan 1x 6 jam diharapkan 1. Cuci tangan setiap sesudah
infeksi tidak terjadi. dan sebelum melakukan
Kriteria Hasil : tindakan
Indikator IR ER 2. Bersihkan lingkungan
pasien
1. Pengetahuan 3 4
3. Tingkatkan inteke nutrisi
tentang resiko
4. Menghindari paparan yang
2. Memonitor faktor 3 4
dapat mengancam kesehatan
resiko dari
5. Berikan terapi antibiotik
lingkungan 3 4
6. Kolaborasi dengan tim
3. Kontrol resiko
medis lain
infeksi
4. Faktor resiko 3 4
infeksi
5. Monitoring 3 4
perubahan status
kesehatan.
Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan
 M. Implementasi Keperawatan

Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri Akut 1. Melakukan Pengkajian secara S: keluarga pasien mengatakan pasien
berhubungan Komprehensif mengluh sakit dan nyeri pada
dengan Agen Hasil: kepalanya dan sering memegang
Injury P: Nyeri hilang timbul kepalanya
(Biologis) Q:Nyeri seperti ditusuk P: Nyeri hilang timbul
R: Di area kepala dibagian frontalis Q:Nyeri seperti ditusuk
S: Skala Sedang (3) R: Di area kepala dibagian frontalis
T:Nyeri hilang timbul dengan S: Skala Sedang (3)
durasi 30 detik T: Nyeri hilang timbul dengan durasi
2. Mengobservasi TTV 30 detik
Vital Sign: O:Tampak meringis
S:37o C Tampak memegangi area yang nyeri
N:84 x/menit Peningkatan TIK
R: 22 x/menit Vital Sign:
TD:110/80 mmHg S:37o C
Spo2: 98o N:84 x/menit
3.Melakukan komunikasi terapeutik R: 22 x/menit
untuk mengetahui pengalaman TD:110/80 mmHg
nyeri pasien. Spo2: 98o
Hasil : A:Masalah belum teratasi
Pasien mengatakan nyeri pada Indikator IR ER
kepalanya 1. Melaporkan 3 4
4. Mengajarkam pasien teknik adanya nyeri.
relaksasi nafas dalam 2. Luas bagian tubuh 3 4
Hasil: yang
Pasien mengatakan nyeri sudah terpengaruhi. 3 4
mulai berkurang 3. Frekuensi nyeri.
4. Pernyataan nyeri. 3 4
5. Perubahan
tekanan darah. 3 4
6. Posisi tubuh
protektif. 3 4
Keterangan:
1. Kuat
2 . Berat
3 . Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)
2. Hambatan 1. Kaji kemampuan pasien untuk S: Pasien mengatakan lemah
Mobilitas fisik ADL O:k/u pasien lemah
b.d kerusakan Hasil: pasien mampu menal ADL di bantu keluarga
neuromuskular Pasien tampak berbaring
dan menguyah namu mandi
Pasien terpasang kateter
makan di bantu keluarga Kaku Kuduk
2. Latih pasien dalam memuhi Vital Sign:
kebutuhan ADL secara S:37o C
mandiri sesuai kekampuan: N:84 x/menit
Hasil : pasien mampu makan R: 22 x/menit
minum mandi sendiri tanpa TD:110/80 mmHg
Spo2: 98o
bantuan
A: Masalah belum teratasi
3. Dampingi dan bantu pasien Indikator IR ER
saat berindah
1. Aktivitas pasien 3 4
Hasil: pasien mampu
meningkat
berpindah 2. Mengerti tujuan 3 4
4. Ajarkan pasien bagaimana mobilitas fisik.
merubah posisi tubuh beri 3. Kemampuan 3 4
bantuan jika di perlukan. berpindah
5. Kolaborasi dengan tim medis 4. Penggunaan alat 3 4
lain bantu
5. Mobilisasi 3 4

P: lanjutkan intervemsi

3. Resiko Infeksi 1. Cuci tangan setiap sesudah
dan sebelum melakukan
tindakan
Hasil: untuk menghindari
adanya penyebaran kuman dan
bakteri
2. Bersihkan lingkungan pasien
Hasil: lingkungan pasien
tampak bersih
3. Tingkatkan inteke nutrisi
Hasil: Tidak ada gangguan
makan dan minum
4. Menghindari paparan yang
dapat mengancam kesehatan
Hasil: lingkungan pasien
tampak bersih
S: pasien mengatakan tidak ada
peningkatan suhu tubuh
O:
Peningkatan leukosit 18.4 Ribu/ul
Penekanan respon inflamasi
A: Masalah belum teratasi
Indikator I E
R R
1. Pengetahuan tentang 3 4
resiko
2. Memonitor faktor 3 4
resiko dari lingkungan
3. Kontrol resiko infeksi 3 4
4. Faktor resiko infeksi 3 4
5. Monitoring perubahan 3 4
status kesehatan.
P: Lanjutkan Intervensi
 5. Kolaborasi dengan tim medis
lain
Hasil: kolaborasi dengan
dokter dan ahli gizi

N. Catatan Perkembangan
No Diagnosa Catatan Paraf
Waktu
. Keperawatan Perkembangan
1. Nyeri Akut Rabu : keluarga pasien mengatakan pasien
berhubungan 23-01-2019 mengluh sakit dan nyeri pada kepalanya
dengan agen injuri dan sering memegang kepalanya
(Biologis ) P: Nyeri hilang timbul
Q:Nyeri seperti ditusuk
R: Di area kepala dibagian frontalis
S: Skala Sedang (3)
T: Nyeri hilang timbul dengan durasi 30
detik
O:Tampak meringis
Tampak memegangi area yang nyeri
Peningkatan TIK
Vital Sign:
S:37o C
N:84 x/menit
R: 22 x/menit
TD:110/80 mmHg
Spo2: 98o
A:Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya nyeri.
2. Luas bagian tubuh 3 4
yang
terpengaruhi. 3 4
3. Frekuensi nyeri.
4. Pernyataan nyeri. 3 4
5. Perubahan
tekanan darah. 3 4
6. Posisi tubuh
protektif. 3 4
Keterangan:
1. Kuat
2 . Berat
3 . Sedang
4. Ringan
 5. Tidak ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)
2. Hambatan Rabu S: Pasien mengatakan lemah
mobilitas fisik b.d 23/01/2019 O:k/u pasien lemah
kerusakan ADL di bantu keluarga
neuromuskulas Pasien tampak berbaring
Pasien terpasang kateter
Kaku Kuduk
Vital Sign:
S:37o C
N:84 x/menit
R: 22 x/menit
TD:110/80 mmHg
Spo2: 98o
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Aktivitas pasien 3 4
meningkat
2. Mengerti tujuan 3 4
mobilitas fisik.
3. Kemampuan 3 4
berpindah
4. Penggunaan alat 3 4
bantu
5. Mobilisasi 3 4

P: lanjutkan intervemsi

3. Resiko Infeksi Rabu S: pasien mengatakan tidak ada

23/01/2019 peningkatan suhu tubuh
O:
Peningkatan leukosit 18.4 Ribu/ul
Penekanan respon inflamasi

A: Masalah belum teratasi

Indikator I E
R R
1. Pengetahuan tentang 3 4
resiko
2. Memonitor faktor 3 4
resiko dari lingkungan
3. Kontrol resiko infeksi 3 4
4. Faktor resiko infeksi 3 4
3 4
 5. Monitoring perubahan
status kesehatan.
P: Lanjutkan Intervensi

4. Nyeri Akut Kamis S: keluarga pasien mengatakan pasien

berhubungan 24-01-2019 mengluh sakit dan nyeri pada kepalanya dan
dengan agen injuri sering memegang kepalanya
(Biologis ) P: Nyeri hilang timbul
Q:Nyeri seperti ditusuk
R: Di area kepala dibagian frontalis
S: Skala Sedang (3)
T: Nyeri hilang timbul dengan durasi 30
detik
O:Tampak meringis
Tampak memegangi area yang nyeri
Peningkatan TIK
Vital Sign:
S:37o C
N:84 x/menit
R: 22 x/menit
TD:110/80 mmHg
Spo2: 98o
A:Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya nyeri.
2. Luas bagian tubuh 3 4
yang terpengaruhi.
3. Frekuensi nyeri. 3 4
4. Pernyataan nyeri.
5. Perubahan tekanan 3 4
darah.
6. Posisi tubuh 3 4
protektif.
3 4
Keterangan:
1. Kuat
2 . Berat
3 . Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)
5. Hambatan Kamis S: Pasien mengatakan lemah
mobilitas fisik b.d 24/01/2019 O:k/u pasien lemah
kerusakan ADL di bantu keluarga
neuromuskulas Pasien tampak berbaring
Pasien terpasang kateter
Kaku Kuduk
Vital Sign:
S:37o C
N:84 x/menit
R: 22 x/menit
TD:110/80 mmHg
Spo2: 98o
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Aktivitas pasien 3 4
meningkat
2. Mengerti tujuan 3 4
mobilitas fisik.
3 4
3. Kemampuan
berpindah 3 4
4. Penggunaan alat
bantu 3 4
5. Mobilisasi

P: lanjutkan intervemsi

6. Resiko Infeksi Kamis S: pasien mengatakan tidak ada

24/01/2019 peningkatan suhu tubuh
O:
Peningkatan leukosit 18.4 Ribu/ul
Penekanan respon inflamasi

A: Masalah belum teratasi

Indikator I E
R R
1. Pengetahuan tentang 3 4
resiko
2. Memonitor faktor 3 4
resiko dari lingkungan
3 4
3. Kontrol resiko infeksi 3 4
4. Faktor resiko infeksi 3 4
5. Monitoring perubahan
status kesehatan.
P: Lanjutkan Intervensi
7. Nyeri Akut Jumat S: keluarga pasien mengatakan pasien
berhubungan 25-01-2019 mengluh sakit dan nyeri pada kepalanya dan
dengan agen injuri sering memegang kepalanya
(Biologis ) P: Nyeri hilang timbul
Q:Nyeri seperti ditusuk
R: Di area kepala dibagian frontalis
S: Skala Sedang (3)
T: Nyeri hilang timbul dengan durasi 30
detik
O:Tampak meringis
Tampak memegangi area yang nyeri
Peningkatan TIK
Vital Sign:
S:37o C
N:84 x/menit
R: 22 x/menit
TD:110/80 mmHg
Spo2: 98o
A:Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya nyeri.
2. Luas bagian tubuh 3 4
yang
terpengaruhi. 3 4
3. Frekuensi nyeri.
4. Pernyataan nyeri. 3 4
5. Perubahan
tekanan darah. 3 4
6. Posisi tubuh
protektif. 3 4
Keterangan:
1. Kuat
2 . Berat
3 . Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)
8. Hambatan Jumat S: Pasien mengatakan lemah
mobilitas fisik b.d 25/01/2019 O:k/u pasien lemah
kerusakan ADL di bantu keluarga
neuromuskulas Pasien tampak berbaring
Pasien terpasang kateter
 Kaku Kuduk
Vital Sign:
S:37o C
N:84 x/menit
R: 22 x/menit
TD:110/80 mmHg
Spo2: 98o
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Aktivitas pasien 3 4
meningkat
2. Mengerti tujuan 3 4
mobilitas fisik.
3. Kemampuan 3 4
berpindah
4. Penggunaan alat 3 4
bantu
5. Mobilisasi 3 4

P: lanjutkan intervemsi

9. Resiko Infeksi Jumat S: pasien mengatakan tidak ada

25/01/2019 peningkatan suhu tubuh
O:
Peningkatan leukosit 18.4 Ribu/ul
Penekanan respon inflamasi

A: Masalah teratasi sebagaian

Indikator I E
R R
1. Pengetahuan tentang 3 4
resiko
2. Memonitor faktor 3 4
resiko dari lingkungan
3. Kontrol resiko infeksi 3 4
4. Faktor resiko infeksi 3 4
5. Monitoring perubahan 3 4
status kesehatan.
P: Lanjutkan Intervensi